Пропранолол (Propranolol)

## Механизм действия Пропранолол является неселективным конкурентным антагонистом β-адренорецепторов. Он неселективно блокирует β₁- (приблизительно 75%) и β₂-адренорецепторы (приблизительно 25%), не обладает кардиоселективностью, не имеет внутренней симпатомиметической (парциальной агонистической) активности и не обладает мембраностабилизирующим действием в терапевтических дозах. [2] Блокирование β-адренорецепторов уменьшает стимулированное катехоламинами образование циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из аденозинтрифосфата (АТФ), в результате чего снижается внутриклеточное поступление кальция. [2] ## Антигипертензивное действие Антигипертензивное действие обусловлено:

• уменьшением минутного объёма сердца (отрицательный хронотропный и инотропный эффекты);
• снижением симпатической стимуляции периферических сосудов;
• снижением активности ренин-ангиотензиновой системы (имеет значение у пациентов с исходной гиперсекрецией ренина);
• чувствительностью барорецепторов дуги аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение АД);
• влиянием на центральную нервную систему.

В начале применения β-адреноблокаторов общее периферическое сосудистое сопротивление в первые 24 часа увеличивается (в результате реципрокного возрастания активности α-адренорецепторов и устранения стимуляции β₂-адренорецепторов сосудов скелетной мускулатуры), но через 1–3 суток возвращается к исходному, а при длительном назначении снижается. Антигипертензивное действие стабилизируется к концу второй недели курсового назначения. [2] ## Антиангинальное действие Антиангинальное действие обусловлено снижением потребности миокарда в кислороде за счёт отрицательного хронотропного и инотропного эффекта. Уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС) ведёт к удлинению диастолы и улучшению перфузии миокарда. За счёт повышения конечного диастолического давления в левом желудочке и увеличения растяжения мышечных волокон желудочков может повышать потребность в кислороде, особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. [2] ## Антиаритмическое действие Антиаритмическое действие обусловлено:

• устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, увеличенного содержания цАМФ, артериальной гипертензии);
• уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусового и эктопического водителей ритма;
• замедлением атриовентрикулярного проведения.

Угнетение проведения импульсов отмечается преимущественно в антеградном и в меньшей степени в ретроградном направлении через атриовентрикулярный узел и по дополнительным путям. По классификации Vaughan Williams относится к препаратам II класса. [2] ## Действие при инфантильной гемангиоме Потенциальные механизмы действия пропранолола при пролиферирующей детской гемангиоме включают:

• местный гемодинамический эффект: вазоконстрикция — классическое следствие β-адренергической блокады, уменьшение перфузии поражения гемангиомы;
• антиангиогенный эффект: уменьшение пролиферации сосудистых эндотелиальных клеток, уменьшение неоваскуляризации и образования сосудистых канальцев, снижение секреции матриксной металлопротеиназы 9;
• вызывающее апоптоз действие на эндотелиальные клетки капилляров;
• уменьшение путей передачи сигналов VEGF и bFGF и последующих ангиогенеза / пролиферации. [1]

## Прочие фармакодинамические эффекты Способность предупреждать развитие головной боли сосудистого генеза обусловлена уменьшением расширения церебральных артерий вследствие β-адренергической блокады сосудистых рецепторов, ингибированием вызываемых катехоламинами агрегации тромбоцитов и липолиза, снижением адгезивности тромбоцитов, предотвращением активации факторов свёртывания крови во время высвобождения адреналина, стимуляцией поступления кислорода в ткани и уменьшением секреции ренина. [2] Уменьшение тремора на фоне применения пропранолола может быть обусловлено блокадой β₂-адренорецепторов. [2] Повышает атерогенные свойства крови. Усиливает сокращения матки (спонтанные и вызванные лекарственными средствами, стимулирующими миометрий). Повышает тонус бронхов. В больших дозах вызывает седативный эффект. [2] Пропранолол маскирует адренергические симптомы гипогликемии (тахикардию, тремор, ощущение беспокойства, чувство голода), оказывая своё β-адреноблокирующее действие на регуляцию уровня глюкозы в крови. [1]

Всасывание. При приёме внутрь пропранолол быстро и практически полностью (около 90%) всасывается из желудочно-кишечного тракта. Вследствие выраженного пресистемного метаболизма в печени («эффект первого прохождения») биодоступность составляет в среднем 25–40% и существенно зависит от характера пищи и интенсивности печёночного кровотока. При длительном применении биодоступность увеличивается (образуются метаболиты, ингибирующие ферменты печени). Биодоступность увеличивается примерно на 50% при приёме пищи, богатой белком. Cmax в плазме крови достигается через 1–4 ч (по данным [1]) или через 1–1,5 ч (по данным [2]) после приёма внутрь.

Распределение. Связывание с белками плазмы крови (альбумином и α₁-кислым гликопротеином) — около 90% [1] или 90–95% [2]. Объём распределения составляет около 4 л/кг [1] или 3–5 л/кг [2]. Пропранолол проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, а также в грудное молоко.

Биотрансформация. Пропранолол интенсивно метаболизируется в печени по трём основным путям: ароматическое гидроксилирование (42%), N-деалкилирование с последующим окислением (41%) и прямое глюкуронирование (17%). Соотношение путей метаболизма может существенно различаться в отдельных случаях. Основные метаболиты: пропранолола глюкуронид, нафтилоксимолочная кислота, глюкуроновая кислота и сложные сульфатные соединения 4-гидроксипропранолола. Согласно исследованиям in vitro, в метаболизме участвуют изоферменты CYP450, главным образом CYP2D6 (ароматическое гидроксилирование), CYP1A2 (окисление цепей) и, в меньшей степени, CYP2C19. Пропранолол является субстратом Р-гликопротеина; P-gp не оказывает существенного влияния на его метаболизм в обычном терапевтическом диапазоне доз. У «быстрых» и «медленных» метаболизаторов CYP2D6 существенных различий в клиренсе и периоде полувыведения не выявлено.

Выведение. T₁/₂ составляет 3–6 ч; при курсовом применении может удлиняться до 12 ч [2]. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов; в неизменённом виде выводится менее 1%. Пропранолол не выводится при гемодиализе [2].

Дети (фармакокинетика раствора для приёма внутрь). По данным фармакокинетического исследования при применении препарата в дозе 3 мг/кг/сут (2 приёма в день) у детей в возрасте от 35 до 150 дней, основные фармакокинетические показатели сопоставимы с таковыми у взрослых (с поправкой на массу тела). Cmax в плазме достигается через 2 ч. Среднее значение Cmax в равновесном состоянии независимо от возраста составляет около 79 нг/мл. Средняя величина клиренса у детей в возрастных группах 65–120 дней и 181–240 дней составляет 2,71 л/ч/кг и 3,27 л/ч/кг соответственно. Содержание метаболита 4-гидроксипропранолола в плазме составляет менее 7% от содержания исходного вещества. [1]

• Пролиферирующая инфантильная гемангиома, требующая системной терапии: гемангиома, представляющая угрозу для жизни или оказывающая отрицательное влияние на функционирование систем организма; язвенная гемангиома, характеризующаяся болью и/или отсутствием реакции на предшествующие мероприятия; гемангиома с потенциальным риском возникновения стойких рубцов или деформаций (Раствор для приёма внутрь 3,75 мг/мл (дети в возрасте от 5 недель до 5 месяцев на день начала лечения) [1])
• Артериальная гипертензия (Таблетки [2])
• Стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия (Таблетки [2])
• Синусовая тахикардия (в том числе при гипертиреозе); наджелудочковая тахикардия; тахисистолическая форма фибрилляции предсердий; наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия (Таблетки [2])
• Профилактика повторного инфаркта миокарда (Таблетки [2])
• Феохромоцитома (при одновременном применении с альфа-адреноблокаторами) (Таблетки [2])
• Эссенциальный тремор (Таблетки [2])
• Мигрень (профилактика приступов) (Таблетки [2])
• Тиреотоксикоз и тиреотоксический криз — вспомогательная терапия (при непереносимости тиреостатических лекарственных средств) (Таблетки [2])
• Симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома (Таблетки [2])

Противопоказания, общие для всех лекарственных форм:

• Гиперчувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ
• Атриовентрикулярная блокада II–III степени
• Синдром слабости синусового узла (включая синоаурикулярную/синоатриальную блокаду)
• Кардиогенный шок
• Стенокардия Принцметала
• Бронхиальная астма, бронхоспазм в анамнезе (склонность к бронхоспастическим реакциям)
• Феохромоцитома без одновременного применения альфа-адреноблокаторов

Дополнительные противопоказания для таблеток [2]:

• Брадикардия (ЧСС менее 60 уд./мин)
• Артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.)
• ХСН III–IV ФК по NYHA
• Острая сердечная недостаточность
• Острый инфаркт миокарда
• Отёк лёгких
• Кардиомегалия (без признаков сердечной недостаточности)
• Тяжёлые заболевания периферических сосудов (синдром Рейно)
• Метаболический ацидоз (в том числе диабетический кетоацидоз)
• Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), в том числе в анамнезе
• Спастический колит
• Одновременное применение с антипсихотическими средствами (нейролептиками), анксиолитиками (хлорпромазин, триоксазин и др.), ингибиторами МАО, блокаторами медленных кальциевых каналов (БМКК)
• Беременность
• Период грудного вскармливания

Дополнительные противопоказания для раствора для приёма внутрь [1]:

• Скорректированный возраст недоношенного ребёнка менее 5 недель на день начала лечения
• Дети на грудном вскармливании в случае, если кормящая мать принимает лекарственные препараты, противопоказанные для совместного применения с пропранололом
• Урежение ЧСС ниже возрастных пределов (0–3 мес. — <100 уд./мин; 3–6 мес. — <90 уд./мин; 6–12 мес. — <80 уд./мин)
• Снижение АД ниже возрастных пределов (0–3 мес. — <65/45; 3–6 мес. — <70/50; 6–12 мес. — <80/55 мм рт. ст.)
• Неконтролируемая сердечная недостаточность
• Выраженные нарушения периферического артериального кровообращения (болезнь Рейно)
• Предрасположенность к гипогликемии

• Печёночная и/или почечная недостаточность
• Гипертиреоз (пропранолол может маскировать тахикардию; резкая отмена противопоказана при тиреотоксикозе)
• Миастения
• Сердечная недостаточность (на ранних стадиях — только после стабилизации, на фоне сердечных гликозидов и/или диуретиков) (таблетки)
• Сахарный диабет (маскирует симптомы гипогликемии; усиленный контроль гликемии)
• Псориаз (возможно обострение)
• Отягощённый аллергологический анамнез, риск анафилактических реакций (снижение эффективности стандартных доз эпинефрина)
• Нарушения периферического кровообращения
• Пожилой возраст (контроль функции почек 1 раз в 4–5 мес.)
• АВ-блокада I степени (таблетки)
• Респираторные заболевания — приостановить при инфекции нижних дыхательных путей с затруднённым дыханием
• PHACE-синдром (раствор): повышенный риск ишемического инсульта (раствор)
• Гиперкалиемия (раствор: у пациентов с обширной язвенной гемангиомой)
• Курение: эффективность β-адреноблокаторов у курильщиков ниже, чем у некурящих (таблетки)

Беременность. Пропранолол не рекомендуется применять во время беременности. До начала приёма препарата у женщин детородного возраста следует исключить беременность; во время лечения — использовать надёжные методы контрацепции. В случае подтверждения беременности приём препарата следует как можно скорее прекратить и перевести пациентку на препараты с наименьшим риском для плода. Применение возможно только по строгим показаниям, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Возможные риски для плода/новорождённого: задержка роста плода, внутриутробная гибель, преждевременные роды, брадикардия, артериальная гипотензия, гипогликемия и паралич дыхания у новорождённого. При необходимости применения β-адреноблокаторов во время беременности более предпочтительны селективные β₁-адреноблокаторы. Лечение необходимо прерывать за 48–72 ч до родов. При невозможности — контроль маточно-плацентарного кровотока, роста плода и наблюдение за новорождённым в первые 3 суток. [2]

Для раствора для приёма внутрь (Гемангиол): применение при беременности не предусмотрено, так как препарат предназначен исключительно для детей. [1]

Лактация. Пропранолол проникает в грудное молоко. При применении таблеток в период лактации следует прекратить грудное вскармливание [2]. Если ребёнок находится на грудном вскармливании и кормящая мать принимает пропранолол, необходимо сообщить об этом лечащему врачу ребёнка до начала применения им препарата Гемангиол [1]. При назначении ребёнку раствора следует принять во внимание, что при грудном вскармливании ребёнок может получать пропранолол из молока матери.

Исследования у молодых животных не выявили какого-либо влияния пропранолола на фертильность. [1]

Данные по влиянию на фертильность человека в источниках не представлены.

Раствор для приёма внутрь 3,75 мг/мл (дети 5 недель — 5 месяцев, инфантильная гемангиома)

Для приёма внутрь. Вводить непосредственно в рот ребёнку с помощью градуированного орального шприца. При необходимости можно смешать с небольшим количеством детского молока или адаптированного по возрасту яблочного/апельсинового сока.

Дозы указаны в пересчёте на пропранолол-основание. Стартовая доза — 1 мг/кг/сут, разделённая на 2 приёма по 0,5 мг/кг. Увеличение дозы проводится под наблюдением врача: 1 мг/кг/сут в течение 1 нед., затем 2 мг/кг/сут в течение следующей недели, далее — поддерживающая доза 3 мг/кг/сут (по 1,5 мг/кг утром и во второй половине дня). Интервал между двумя приёмами — не менее 9 часов. Препарат принимать во время кормления ребёнка или сразу после него. Если ребёнок не ест или у него рвота — пропустить приём.

Продолжительность лечения — 6 месяцев. Прекращение лечения не требует постепенного снижения дозы. При рецидиве лечение может быть возобновлено на тех же условиях.

Особые группы (раствор): У детей с нарушением функции почек или печени не рекомендуется (данные отсутствуют). Детям до 5 недель скорректированного возраста — не применять. Начинать лечение у детей старше 5 месяцев не рекомендуется (нет данных об эффективности/безопасности).

Клинический контроль и коррекция дозы — не реже 1 раза в месяц. После первого приёма и каждого увеличения дозы — мониторинг ЧСС и АД не реже 1 раза в час в течение не менее 2 часов.

Таблетки 10 мг, 40 мг (взрослые ≥18 лет)

Принимать внутрь до еды, запивая небольшим количеством жидкости.

Артериальная гипертензия — по 40 мг 2 раза/сут. При недостаточном эффекте увеличивают до 40 мг 3 раза/сут или 80 мг 2 раза/сут (с недельным интервалом). Максимальная суточная доза — 320 мг.

Стенокардия, нарушения сердечного ритма — начальная доза 20 мг 3 раза/сут, затем с недельным интервалом увеличивают до 80–120 мг в 2–3 приёма. Максимальная суточная доза — 240 мг.

Профилактика повторного инфаркта миокарда — начинать между 5-м и 21-м днём после инфаркта; 40 мг 4 раза/сут в течение 2–3 дней, затем 80 мг 2 раза/сут.

Профилактика мигрени, эссенциальный тремор, симпатоадреналовые кризы — начальная доза 40 мг 2–3 раза/сут; при необходимости постепенно увеличивают до 160 мг/сут (с недельным интервалом).

Феохромоцитома — только в комбинации с альфа-адреноблокаторами. Предоперационно — 60 мг/сут в течение 3 дней. При неоперабельной злокачественной феохромоцитоме — 30 мг/сут.

Тиреотоксикоз и тиреотоксический криз (вспомогательное средство) — 10–20 мг 3–4 раза/сут. При необходимости — до 120–160 мг/сут в 2–3 приёма.

Особые группы (таблетки):

Нарушение функции почек — снижение начальной дозы или увеличение интервала между приёмами (возможно повышение концентрации пропранолола в плазме).

Нарушение функции печени — биодоступность может быть повышена; у пациентов с тяжёлыми нарушениями начальная доза — не более 20 мг 3 раза/сут под контролем ЧСС.

Дети — безопасность и эффективность у детей до 18 лет не установлены. Данные отсутствуют. [2]

Прекращение лечения (таблетки): постепенно, под наблюдением врача, снижая дозу на 25% каждые 3–4 дня в течение 2 недель и более.

Нежелательная реакция — Частота (Лекарственная форма)

Инфекции и инвазии

Бронхит — Очень часто (Раствор для приёма внутрь [1])

Бронхиолит — Часто (Раствор для приёма внутрь [1])

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Нейтропения — Нечасто (Таблетки [2])

Тромбоцитопения — Редко (Таблетки [2])

Агранулоцитоз, лейкопения — Частота неизвестна [1][2]

Нарушения метаболизма и питания

Снижение аппетита — Нечасто (Раствор для приёма внутрь [1])

Снижение аппетита — Часто (Таблетки [2])

Гипогликемия (у пациентов с сахарным диабетом 1 типа) — Нечасто (Таблетки [2])

Гипергликемия (у пациентов с сахарным диабетом 2 типа), повышение концентрации триглицеридов и холестерина — Нечасто (Таблетки [2])

Эндокринные нарушения

Снижение функции щитовидной железы — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Психические нарушения

Расстройства сна (бессонница, сонливость), нарушения сна — Очень часто [1][2]

Ажитация (двигательное возбуждение, сопровождаемое тревогой), ночные кошмары, раздражительность — Часто [1][2]

Депрессия, кататония, снижение скорости психомоторных реакций — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Нарушения со стороны нервной системы

Сонливость — Часто (Раствор для приёма внутрь [1])

Психоз, эмоциональная лабильность, спутанность сознания или кратковременная потеря памяти, парестезия, головокружение — Редко (Таблетки [2])

Головная боль — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Гипогликемический приступ — Частота неизвестна (Раствор для приёма внутрь [1])

Нарушения со стороны органа зрения

Сухость слизистой оболочки глаз (уменьшение секреции слёзной жидкости), нарушение остроты зрения — Редко (Таблетки [2])

Кератоконъюнктивит — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Нарушения со стороны сердца

Атриовентрикулярная блокада — Нечасто [1][2]

Брадикардия — Частота неизвестна / редко [1][2]

Сердечная недостаточность, нарушение проводимости миокарда, аритмия, боль в груди, ощущение сердцебиения — Редко (Таблетки [2])

Нарушения со стороны сосудов

Похолодание конечностей — Часто [1][2]

Снижение артериального давления, ангиоспазм, болезнь Рейно — Частота неизвестна (Раствор для приёма внутрь [1])

Выраженное снижение АД, ортостатическая гипотензия, мезентериальный тромбоз — Редко (Таблетки [2])

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Бронхоспазм — Нечасто [1][2]

Ринит, заложенность носа, ларингоспазм (иногда с летальным исходом) — Редко (Таблетки [2])

Одышка — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Желудочно-кишечные нарушения

Диарея, рвота — Очень часто (Раствор для приёма внутрь [1])

Запор, боль в животе — Часто (Раствор для приёма внутрь [1])

Тошнота, рвота, диарея, боль в эпигастральной области, изменение вкуса — Нечасто (Таблетки [2])

Сухость слизистой оболочки полости рта, ишемический колит, запор — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Нарушение функции печени — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Повышение активности «печёночных» трансаминаз и концентрации билирубина — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Эритема, пелёночный дерматит — Часто (Раствор для приёма внутрь [1])

Крапивница, алопеция — Нечасто (Раствор для приёма внутрь [1])

Псориазоформный дерматит — Частота неизвестна (Раствор для приёма внутрь [1])

Алопеция — Редко (Таблетки [2])

Обострение течения псориаза, повышенное потоотделение, гиперемия кожи, экзантема, псориазоподобные кожные реакции, синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, эксфолиативный дерматит, многоформная эритема, кожная сыпь, кожный зуд — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Артралгия, мышечная слабость, боль в спине или суставах — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Снижение либидо, снижение потенции, болезнь Пейрони — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Общие нарушения и реакции в месте введения

Боль в грудной клетке, синдром «отмены», астенический синдром (слабость), повышенная утомляемость — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Лабораторные и инструментальные данные

Снижение артериального давления, урежение ЧСС — Часто (Раствор для приёма внутрь [1])

Снижение концентрации глюкозы в плазме крови, нейтропения — Нечасто (Раствор для приёма внутрь [1])

Агранулоцитоз, гиперкалиемия — Частота неизвестна (Раствор для приёма внутрь [1])

Повышение титра антинуклеарных антител, гиперкалиемия — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100 и <1/10; нечасто ≥1/1000 и <1/100; редко ≥1/10 000 и <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — не может быть установлена по имеющимся данным.

Симптомы. Со стороны сердца: урежение ЧСС, снижение АД; при тяжёлой интоксикации — атриовентрикулярная блокада, замедление внутрижелудочковой проводимости, застойная сердечная недостаточность. Со стороны дыхательной системы: бронхоспазм. Лабораторные данные: гипогликемия. Со стороны нервной системы: возможно развитие судорог, поскольку пропранолол проникает через гематоэнцефалический барьер. [1][2]

Лечение. Подключить к кардиомонитору, контролировать основные физиологические показатели, концентрацию глюкозы в плазме/крови, психоэмоциональный статус. [1][2]

При нарушении АВ-проводимости — внутривенное введение 1–2 мг атропина; при недостаточной эффективности — временный электрокардиостимулятор. [2]

При снижении АД — плазмозамещающие растворы (внутривенно, в положении Тренделенбурга); при неэффективности — глюкагон или катехоламины (эпинефрин, допамин, добутамин). [1][2]

При желудочковой экстрасистолии — внутривенно лидокаин. [2]

При сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, диуретики, глюкагон. [2]

При судорогах — внутривенно диазепам. [2]

При бронхоспазме — бета-адреномиметики (ингаляционно или парентерально), внутривенно аминофиллин. [1][2]

Промывание желудка, активированный уголь (при пероральном отравлении). [2]

Гемодиализ неэффективен. [2]

Примечание: ввиду отсутствия специальных исследований у детей, взаимодействия лекарств с пропранололом при применении раствора для приёма внутрь рассматриваются применительно к взрослым данным. [1]

Блокаторы «медленных» кальциевых каналов — верапамил, дилтиазем (неселективные) Совместное применение может вызвать изменения в автоматизме сердца (чрезмерная брадикардия, остановка синусового узла), нарушения синоатриальной и АВ-проводимости, повышение риска желудочковой аритмии (двунаправленная тахикардия) и сердечной недостаточности. Применение должно проводиться в условиях клинического наблюдения и под контролем ЭКГ, особенно в начале лечения. На фоне терапии следует избегать внутривенного введения верапамила и дилтиазема. Рекомендация: не рекомендуется совместное применение; при вынужденном использовании — мониторинг ЭКГ, ЧСС и АД. [1][2]

Блокаторы «медленных» кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин, лацидипин, нифедипин, никардипин, нимодипин, нитрендипин) Риск снижения АД и сердечной недостаточности. Совместное применение с пропранололом снижает рефлекторную симпатическую реакцию при периферической вазодилатации. Нельзя исключить возрастание риска снижения сократительной способности миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью. Рекомендация: контроль АД и функции сердца; одновременное применение с нифедипином может привести к значительному снижению АД. [2]

Антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, диуретики, альфа-адреноблокаторы, резерпин и др.) Усиление антигипертензивного действия пропранолола, риск снижения АД, ортостатическая гипотензия. Рекомендация: мониторинг АД; пациенты, принимающие резерпин, — под постоянным наблюдением на предмет выявления брадикардии и гипотензии. [1][2]

Гипотензивные средства центрального действия (клонидин, гуанфацин, моксонидин, метилдопа, рилменидин) Возможно ухудшение течения сердечной недостаточности за счёт снижения симпатического тонуса (снижение ЧСС и сердечного выброса, усиление симптомов вазодилатации). При резкой отмене данных препаратов, особенно до отмены пропранолола, — рикошетная артериальная гипертензия. Рекомендация: пропранолол следует отменить за несколько дней до прекращения приёма клонидина; это применимо также в случае отмены клонидина у кормящей матери. [1][2]

Амиодарон Усиление выраженности отрицательного хронотропного действия пропранолола. Вследствие подавления симпатических компенсаторных механизмов — нарушения автоматизма и проводимости миокарда. Рекомендация: с осторожностью, мониторинг ЧСС и ЭКГ. [1][2]

Пропафенон Потенцирование отрицательного инотропного действия и бета-блокирования. Рекомендация: с осторожностью, мониторинг ЭКГ. [1]

Хинидин Снижение метаболизма пропранолола, что ведёт к увеличению его концентрации в плазме крови в 2–3 раза, и к более высокой степени бета-блокады. Рекомендация: с осторожностью, контроль ЧСС и АД. [1]

Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) Замедление АВ-проводимости и уменьшение ЧСС; повышение риска брадикардии, АВ-блокады, остановки сердца и сердечной недостаточности. Рекомендация: с осторожностью, по возможности проконсультироваться с кардиологом. [1][2]

Гипогликемические препараты (инсулин и пероральные гипогликемические средства) β-адреноблокаторы маскируют симптомы гипогликемии (ощущение сердцебиения, тахикардию, тремор); основным симптомом гипогликемии на фоне приёма пропранолола остаётся повышенное потоотделение. Усиление и пролонгирование гипогликемии на инсулине. Возможна гипергликемия на фоне пероральных гипогликемических средств. Рекомендация: усиленный контроль гликемии, особенно в начале лечения; осторожность в период длительных перерывов в приёме пищи. [1][2]

Глюкокортикостероиды Глюкокортикостероиды ослабляют антигипертензивный эффект пропранолола. У пациентов с инфантильной гемангиомой: подавление функции коры надпочечников ГКС может привести к отсутствию контррегуляторной реакции кортизола и увеличить риск гипогликемии. Рекомендация: контроль гликемии и АД при сопутствующем назначении. [1]

Индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин, фенобарбитал) Рифампицин — укорачивает T₁/₂ и снижает концентрацию пропранолола в плазме. Рекомендация: при необходимости комбинации — контроль эффективности, возможная коррекция дозы. [1][2]

Лидокаин (раствор для внутривенного введения) Пропранолол ингибирует метаболизм лидокаина, увеличивая его концентрацию примерно на 25%. Риск нежелательных реакций со стороны сердца и нервной системы. Снижается также клиренс теофиллина. Рекомендация: с осторожностью, мониторинг нежелательных реакций. [1][2]

Сульфасалазин Тормозит метаболизм пропранолола, увеличивает его концентрацию в плазме крови. Рекомендация: контроль ЧСС и АД. [2]

Производные фенотиазина (антипсихотические средства) Одновременное применение повышает концентрации обоих препаратов в плазме крови. Рекомендация: противопоказано одновременное применение с нейролептиками и транквилизаторами. [2]

Ингибиторы МАО Значительное усиление антигипертензивного действия. Рекомендация: не рекомендуется; перерыв между приёмом ингибиторов МАО и пропранолола — не менее 14 дней. [2]

Анксиолитики (хлорпромазин, триоксазин и др.) Усиление антигипертензивного действия β-адреноблокаторов. Рекомендация: противопоказано одновременное применение. [2]

Препараты, вызывающие ортостатическую гипотензию (нитраты, ингибиторы ФДЭ-5, трициклические антидепрессанты, нейролептики, агонисты дофаминовых рецепторов, леводопа, амифостин, баклофен и др.) Взаимное усиление действия, риск ортостатической гипотензии. Рекомендация: необходима консультация кардиолога; мониторинг АД. [1][2]

Трициклические и тетрациклические антидепрессанты; этанол, седативные и снотворные средства Усиление угнетения ЦНС. Рекомендация: с осторожностью; исключить приём алкоголя (см. раздел 23). [2]

Галогенсодержащие анестетики (производные углеводородов, метоксифлуран, трихлорэтилен) Угнетение сократительной способности миокарда, повышение риска снижения АД. Рекомендация: за несколько дней (не менее 48 ч [1]) до плановой операции отменить пропранолол; предупредить анестезиолога. [1][2]

Недеполяризующие миорелаксанты Пропранолол удлиняет действие недеполяризующих миорелаксантов. Рекомендация: учитывать при анестезии. [2]

Антикоагулянты (кумарины) Пропранолол удлиняет антикоагулянтный эффект кумаринов. Рекомендация: контроль МНО (протромбинового времени). [2]

Антигистаминные средства Пропранолол снижает действие антигистаминных средств. Рекомендация: учитывать при необходимости их применения. [2]

Тиреостатические и утеротонизирующие препараты Усиливает действие тиреостатических и утеротонизирующих препаратов. Рекомендация: контроль ЧСС и АД. [2]

Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (внутривенное введение) Повышение риска развития анафилактических реакций. Рекомендация: особая осторожность у пациентов с анамнезом аллергических реакций. [2]

Фенитоин (при внутривенном введении) Повышение выраженности кардиодепрессивного действия и вероятности снижения АД. Рекомендация: мониторинг АД и ЭКГ. [2]

Эргот-алкалоиды (негидрированные) Повышение риска нарушений периферического кровообращения. Рекомендация: избегать комбинации. [2]

НПВП Ослабляют антигипертензивный эффект пропранолола (задержка натрия, блокирование синтеза простагландина почками). Рекомендация: контроль АД. [2]

Эстрогены Ослабляют антигипертензивный эффект (задержка натрия). Рекомендация: контроль АД. [2]

Циметидин Увеличивает биодоступность и концентрацию пропранолола в плазме (торможение метаболизма). Рекомендация: контроль ЧСС и АД; возможна коррекция дозы пропранолола. [2]

Ксантины (кроме дифиллина) Пропранолол снижает клиренс ксантинов (теофиллин и др.), повышая риск их токсичности. Рекомендация: контроль концентрации теофиллина в плазме. [2]

Аллергены для иммунотерапии или кожных проб Повышение вероятности развития тяжёлых системных реакций (анафилаксии). Рекомендация: информировать врача о применении пропранолола. [2]

Отмена β-адреноблокаторов. Резкая отмена пропранолола у пациентов с ИБС и стойкой АГ может резко усилить ишемию миокарда, ангинозный синдром, ухудшить толерантность к физической нагрузке. Отмену проводить постепенно, снижая дозу на 25% каждые 3–4 дня в течение 2 недель и более. Резкая отмена при тиреотоксикозе противопоказана. [2]

Сердечная недостаточность. β-Адреноблокаторы не следует применять у пациентов с нелеченой ХСН до стабилизации состояния. При применении у пациентов с ранними стадиями ХСН необходимо предварительное назначение сердечных гликозидов и/или диуретиков. [2]

Гипогликемия. Пропранолол маскирует адренергические симптомы гипогликемии. Основным симптомом гипогликемии на фоне приёма пропранолола является повышенное потоотделение. У пациентов с сахарным диабетом — усиленный контроль гликемии (1 раз в 4–5 мес.) и осторожность при совместном назначении с инсулином и пероральными гипогликемическими средствами. [2]

Бронхоспазм. Приостановить применение при инфекции нижних дыхательных путей с затруднённым дыханием; допускается назначение β₂-агонистов и ингаляционных ГКС. Возобновление — только после полного выздоровления. При повторной инфекции или изолированном бронхоспазме — полная отмена препарата. [1][2]

Контроль функций. Наблюдение за ЧСС и АД: в начале лечения — ежедневно, затем 1 раз в 3–4 мес.; ЭКГ-контроль. У пожилых — контроль функции почек 1 раз в 4–5 мес. [2]

Пациенты пожилого возраста. При нарастающей брадикардии (<60 уд./мин), АГ (систолическое АД <100 мм рт. ст.), АВ-блокаде, бронхоспазме, желудочковых аритмиях, тяжёлых нарушениях функции печени/почек — уменьшить дозу или прекратить лечение. [2]

Депрессия. Рекомендуется прекращать терапию при развитии депрессии, вызванной приёмом β-адреноблокаторов. [2]

Контактные линзы. Возможно уменьшение продукции слёзной жидкости. [2]

Контроль катехоламинов. Следует отменить пропранолол перед исследованием содержания в крови и моче катехоламинов, норметанефрина и ванилилминдальной кислоты, а также титров антинуклеарных антител. [2]

Курение. Эффективность β-адреноблокаторов у курильщиков ниже, чем у некурящих. [2]

PHACE-синдром. Пропранолол может повысить риск ишемического инсульта при PHACE-синдроме. До начала лечения необходимо исключить ангиопатию, провести МРА головы и шеи, визуализацию сердца и дуги аорты. [1]

Гиперкалиемия. Зафиксированы случаи гиперкалиемии у пациентов с обширной язвенной гемангиомой. Необходим контроль уровня электролитов. [1]

Вспомогательные вещества (раствор). Содержит пропиленгликоль 2,08 мг/кг/сут; осторожность у детей до 4 недель. Совместное введение с субстратами алкогольдегидрогеназы (этанол) может вызывать серьёзные НЛР у новорождённых. [1]

Вспомогательные вещества (таблетки). Содержат сахарозу (противопоказаны при непереносимости фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбции или дефиците сахаразы-изомальтазы) и лактозы моногидрат (противопоказаны при непереносимости галактозы, дефиците лактазы лопарей или глюкозо-галактозной мальабсорбции). [2]

Допинг-тест. Пропранолол может давать положительный результат при проведении допинг-теста. [2]

Анафилаксия. β-Адреноблокаторы повышают чувствительность к аллергенам и тяжесть анафилактических реакций. Пациенты могут не реагировать на обычные дозы эпинефрина. [1][2]

Феохромоцитома. Назначать только в сочетании с α-адреноблокаторами. [1][2]

Для таблеток: влияние пропранолола на способность управлять транспортными средствами и механизмами не изучалось. В связи с возможным появлением нежелательных реакций (головокружение, сонливость, снижение скорости психомоторных реакций) в период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности. [2]

Для раствора для приёма внутрь: не применимо, поскольку препарат предназначен для детей. [1]