Амитриптилин (Amitriptyline)

Центральная нервная система.

Амитриптилин — трициклический антидепрессант из группы неизбирательных ингибиторов нейронального захвата моноаминов. Механизм антидепрессивного действия связан с увеличением концентрации норадреналина и серотонина в синапсах ЦНС вследствие ингибирования обратного их захвата мембранами пресинаптических нейронов. Амитриптилин в одинаковой мере ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина; его основной метаболит нортриптилин сравнительно сильнее угнетает обратный захват норадреналина. При длительном применении снижает функциональную активность бета-адренергических и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. Не ингибирует фермент моноаминоксидазу (МАО). Антидепрессивное действие развивается в течение 2–3 недель после начала применения. При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления [1, 2].

Холинергическая система.

Обладает сильным периферическим и центральным антихолинергическим действием, обусловленным высоким сродством к М-холинорецепторам. Антихолинергические эффекты включают: снижение секреции слюны (сухость во рту), снижение слезоотделения, расширение зрачков (мидриаз), нарушение аккомодации, задержку мочеиспускания, снижение моторики кишечника (риск паралитической кишечной непроходимости), тахикардию [1, 2].

Гистаминергическая система.

Обладает сильным седативным эффектом, обусловленным высоким сродством к Н1-гистаминовым рецепторам [1, 2].

Адренергическая система.

Обладает альфа-адреноблокирующим действием, что обусловливает развитие ортостатической гипотензии [1, 2].

Сердечно-сосудистая система.

Обладает свойствами антиаритмического лекарственного средства подгруппы Iа: подобно хинидину в терапевтических дозах замедляет желудочковую проводимость (при передозировке может вызвать тяжёлую внутрижелудочковую блокаду). Вызывает удлинение интервала QT и расширение комплекса QRS на ЭКГ [1, 2].

Всасывание.

Таблетки: амитриптилин быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта после приёма внутрь. Биодоступность составляет 30–60 % [2] (по другим данным 33–62 % [1]) вследствие выраженного эффекта первого прохождения через печень (около 50 % принятой дозы метаболизируется при первичном прохождении). Биодоступность активного метаболита нортриптилина — 46–70 %. Время достижения максимальной концентрации (Tmax) после приёма внутрь — 4–8 часов; Cmax составляет 0,04–0,16 мкг/мл. Равновесная концентрация достигается примерно через 1–2 недели после начала курсового лечения [1] (по данным [2] — примерно через неделю).

Распределение.

Амитриптилин в значительной степени связывается с белками плазмы: 92–96 % [1] или 95 % [2]. Объём распределения — 5–10 л/кг. Концентрации амитриптилина в тканях выше, чем в плазме. Амитриптилин проходит через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер (в том числе нортриптилин), проникает через плацентарный барьер, выделяется в грудное молоко в концентрациях, аналогичных плазменным (отношение молоко/плазма — 0,4–1,5). Эффективные терапевтические концентрации амитриптилина в крови — 50–250 нг/мл; для нортриптилина — 50–150 нг/мл.

Биотрансформация.

Метаболизм осуществляется преимущественно в печени. Основные пути: N-деметилирование под действием изоферментов CYP2D6 и CYP3A4 с образованием активного метаболита — нортриптилина; гидроксилирование под действием CYP2D6 с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. N-окси- и 10-гидроксиметаболиты амитриптилина, а также 10-гидроксинортриптилин также активны, однако их действие выражено значительно слабее. Метаболизм характеризуется значительным генетическим полиморфизмом. Основным фактором, определяющим почечный клиренс, является скорость гидроксилирования; у небольшой доли людей наблюдается генетически обусловленное замедленное гидроксилирование.

Элиминация.

Период полувыведения (T½) из плазмы крови — 10–28 часов для амитриптилина [1] (9–46 часов [2]); для нортриптилина — 16–80 часов [1] (18–95 часов [2]). Средний общий клиренс амитриптилина составляет 39,24±10,18 л/ч [1]. Выводится преимущественно почками и через кишечник в виде метаболитов. Около 50 % введённого амитриптилина выводится с мочой в виде 10-гидроксиамитриптилина и его конъюгата с глюкуроновой кислотой, около 27 % — в виде 10-гидроксинортриптилина; менее 5 % выводится в виде исходного вещества и нортриптилина [1]. Полное выведение из организма — в течение 7 дней. Амитриптилин не выводится путём гемодиализа вследствие высокой связи с белками крови.

Особые группы пациентов.

Пожилые пациенты (старше 65 лет): отмечается увеличение T½ и уменьшение клиренса вследствие снижения скорости метаболизма.

Пациенты с нарушением функции печени: нарушения функции печени могут приводить к замедлению метаболизма и повышению плазменных концентраций амитриптилина.

Пациенты с нарушением функции почек: выведение метаболитов замедлено, однако метаболизм как таковой не изменяется [1, 2].

• Гиперчувствительность к амитриптилину.
• Инфаркт миокарда (острый и подострый/восстановительный периоды).
• Аритмии, тяжёлые нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (блокада ножек пучка Гиса, АВ-блокада II степени) [1]; блокады любой степени [2].
• Сердечная недостаточность.
• Брадикардия.
• Врождённый синдром удлинённого QT.
• Острый делирий.
• Паралитический илеус, кишечная непроходимость.
• Пилоростеноз (стеноз привратника).
• Острая алкогольная интоксикация.
• Острая интоксикация снотворными, анальгезирующими и психоактивными препаратами.
• Закрытоугольная глаукома.
• Задержка мочи, в том числе при гиперплазии предстательной железы.
• Гипокалиемия.
• Одновременное применение препаратов, удлиняющих интервал QT или вызывающих гипокалиемию.
• Одновременное применение с ингибиторами МАО и их применение в течение 14 дней до начала и после окончания лечения.
• Беременность.
• Период грудного вскармливания.
• Детский и подростковый возраст до 18 лет.

• Судорожные расстройства, эпилепсия (в том числе в анамнезе).
• Хронический алкоголизм.
• Гиперплазия предстательной железы (без задержки мочи).
• Нарушения функции печени.
• Нарушения функции почек.
• Тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы, ишемическая болезнь сердца, тахикардия, артериальная гипертензия.
• Бронхиальная астма.
• Маниакально-депрессивный психоз (биполярное аффективное расстройство).
• Шизофрения (хотя при его приёме обычно не происходит обострения продуктивной симптоматики).
• Параноидная симптоматика [2].
• Угнетение костномозгового кроветворения, заболевания крови [2].
• Гипертиреоз, тиреотоксикоз.
• Гипотония мочевого пузыря.
• Стенокардия [1].
• Повышенное внутриглазное давление, предрасположенность к закрытоугольной глаукоме (плоская передняя камера глаза, узкий угол передней камеры) [2].
• Снижение моторной функции ЖКТ (риск паралитической кишечной непроходимости).
• Сахарный диабет и факторы риска его развития [2].
• Феохромоцитома или острая порфирия [1].
• Пожилой возраст.
• Одновременный приём с антипсихотическими и снотворными средствами [2].
• Одновременный приём с СИОЗС и СИОЗСиН [2].
• Одновременный приём с ингибиторами или индукторами изофермента CYP3A4 [2].

Беременность.

Применение в период беременности не рекомендуется [1, 2]. Применять только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [2]. Применение высоких доз трициклических антидепрессантов в I и III триместрах беременности может негативно сказаться на психофизическом развитии новорождённого, включая изменение поведения и неврологических функций [2]. Зарегистрированы случаи сонливости у новорождённых, чьи матери применяли нортриптилин (метаболит амитриптилина), а также ажитации и угнетения дыхания при назначении амитриптилина беременным [2]; отмечены случаи задержки мочеиспускания [1]. Во избежание развития синдрома отмены у новорождённого препарат следует постепенно отменять, по крайней мере, за 7 недель до ожидаемых родов [1].

Лактация.

Амитриптилин проникает в грудное молоко. Отношение концентраций амитриптилина в грудном молоке к плазме составляет 0,4–1,5. Применение в период грудного вскармливания не рекомендуется. При применении препарата грудное вскармливание следует прекратить [1, 2]. Если грудное вскармливание продолжается, необходимо наблюдать за состоянием ребёнка, особенно в течение первых четырёх недель после рождения [1].

Данные о влиянии амитриптилина на фертильность в анализируемых источниках отсутствуют [1, 2].

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [1]

Дозы препарата подбирают индивидуально в зависимости от возраста и состояния пациента.

При депрессиях, резистентных к терапии: внутримышечно и внутривенно (вводить медленно!) — в дозе 10–20–30 мг до 4 раз в сутки; увеличение дозы следует проводить постепенно; максимальная суточная доза — 150 мг. Спустя 1–2 недели переходят на приём препарата внутрь.

Если состояние пациента не улучшается в течение 3–4 недель лечения, дальнейшая терапия нецелесообразна.

Особые группы: пожилым лицам вводят более низкие дозы и повышают их медленнее.

При длительном применении препарат следует отменять постепенно во избежание развития синдрома отмены.

Таблетки [2]

Доза определяется врачом индивидуально. Принимать внутрь во время или после еды, не разжёвывая.

Начальная суточная доза: 25–50 мг, разделённые на 2 приёма в течение дня либо в виде однократного приёма за 2 часа до сна. Дозу постепенно увеличивают на 25–50 мг до получения желаемого эффекта. Оптимальная суточная терапевтическая доза: 150–200 мг (максимальная часть дозы принимается на ночь). При тяжёлых депрессиях, резистентных к терапии, дозу увеличивают до 300 мг в условиях стационара (максимальная доза для амбулаторных пациентов — 150 мг/сут).

После получения стойкого антидепрессивного эффекта через 2–4 недели дозы постепенно и медленно снижают.

Длительность терапии: антидепрессивное действие обычно проявляется через 2–4 недели. Средняя продолжительность терапии — 6 месяцев и более с целью предупреждения рецидива.

Прекращение терапии: отмену рекомендуется проводить постепенно в течение нескольких недель во избежание синдрома отмены.

Особые группы:

• Пожилые (старше 65 лет): начальная доза 25 мг/сут за 2 часа перед сном; повышение дозы постепенно через день до 75–100 мг/сут при необходимости. Суточные дозы выше 100 мг с осторожностью. Дополнительное обследование перед повторным курсом.
• Пациенты с почечной недостаточностью: коррекция дозы не требуется.
• Пациенты с печёночной недостаточностью: доза должна быть уменьшена; возможна коррекция в зависимости от концентрации в плазме.
• Дети (0–18 лет): безопасность и эффективность не установлены; данные отсутствуют.

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10 000, <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна — на основании имеющихся данных частоту оценить невозможно.

Синдром отмены. После длительного применения при резком прекращении приёма могут возникать: тошнота, рвота, диарея, головная боль, недомогание, бессонница, необычные сновидения, необычное возбуждение, раздражительность; после постепенной отмены — раздражительность, нарушения сна, необычные сновидения. Эти симптомы не свидетельствуют о развитии привыкания к препарату. Редко сообщалось о развитии маниакального состояния или гипомании в течение 2–7 дней после прекращения длительного лечения.

Симптомы.

Симптомы могут развиваться медленно и незаметно или резко и внезапно. В первые часы — сонливость или возбуждение, ажитация и галлюцинации.

Антихолинергические симптомы: мидриаз, тахикардия, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, повышение температуры, замедление моторики кишечника, судороги, дизартрия, ригидность мышц.

Нейропсихические проявления: судороги, угнетение ЦНС, снижение уровня сознания вплоть до комы, дыхательная недостаточность, психомоторное возбуждение, делириозные расстройства, галлюцинации.

Сердечно-сосудистые проявления: аритмии (желудочковая тахиаритмия, тorsade de Pointes, фибрилляция желудочков). На ЭКГ — удлинение PR, расширение QRS, удлинение QT, уплощение или инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST, блокады проводимости вплоть до остановки сердца. Расширение QRS коррелирует с тяжестью токсического эффекта. Сердечная недостаточность, снижение АД, кардиогенный шок.

Метаболические нарушения: метаболический ацидоз, гипокалиемия, гипонатриемия.

У взрослых умеренная или выраженная интоксикация развивается при приёме более 500 мг. Летальная доза — около 1000–1200 мг. Описаны случаи фатальной аритмии через 56 часов после передозировки.

Лечение.

Прекращение лечения амитриптилином. Госпитализация (в отделение интенсивной терапии). Лечение носит симптоматический и поддерживающий характер. Зондирование и промывание желудка, даже если после приёма внутрь прошло длительное время, с предварительным назначением активированного угля [2]. При тяжёлой интоксикации — физостигмин 1–3 мг в/в или в/м каждые 1–2 часа [1, 2]. Инфузия жидкости, поддержание водно-электролитного баланса и АД. ЭКГ-мониторинг в течение 3–5 дней (рецидив возможен через 48 часов и позже). При расширении QRS, сердечной недостаточности и нарушениях ритма — сдвиг pH в щелочную сторону (бикарбонат или умеренная гипервентиляция) и быстрая инфузия гипертонического раствора NaCl. При желудочковых аритмиях — лидокаин 50–100 мг в/в. При необходимости — кардиоверсия, дефибрилляция; циркуляторная недостаточность — добутамин. Возбуждение и судороги купируют диазепамом. Гемодиализ и форсированный диурез неэффективны вследствие высокой связи с белками.

Ингибиторы МАО

Одновременный приём амитриптилина и ингибиторов МАО может вызвать серотониновый синдром (ажитация, спутанность сознания, тремор, миоклонус, гипертермия). Амитриптилин может быть назначен через 14 дней после прекращения лечения необратимыми ингибиторами МАО и как минимум через 1 день после прекращения терапии обратимым ингибитором МАО типа А — моклобемидом. Ингибиторы МАО могут быть назначены через 14 дней после окончания приёма амитриптилина.

Серотонинергические препараты (СИОЗС, СИОЗСиН, препараты лития, триптаны, трамадол, линезолид, L-триптофан, препараты зверобоя продырявленного)

Совместное применение с серотонинергическими веществами может вызывать развитие серотонинового синдрома. Флуоксетин и флувоксамин (СИОЗС) повышают концентрацию амитриптилина в плазме крови вследствие ингибирования CYP2D6.

Антихолинергические препараты

ТЦА, в том числе амитриптилин, могут усиливать действие антихолинергических препаратов на органы зрения, ЦНС, кишечник и мочевой пузырь. Следует избегать одновременного применения из-за риска паралитической кишечной непроходимости и гиперпирексии (особенно в жаркую погоду).

Препараты, удлиняющие интервал QT (антиаритмики, антигистаминные, некоторые нейролептики, цизаприд, галофантрин, соталол, пимозид, сертиндол)

Одновременный приём повышает риск развития желудочковой аритмии.

Симпатомиметики (адреналин, норадреналин, эфедрин, изопреналин, фенилэфрин, фенилпропаноламин)

Амитриптилин может усиливать действие этих препаратов на сердечно-сосудистую систему. Следует избегать одновременного применения с анестетиками, противоотёчными средствами и другими препаратами, содержащими эти вещества.

Гипотензивные препараты (гуанетидин, бетанидин, резерпин, клонидин, метилдопа)

Амитриптилин может снижать гипотензивный эффект этих препаратов. При одновременном приёме необходима коррекция гипотензивной терапии.

Препараты, угнетающие ЦНС (алкоголь, барбитураты, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов)

Возможно усиление угнетающего действия на ЦНС. Амитриптилин может усиливать эффекты и других препаратов, угнетающих ЦНС.

Противогрибковые препараты (флуконазол, тербинафин)

Повышают концентрацию ТЦА в сыворотке и, соответственно, их токсичность. Возможны обмороки и пароксизмы желудочковой тахикардии (Torsade de Pointes).

Барбитураты и индукторы микросомальных ферментов (рифампицин, карбамазепин)

Могут усилить метаболизм ТЦА, снизить концентрацию в плазме и уменьшить их эффективность.

Циметидин, метилфенидат, блокаторы медленных кальциевых каналов

При одновременном применении возможно замедление метаболизма амитриптилина, повышение его концентрации и развитие токсических эффектов.

Нейролептики

ТЦА и нейролептики взаимно ингибируют метаболизм друг друга, снижая порог судорожной готовности. Следует избегать одновременного применения амитриптилина, снотворных и нейролептиков (дроперидол) из-за усиления седативного эффекта.

Непрямые антикоагулянты (производные кумарина или индадиона)

Возможно повышение антикоагулянтной активности последних.

Глюкокортикостероиды

Амитриптилин может усиливать депрессию, вызванную ГКС.

Противосудорожные препараты

При совместном применении возможно усиление угнетающего действия на ЦНС, снижение порога судорожной активности (в высоких дозах) и снижение эффективности противосудорожных препаратов.

Антитиреоидные препараты (ЛС для лечения тиреотоксикоза)

Одновременный приём повышает риск развития агранулоцитоза.

Холиноблокаторы, фенотиазины, бензодиазепины

При совместном применении — взаимное усиление седативного и центрального холиноблокирующего эффектов, повышение риска эпилептических припадков.

Эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы и эстрогены

Могут повышать биодоступность амитриптилина. Может потребоваться коррекция дозы или отмена контрацептивов.

Дисульфирам и другие ингибиторы ацетальдегидрогеназы

Совместное применение может увеличить риск развития психотических состояний и спутанности сознания.

Фенитоин

Амитриптилин ингибирует метаболизм фенитоина, повышая риск его токсических эффектов (атаксия, гиперрефлексия, нистагм, тремор). Необходим контроль концентрации фенитоина в плазме.

Препараты зверобоя продырявленного

Снижают максимальную концентрацию амитриптилина в плазме примерно на 20 % за счёт активации CYP3A4, что повышает риск серотонинового синдрома.

Вальпроевая кислота

Уменьшает клиренс амитриптилина из плазмы, что может привести к повышению концентрации амитриптилина и нортриптилина. Необходим контроль концентраций обоих препаратов.

Препараты лития

При одновременном применении возможно повышение риска психотических симптомов и токсических осложнений со стороны ЦНС даже при терапевтических концентрациях лития: мания, миоклонус, тремор, тонико-клонические судороги, спутанность сознания, галлюцинации, серотониновый синдром, злокачественный нейролептический синдром. При длительном одновременном применении высоких доз — возможны судороги и сердечно-сосудистые осложнения.

Суицидальный риск. Депрессия сопровождается повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждений и суицида. Этот риск сохраняется до значительного улучшения состояния. Так как улучшение может не наступить в течение первых нескольких недель лечения или дольше, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением до появления такого улучшения. Мета-анализ показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов моложе 25 лет, получающих антидепрессанты, пo сравнению с группой плацебо. Пациенты не должны иметь доступа к большим количествам препарата во время лечения. Необходимо предупредить пациентов (и осуществляющих уход зa ними) о необходимости отслеживать любое клиническое ухудшение состояния, суицидальное поведение или суицидальные мысли, необычные изменения поведения, и немедленно обращаться за консультацией к врачу при появлении таких симптомов [1, 2].

Маниакально-депрессивный психоз. Когда амитриптилина гидрохлорид используется для лечения депрессивного компонента шизофрении, симптомы психоза могут усиливаться. Таким же образом при маниакально-депрессивном психозе у пациентов может наблюдаться сдвиг в маниакальную фазу. Может усиливаться параноидальный бред, сопровождающийся враждебностью или без нее. В любом из этих случаев рекомендуется снизить дозу амитриптилина или назначить дополнительно транквилизаторы. При развитии маниакального состояния амитриптилин следует отменить [1] [2].

Судорожная готовность. Амитриптилин должен использоваться с особой осторожностью у пациентов с судорожными расстройствами и эпилепсией в анамнезе, поскольку в дозах выше 150 мг/сут снижает порог судорожной активности, что может привести к снижению эффективности лечения противоэпилептическими препаратами. Также необходимо соблюдать осторожность при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном применении нейролептиков, в период отказа от этанола или отмены лекарственных средств, обладающих противосудорожными свойствами (бензодиазепины) [1] [2]. Сочетание с электросудорожной терапией назначается только при условии тщательного медицинского наблюдения [1].

Серотониновый синдром. При применении ТЦА в сочетании с другими серотонинергическими препаратами возможно возникновение серотонинового синдрома. Вызываемый избытком серотонина синдром может привести к летальному исходу и включает в себя следующие симптомы: нервно-мышечное возбуждение (подергивание мышц, гиперрефлексия, миоклонус, ригидность), вегетативные изменения (гипертермия, тахикардия, изменение артериального давления, повышенное потоотделение, гиперемия кожных покровов, расширенные зрачки, диарея), изменения психического состояния (беспокойство, возбуждение, спутанность сознания, кома) [1] [2].

Сердечно-сосудистый мониторинг. Перед началом лечения необходим контроль АД (у пациентов с пониженным или лабильным АД оно может снижаться еще в большей степени). У пожилых и пациентов с заболеваниями ССС следует контролировать ЧСС, АД и ЭКГ. Во время пострегистрационного наблюдения зарегистрированы случаи удлинения QT и аритмии. На ЭКГ возможно появление клинически незначимых изменений (сглаживание зубца Т, депрессия сегмента S-T, расширение комплекса QRS). Во время пострегистрационного наблюдения были зарегистрированы случаи удлинения интервала QT и аритмии. Следует соблюдать осторожность у пациентов с выраженной брадикардией, некомпенсированной сердечной недостаточностью, а также у пациентов, принимающих другие лекарственные средства, которые могут увеличить интервал QT. Как известно, электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипомагниемия) являются состояниями, которые могут повысить риск развития аритмий. Возможны случаи развития фатальной аритмии через 56 часов после передозировки амитриптилином [1] [2].

Нарушение моторики кишечника. Амитриптилин может вызывать паралитическую кишечную непроходимость, преимущественно у пациентов с хроническим запором, пациентов пожилого возраста или у пациентов, вынужденных соблюдать постельный режим [1].

Хирургические вмешательства. Применение анестетиков во время лечения ТЦА повышает риск возникновения аритмий и снижения АД. Следует по возможности прекратить прием амитриптилина за несколько дней до хирургического вмешательства. В случае необходимости неотложного хирургического вмешательства анестезиолог должен быть предупрежден о лечении пациента препаратом [1] [2].

Гипертиреоз. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с гипертиреозом, которым назначается лечение амитриптилином, а также за пациентами, получающими препараты для лечения гипертиреоза [1].

Гипонатриемия. Антидепрессанты часто вызывают снижение уровня натрия в крови – гипонатриемию. Это является одной из причин сонливости, а также может вызывать кратковременное помутнение сознания, мышечные спазмы и конвульсии. Люди старшего возраста особенно подвержены такому действию антидепрессантов [1].

Агранулоцитоз. Возможно развитие агранулоцитоза. При повышении температуры тела, гриппоподобных симптомах, тонзиллите рекомендуется контроль периферической крови. При длительной терапии — контроль функций ССС и печени [1] [2].

Контактные линзы. У пациентов, применяющих контактные линзы, снижение образования слезы и накопление слизистого секрета, вследствие М-холиноблокирующего действия ТЦА, может привести к повреждению эпителия роговицы; возможен приступ повышения внутриглазного давления [1][2].

Ротовая полость. Сухость слизистой оболочки полости рта может привести к возникновению изменений на ее поверхности, воспалительным реакциям, ощущению жжения и кариесу. Рекомендуется регулярное посещение стоматолога [1] [2].

Сахарный диабет. Эпидемиологические исследования выявили повышенный риск развития сахарного диабета у пациентов с депрессией, получающих ТЦА. Пациенты с установленным диагнозом СД или факторами риска его развития, принимающие амитриптилин, должны проходить соответствующее обследование с определением содержания глюкозы в крови. У пациентов с СД лечение амитриптилином может изменять действие инсулина и концентрацию глюкозы в крови, поэтому может потребоваться корректировка дозы инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов [1][2].

Риск переломов. Эпидемиологические исследования, включающие пациентов в возрасте старше 50 лет, продемонстрировали повышенный риск развития переломов у лиц, принимающих СИОЗС и ТЦА. Механизм, приводящий к повышению риска переломов, неизвестен [1][2].

Феохромоцитома/порфирия. Амитриптилин следует осторожно назначать при феохромоцитоме или острой порфирии из-за угрозы обострения заболеваний с развитием криза [1].

Синдром отмены. После длительного применения резкое прекращение терапии амитриптилином у некоторых пациентов может привести к возникновению реакции «отмены». Во избежание последствий рекомендуется постепенная отмена препарата в течение нескольких недель [1] [2].

Синдром отмены у новорождённых. Во избежание развития синдрома «отмены» у новорожденных (проявляется одышкой, сонливостью, кишечными коликами, повышенной нервной возбудимостью, снижением АД или повышением АД, тремором или спастическими явлениями) прием амитриптилина постепенно отменяется, по крайней мере, за 7 недель до ожидаемых родов [1].

Пожилой возраст. Лечение амитриптилином в пожилом возрасте должно проходить под тщательным контролем, с применением минимальных доз препарата и постепенным их повышением, во избежание развития делириозных расстройств, гипомании и других осложнений [1] [2].

Дети. Амитриптилин не следует назначать детям и подросткам в возрасте до 18 лет из-за недостаточности данных об эффективности и безопасности ТЦА у этой группы пациентов [1] [2].

Во время приёма амитриптилина запрещается вождение транспортных средств, а также обслуживание механизмов и выполнение других видов работ, требующих повышенной концентрации внимания, быстроты психомоторных реакций и точных движений [1, 2].