Севофлуран (Sevoflurane)

Центральная нервная система. Севофлуран представляет собой галогенированный углеводород для ингаляционного применения, который вызывает зависимую от дозы, обратимую потерю сознания и болевой чувствительности, подавление произвольной двигательной активности и снижение вегетативных рефлексов.

Сердечно-сосудистая система. Как и другие мощные средства для ингаляционного наркоза, препарат вызывает дозозависимое подавление функции сердца. Применение севофлурана может приводить к снижению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Дыхательная система. Севофлуран вызывает зависимое от дозы угнетение дыхательной функции.

Матрикс матки (акушерство). Подобно другим препаратам для ингаляционного наркоза, севофлуран вызывает расслабление мускулатуры матки, вследствие чего существует потенциальный риск возникновения маточного кровотечения.

Всасывание и распределение. Севофлуран обладает низкой растворимостью в крови, что обеспечивает быстрое достижение альвеолярной концентрации, необходимой для введения в наркоз, и последующее быстрое ее снижение при прекращении ингаляции.

Метаболизм. Севофлуран подвергается минимальному метаболизму в организме человека (менее 5 % от всосавшейся дозы).

Метаболизм осуществляется при участии изофермента CYP2E1 цитохрома Р450 с образованием гексафторизопропанола и высвобождением неорганического фтора и диоксида углерода. Барбитураты не вызывают дефторирование севофлурана.

Элиминация. Препарат быстро выводится легкими в неизмененном виде. Образующийся метаболит (гексафторизопропанол) быстро соединяется с глюкуроновой кислотой и выводится почками. Концентрация фторид-ионов достигает максимума течение 2 часов после окончания анестезии и возвращается к исходному уровню в течение 48 часов.

Вводная и поддерживающая общая анестезия у взрослых и детей при проведении хирургических операций в стационарных и амбулаторных условиях

• Повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенизированным препаратам.
• Наличие в анамнезе подтвержденных случаев гепатотоксичности, связанных с использованием галогенизированных ингаляционных анестетиков (повышение активности «печеночных» ферментов, лихорадка, лейкоцитоз и/или эозинофилия).
• Подтвержденная или подозреваемая генетическая восприимчивость к развитию злокачественной гипертермии.
• Период грудного вскармливания

Препарат следует применять с осторожностью при следующих состояниях:

• Почечная недостаточность.
• Повышенное внутричерепное давление.
• Нейромышечные заболевания (например, миастения).
• Митохондриальные заболевания.
• Ишемическая болезнь сердца.
• Нарушения функции печени или одновременное применение препаратов, способных вызывать нарушение функций печени.
• Склонность к возникновению судорог.
• Применение при акушерских операциях (из-за риска расслабления мускулатуры матки).
• Склонность к удлинению интервала QT и желудочковая тахикардия типа «пируэт» в анамнезе.
• Одновременное применение с β-симпатомиметиками (изопреналин) и α- и β-симпатомиметиками (эпинефрин, норэпинефрин) из-за риска желудочковых аритмий.
• Одновременное применение с блокаторами «медленных» кальциевых каналов.
• Применение неизбирательных ингибиторов МАО (рекомендуется прекратить прием за 2 недели до операции).

Беременность. Исследования у беременных женщин не проводились. Севофлуран можно применять при беременности только в случае крайней необходимости, если потенциальная польза для матери оправдывает возможный риск для плода. Следует учитывать, что севофлуран вызывает расслабление мускулатуры матки, что может повышать риск маточного кровотечения при акушерских операциях. Результаты исследований на животных свидетельствуют о возможном неблагоприятном воздействии анестетиков на развитие головного мозга в раннем возрасте.

Лактация. Сведений о выделении севофлурана с грудным молоком нет. Из-за отсутствия данных следует воздержаться от грудного вскармливания в период применения препарата и в течение 48 часов после его применения.

Примечание: Информация сформулирована на основе анализа всех предоставленных разделов инструкций.

В репродуктивных исследованиях на животных (крысы, кролики) севофлуран в дозах до 1 МАК не оказывал влияния на репродуктивную функцию

Жидкость для ингаляций

Лекарственный препарат севофлуран предназначен для применения в условиях стационара или в амбулаторных условиях при проведении хирургических операций. Медицинское учреждение, в котором применяется препарат, обязано располагать всем необходимым оборудованием для немедленного осуществления реанимационных мероприятий, включая обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение искусственной вентиляции легких, подачу кислорода и проведение сердечно-легочной реанимации.

Во время проведения общей анестезии анестезиолог должен точно знать концентрацию севофлурана, поступающего из испарителя. Для обеспечения точного контроля подаваемой концентрации анестетика должны быть использованы специально калиброванные для севофлурана испарители.

Премедикация. Выбор средств для премедикации осуществляется анестезиологом индивидуально для каждого пациента с учетом его клинического состояния.

Введение в общую анестезию (индукция). Дозировка препарата должна подбираться индивидуально и титроваться до достижения желаемого клинического эффекта с учетом возраста и физического статуса пациента. Севофлуран обладает низким коэффициентом распределения кровь/газ (0,65), что обеспечивает быстрое достижение необходимой глубины наркоза и последующий быстрый выход из него. Индукция анестезии севофлураном обычно сопровождается минимальными признаками раздражения верхних дыхательных путей и не вызывает избыточной секреции в трахеобронхиальном дереве.

Поддержание анестезии. Глубина анестезии может быстро меняться в зависимости от изменения концентрации севофлурана во вдыхаемой смеси паров анестетика с кислородом или смесью кислорода и закиси азота. Необходимый уровень анестезии поддерживается путем титрования подаваемой концентрации препарата.

Примечание: В связи с фрагментарным представлением разделов 4.2 («Режим дозирования и способ применения») в предоставленных источниках, подробные схемы дозирования (конкретные значения концентраций в объемных процентах для различных возрастных групп и минимальная альвеолярная концентрация — МАК) в данном разделе приведены в объеме доступного текста. Информация в данном разделе сформулирована на основе всех разделов предоставленных инструкций.

Симптомы Симптомы передозировки севофлураном характеризуются углублением анестезии и включают выраженное угнетение дыхательной функции, а также недостаточность кровообращения. При углублении общей анестезии может наблюдаться нарастание артериальной гипотензии.

Диагностика Клиническая диагностика передозировки основывается на мониторинге жизненно важных функций пациента (дыхание, артериальное давление, ЭКГ) и контроле концентрации анестетика во вдыхаемой смеси с помощью калиброванных испарителей. Мероприятия по лечению должны начинаться немедленно при подозрении на возникновение передозировки.

Лечение В случае передозировки или подозрения на нее необходимо выполнить следующие действия:

1. Прекратить введение севофлурана.
2. Обеспечить и поддерживать свободную проходимость дыхательных путей пациента.
3. Начать вспомогательную или контролируемую вентиляцию легких с введением кислорода. Примечание: Согласно инструкции торгового наименования «Севофлуран» производства Бакстер Хелскэа Корпорейшн, рекомендуется проведение вентиляции легких чистым кислородом.
4. Принять меры по поддержанию адекватной функции сердечно-сосудистой системы и обеспечению ее стабильности.

Информация в данном разделе сформулирована на основе всех разделов предоставленных инструкций.

β-симпатомиметики (Изопреналин) и α- и β-симпатомиметики (Эпинефрин, Норэпинефрин) (АТХ группы R03AB, C01CA) Данные лекарственные средства должны применяться с осторожностью в сочетании с севофлураном в связи с потенциальным риском развития желудочковой аритмии. Порог аритмогенного действия эпинефрина (адреналина) при применении севофлурана сопоставим с таковым для изофлурана и выше, чем при использовании галотана.

Рекомендации для врача: Необходимо проявлять осторожность и обеспечивать мониторинг сердечного ритма при совместном назначении указанных симпатомиметиков с севофлураном.

Неизбирательные ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) (АТХ группа N06AF) При одновременном применении существует опасность развития гипертонического криза в ходе проведения хирургического вмешательства.

Рекомендации для врача: Рекомендуется прекратить прием неизбирательных ингибиторов МАО за 2 недели до проведения плановой операции.

Симпатомиметики непрямого действия (Амфетамины, Эфедрин) (АТХ группы N06BA, R01BA) Существует риск развития гипертонического криза при совместном применении данных препаратов с севофлураном.

Бета-адреноблокаторы (АТХ группа C07) Севофлуран способен усиливать отрицательное инотропное, хронотропное и дромотропное действие бета-адреноблокаторов. Данный эффект реализуется за счет блокирования компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы.

Верапамил (АТХ код C08DA01) При сочетанном применении верапамила и севофлурана наблюдалось ухудшение атриовентрикулярной проводимости.

Блокаторы «медленных» кальциевых каналов (АТХ группа C08) Применение севофлурана может приводить к выраженному снижению артериального давления у пациентов, получающих блокаторы «медленных» кальциевых каналов, в особенности производные дигидропиридина.

Рекомендации для врача: Следует проявлять осторожность при одновременном использовании блокаторов «медленных» кальциевых каналов и ингаляционных анестетиков ввиду риска усиления отрицательного инотропного эффекта.

Барбитураты, бензодиазепины и наркотические анальгетики (АТХ группы N05CA, N05BA, N02A) Севофлуран совместим с барбитуратами, бензодиазепинами и наркотическими анальгетиками. Бензодиазепины и наркотические анальгетики предположительно снижают минимальную альвеолярную концентрацию (МАК) севофлурана по аналогии с другими ингаляционными анестетиками.

Опиоиды (Альфентанил, Суфентанил) (АТХ группа N02A) Совместное применение опиоидов (альфентанила, суфентанила) с севофлураном может приводить к дозозависимому снижению частоты сердечных сокращений, артериального давления и частоты дыхательных движений.

Индукторы изофермента CYP2E1 (Этанол (СФГ поз. 823), Изониазид (СФГ поз. 729)) Вещества, индуцирующие изофермент CYP2E1 цитохрома Р450 (например, изониазид, этанол), могут усиливать метаболизм севофлурана, что ведет к значительному повышению концентрации неорганических фторидов в плазме крови.

Изониазид (АТХ код J04AC01) Одновременное применение севофлурана и изониазида может усиливать гепатотоксическое действие последнего.

Динитрогена оксид (Закись азота) При одновременном применении динитрогена оксида МАК севофлурана значительно снижается: примерно на 50 % у взрослых и на 25 % у детей.

Суксаметоний (АТХ код M03AB01) Совместное применение суксаметония и ингаляционных анестетиков в педиатрической практике в редких случаях приводило к повышению уровня калия в сыворотке крови, что становилось причиной развития сердечных аритмий и летальных исходов в послеоперационном периоде.

Недеполяризующие миорелаксанты (Векурония бромид, Панкурония бромид, Атракурия безилат) (АТХ группа M03AC) Севофлуран оказывает влияние на интенсивность и длительность нейромышечной блокады, вызванной недеполяризующими миорелаксантами. При поддержании анестезии севофлураном действие миорелаксантов усиливается в большей степени, чем при использовании закиси азота или опиоидов.

Рекомендации для врача:

1. При интубации трахеи не следует снижать дозы недеполяризующих миорелаксантов.
2. При поддержании анестезии дозы миорелаксантов должны быть ниже, чем при использовании динитрогена оксида и опиоидов.
3. Коррекцию дозировки следует проводить на основании мониторинга нейромышечной проводимости.
4. Следует учитывать, что усиление действия миорелаксантов проявляется через несколько минут после начала ингаляции севофлурана.

Примечание: Информация в данном разделе сформулирована на основе анализа всех предоставленных разделов инструкций.

Общие требования к применению. Севофлуран должен вводиться только персоналом, имеющим подготовку по проведению общей анестезии. Медицинское учреждение должно быть полностью укомплектовано оборудованием для поддержания проходимости дыхательных путей, проведения искусственной вентиляции легких, подачи кислорода и сердечно-легочной реанимации. Для точного контроля концентрации анестетика необходимо использовать специально калиброванные для севофлурана испарители.

Злокачественная гипертермия. У генетически предрасположенных пациентов применение мощных ингаляционных анестетиков может инициировать развитие скелетно-мышечного гиперметаболического состояния, требующего немедленного прекращения введения севофлурана и введения дантролена на фоне поддерживающей терапии. Отмечались случаи летального исхода.

Перианестетическая гиперкалиемия. Применение ингаляционных анестетиков в сочетании с суксаметонием у детей с нейромышечными заболеваниями (особенно с мышечной дистрофией Дюшенна) редко приводило к выраженному повышению уровня калия, ставшему причиной аритмий и смерти в послеоперационном периоде.

Печеночная и почечная функции. Метаболизм севофлурана минимален, однако концентрация неорганических фторид-ионов достигает максимума в течение 2 часов после анестезии; это обычно не приводит к нарушению функции почек. Сообщалось о единичных случаях нарушения функции печени и гепатита в послеоперационном периоде, часто у пациентов с уже имеющимися нарушениями функций печени в анамнезе.

Особенности применения у отдельных категорий пациентов.

• Неврология: при риске повышения внутричерепного давления препарат следует применять в сочетании с мерами по его снижению (например, гипервентиляцией).
• Кардиология: следует учитывать риск удлинения интервала QT и развития тахикардии типа «пируэт».
• Акушерство: из-за расслабляющего действия на мускулатуру матки существует риск повышенного маточного кровотечения.

Несмотря на то, что восстановление сознания после прекращения ингаляции севофлурана обычно происходит в течение нескольких минут, влияние препарата на когнитивные функции в течение 2–3 дней после анестезии не изучалось. В течение нескольких дней после применения севофлурана могут отмечаться изменения настроения. Пациентов следует информировать о возможном ухудшении способности к выполнению задач, требующих быстроты психомоторных реакций, включая вождение автомобиля и работу с потенциально опасными механизмами. Возможность возобновления данных видов деятельности определяет анестезиолог индивидуально для каждого пациента.