Амиодарон (Amiodarone)

Сердечно-сосудистая система. Амиодарон относится к III классу антиаритмических препаратов (ингибиторы реполяризации) и обладает уникальным поливалентным механизмом действия. Блокирует калиевые каналы (увеличение продолжительности 3-й фазы потенциала действия кардиомиоцитов — эффект III класса по Воган-Вильямсу), натриевые каналы (эффект I класса), кальциевые каналы (эффект IV класса) и оказывает неконкурентное альфа- и бета-адреноблокирующее действие. Снижает автоматизм синусового узла (урежение ЧСС), замедляет синоатриальную, предсердную и атриовентрикулярную проводимость (без изменения внутрижелудочковой проводимости), увеличивает рефрактерный период и снижает возбудимость миокарда предсердий и желудочков, увеличивает рефрактерный период АВ-узла. Замедляет скорость проведения и удлиняет рефрактерный период в дополнительных пучках предсердно-желудочкового проведения (актуально при синдроме WPW). Несмотря на удлинение интервала QT, обладает низкой активностью в отношении провоцирования полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт». Восстанавливает сердечную деятельность при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к дефибрилляции. Сосудистая система. Умеренно снижает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) и постнагрузку. Увеличивает коронарный кровоток за счёт прямого воздействия на тонус коронарных артерий. Сохраняет сердечный выброс, несмотря на некоторое уменьшение сократимости миокарда (за счёт снижения ОПСС и постнагрузки). Эндокринная система (щитовидная железа). Содержит в молекуле атомы йода (около 37% по массе): одна таблетка 200 мг содержит около 75 мг йода, одна ампула 3 мл — около 56 мг органического йода. Ингибирует периферическое превращение тироксина (Т4) в трийодтиронин (Т3) путём блокады тироксин-5-дейодиназы. Блокирует захват тиреоидных гормонов кардиомиоцитами и гепатоцитами. Может вызывать гипо- или гипертиреоз. Нарушает захват радиоактивного йода щитовидной железой, однако не влияет на достоверность определения Т3, Т4, ТТГ в плазме. Печень. Метаболизируется в печени с участием изоферментов CYP3A4 и CYP2C8. При внутривенном введении в первые 24 часа возможно острое поражение печени. При длительном пероральном приёме — хроническое поражение (псевдоалкогольный гепатит, цирроз). Лёгкие. При длительной терапии — лёгочная токсичность: гиперчувствительный пневмонит, интерстициальный/альвеолярный пневмонит или фиброз. В очень редких случаях — острый респираторный дистресс-синдром взрослых (преимущественно после хирургических вмешательств, возможная связь с высокими концентрациями кислорода). Орган зрения. Отложения сложных липидов в роговице (микродепозиты) развиваются практически у всех пациентов при длительном лечении; обратимы после отмены; доброкачественные, не требуют прекращения лечения. Редко — нейропатия/неврит зрительного нерва с возможным прогрессированием до слепоты. Кожные покровы. Фотосенсибилизирующее действие: повышенная чувствительность к солнечному свету (покалывание, жжение, эритема). При длительном лечении в высоких дозах — сероватая или голубоватая пигментация кожи лица. Нервная система. Периферическая сенсомоторная нейропатия и/или миопатия, обычно обратимая после отмены. Экстрапирамидный тремор, ночные кошмары, нарушения сна при пероральном приёме. Систематизация по органам и системам выполнена редакционно на основании сведений, содержащихся в источниках [1][2].

## Концентрат для приготовления раствора для в/в введения

Абсорбция. При внутривенном введении максимальный фармакологический эффект достигается в течение первых 15 минут; прекращается приблизительно через 4 часа после завершения введения. [1]

Распределение. Концентрация амиодарона в крови после в/в введения быстро снижается в связи с интенсивным распределением в тканях. Объём распределения большой — накапливается почти во всех тканях, особенно в жировой ткани, а также в печени, лёгких, селезёнке и роговице. Связь с белками плазмы высокая (>95%): 62% — с альбумином, 33,5% — с бета-липопротеинами. [1]

Биотрансформация. Метаболизируется в печени с участием CYP3A4 и CYP2C8. Главный метаболит — дезэтиламиодарон — фармакологически активен. Амиодарон и дезэтиламиодарон in vitro ингибируют CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, а также P-gp и переносчик органических катионов (ПОК2/OCT2). [1]

Элиминация. Выводится очень медленно, в основном с желчью и калом через кишечник. Амиодарон и его метаболиты определяются в плазме крови на протяжении 8 месяцев после прекращения лечения. Не подвергается диализу. [1]

## Таблетки

Абсорбция. После приёма внутрь всасывание медленное и вариабельное; в среднем всасывается около 50%; может удлиняться вследствие энтерогепатического цикла. После однократного приёма пиковая концентрация в плазме достигается через 3–7 ч. Терапевтический эффект обычно наблюдается через 1 неделю (от нескольких дней до 2 недель в зависимости от нагрузочной дозы). [2]

Распределение. Большой объём распределения с индивидуальной вариабельностью; активно накапливается в жировой ткани и органах с высокой перфузией (печень, лёгкие, селезёнка). Связь с белками >95%. [2]

Биотрансформация. Метаболизируется преимущественно CYP3A4 и CYP2C8. Основной метаболит — дезэтиламиодарон. [2]

Элиминация. Длительный T½ со значительной индивидуальной вариабельностью: в среднем 50 дней (диапазон 20–100 дней). В первые дни терапии — накопление во всех тканях. Выведение начинается через несколько дней. Равновесная концентрация достигается через один или несколько месяцев. Выведение через почки минимальное; основной путь — с желчью и фекалиями. После прекращения лечения выведение продолжается несколько месяцев; фармакодинамический эффект сохраняется от 10 дней до 1 месяца. Не диализируется. [2]

• Купирование приступов желудочковой пароксизмальной тахикардии (Концентрат для в/в введения [1])
• Купирование приступов наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с высокой частотой сокращений желудочков, в том числе на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (Концентрат для в/в введения [1])
• Купирование пароксизмальной и устойчивой формы фибрилляции предсердий и трепетания предсердий (Концентрат для в/в введения [1])
• Кардиореанимация при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к дефибрилляции (Концентрат для в/в введения [1])
• Тахиаритмии, связанные с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (Таблетки [2])
• Трепетание предсердий и мерцательная аритмия при невозможности применения других препаратов (Таблетки [2])
• Пароксизмальные тахиаритмии всех видов: наджелудочковые, узловые и желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков при невозможности применения других препаратов (Таблетки [2])
• Профилактика желудочковых аритмий у пациентов с высоким риском после инфаркта миокарда или у пациентов с клиническими признаками застойной сердечной недостаточности и/или ФВ ЛЖ <40%, получающих соответствующее лечение (включая иАПФ) (Таблетки [2])

Все противопоказания, перечисленные ниже, не относятся к применению амиодарона при кардиореанимации при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, резистентной к дефибрилляции. [1]

• Гиперчувствительность к йоду, амиодарону или вспомогательным веществам препарата.
• Синдром слабости синусового узла (синусовая брадикардия, синоатриальная блокада), за исключением случаев применения ЭКС. [1]
• Атриовентрикулярная блокада II–III степени в отсутствие постоянного ЭКС. [1] У пациентов с тяжёлыми нарушениями проводимости (АВ-блокада высокой степени, двухпучковая или трёхпучковая блокада) или заболеваниями синусового узла — только в сочетании с ЭКС. [2]
• Нарушения внутрижелудочковой проводимости (двух- и трёхпучковые блокады) в отсутствие постоянного ЭКС [1]; при таких нарушениях в/в применение возможно только в специализированных отделениях под прикрытием временного ЭКС. [1]
• Одновременное применение с препаратами, способными удлинять интервал QT и вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт» (см. раздел 21). [1][2]
• Врождённое или приобретённое удлинение интервала QT. [1]
• Выраженное снижение АД, кардиогенный шок, коллапс. [1]
• Гипокалиемия, гипомагниемия. [1]
• Дисфункция щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз). [1] Нарушения функции щитовидной железы, в том числе в анамнезе. [2]
• Беременность (за исключением случаев, когда ожидаемая польза превышает риск для плода при жизнеугрожающих желудочковых нарушениях ритма). [1][2]
• Период грудного вскармливания. [1][2]
• Возраст до 18 лет (безопасность и эффективность не установлены). [1]
• Пациентам с редкими наследственными заболеваниями непереносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа, глюкозо-галактозной мальабсорбцией (только таблетки, содержат лактозу). [2]
• Внутривенное струйное введение противопоказано при артериальной гипотензии, тяжёлой дыхательной недостаточности, кардиомиопатии или сердечной недостаточности. [1]

Различия между источниками: [1] указывает возраст до 18 лет как противопоказание; [2] не содержит этого пункта в разделе 4.3, однако в тексте указано, что применение у детей не рекомендуется. [1] включает гипокалиемию, гипомагниемию и кардиогенный шок явно; [2] не выделяет их отдельно в противопоказаниях.

• Декомпенсированная или тяжёлая хроническая сердечная недостаточность (III–IV ФК NYHA). [1]
• АВ-блокада I степени. [1]
• Пациенты пожилого возраста (повышенный риск брадикардии и нарушений проводимости; особое внимание — функция щитовидной железы). [1][2]
• Пациенты с ЭКС/имплантированным кардиовертером-дефибриллятором. [1]
• Одновременное применение с препаратами, способными удлинить интервал QT. [1]
• Одновременное применение с софосбувиром в монотерапии или в комбинации с другими противовирусными ПВД против вирусного гепатита С (даклатасвир, симепревир, ледипасвир): риск выраженной брадикардии и блокады сердца. [1][2]
• Нарушения функции щитовидной железы в анамнезе (риск гипо-/гипертиреоза). [1]
• Нарушения функции печени. [1]
• Бронхиальная астма. [1]
• Тяжёлая дыхательная недостаточность. [1]

Беременность. Амиодарон противопоказан при беременности из-за возможного воздействия на щитовидную железу плода, за исключением особых, редких случаев жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, когда ожидаемая польза превышает риск для плода. Поскольку щитовидная железа плода начинает связывать йод с 14-й недели беременности, применение амиодарона до этого срока не оказывает ожидаемого влияния на неё [1]; однако применение после этого периода может вызвать лабораторный гипотиреоз у новорождённого или клинически значимый зоб. [1] Вследствие длительного T½ следует рассмотреть вопрос о прекращении приёма препарата до планируемого зачатия, оценив потенциальный риск жизнеугрожающих аритмий. [2]

Период лактации. Амиодарон выделяется с грудным молоком в значительных количествах, поэтому противопоказан в период кормления грудью. Необходимо прекратить приём препарата или отказаться от грудного вскармливания. [1][2]

Данных исследований репродуктивной токсичности недостаточно для определения влияния амиодарона на фертильность. [1]

## Концентрат для приготовления раствора для в/в введения

Тяжёлые нарушения сердечного ритма (когда невозможен пероральный приём):

Внутривенное капельное введение (через центральный венозный катетер — предпочтительный метод):

• Нагрузочная доза: 5 мг/кг массы тела в 250 мл 5% раствора декстрозы, вводить по возможности с инфузоматом в течение 0,3–2 ч.
• Можно повторять 2–3 раза в течение 24 ч (скорость корректируется по клиническому эффекту).
• Поддерживающее лечение: 10–20 мг/кг/сут (в среднем 600–800 мг/сут, максимум — 1200 мг/сут) в 250 мл 5% декстрозы в течение нескольких дней.
• С первого дня инфузии начинать постепенный переход на пероральный приём: 3 таблетки по 200 мг в сутки, при необходимости доза может быть увеличена до 4–5 таблеток по 200 мг.

Внутривенное струйное введение (только в неотложных случаях при неэффективности других методов, в ОРИТ, под постоянным контролем ЭКГ и АД):

• Доза: 5 мг/кг массы тела, вводить не менее 3 мин.
• Повторное введение не ранее чем через 15 мин после первой инъекции.
• После стабилизации — переход на капельную инфузию.

Кардиореанимация при остановке сердца (фибрилляция желудочков, резистентная к дефибрилляции):

Внутривенное струйное введение:

• Начальная доза: 300 мг (5 мг/кг) в 20 мл 5% декстрозы (концентрация 15 мг/мл).
• При сохранении фибрилляции — дополнительно 150 мг (2,5 мг/кг) до концентрации 7,5 мг/мл.
• При отсутствии ЦВК допустимо введение в крупную периферическую вену.

Особенности разведения: применять только 5% раствор декстрозы (глюкозы). Нельзя вводить раствор с концентрацией меньше, чем при разведении 2 ампул в 500 мл 5% декстрозы. Нельзя смешивать в одном шприце или инфузионной системе с другими препаратами. [1]

## Таблетки

Взрослые (нагрузочная доза):

• 200 мг 3 раза в сутки в течение 1-й недели.
• 200 мг 2 раза в сутки в течение 2-й недели.

Поддерживающая доза:

• 200 мг/сут (или меньше, если целесообразно); регулярный пересмотр дозы, особенно если она превышает 200 мг/сут.

Пожилые пациенты: применять минимальную эффективную дозу; повышенный риск брадикардии и нарушений проводимости при избыточной дозе. [2]

Дети: безопасность и эффективность не установлены; применение не рекомендуется. [2]

Особо важно использовать минимальную эффективную поддерживающую дозу, регулярно контролировать состояние пациента. Длительный T½ (20–100 дней) определяет медленное достижение равновесной концентрации. [2]

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Нейтропения, агранулоцитоз — Частота неизвестна [1][2]

Гемолитическая анемия, апластическая анемия — Очень редко (Таблетки [2])

Тромбоцитопения — Очень редко (Таблетки [2])

Нарушения со стороны иммунной системы

Анафилактический шок — Очень редко (Концентрат для в/в введения [1])

Ангионевротический отёк (отёк Квинке) — Частота неизвестна (Концентрат для в/в введения [1])

Ангионевротический отёк (отёк Квинке), анафилактическая/анафилактоидная реакция, включая шок — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Эндокринные нарушения

Гипотиреоз, гипертиреоз (иногда с летальным исходом) — Часто (Таблетки [2])

Гипертиреоз — Частота неизвестна (Концентрат для в/в введения [1])

Синдром неадекватной секреции АДГ — Очень редко [1][2]

Нарушения метаболизма и питания

Снижение аппетита — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Психические нарушения

Снижение либидо — Часто (Таблетки [2])

Снижение либидо — Частота неизвестна (Концентрат для в/в введения [1])

Спутанность сознания/делирий, галлюцинации — Частота неизвестна [1][2]

Нарушения со стороны нервной системы

Экстрапирамидный тремор (регрессирует после снижения дозы или отмены), ночные кошмары, нарушения сна — Часто (Таблетки [2])

Периферическая сенсомоторная нейропатия и/или миопатия (обычно обратимая после отмены) — Нечасто (Таблетки [2])

Мозжечковая атаксия (регрессирует после снижения дозы или отмены) — Очень редко (Таблетки [2])

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга), головная боль — Очень редко [1][2]

Головокружение — Очень редко (Таблетки [2])

Паркинсонизм, паросмия — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Нарушения со стороны органа зрения

Микроотложения на роговице (обратимые; могут вызывать ореолы вокруг источников света или нечёткость зрения) — Очень часто (Таблетки [2])

Нейропатия/неврит зрительного нерва, прогрессирование до слепоты — Очень редко (Таблетки [2])

Нейропатия зрительного нерва/неврит, прогрессирование до слепоты — Частота неизвестна (Концентрат для в/в введения [1])

Нарушения со стороны сердца

Брадикардия (обычно умеренная, дозозависимая) — Часто [1][2]

Возникновение или ухудшение аритмии, иногда с остановкой сердца; нарушения проводимости (СА-блокада, АВ-блокада различной степени) — Нечасто (Таблетки [2])

Аритмогенное действие (новые или усугублённые нарушения ритма, иногда с остановкой сердца) — Очень редко (Концентрат для в/в введения [1])

Выраженная брадикардия, остановка синусового узла (у пациентов с дисфункцией СУ и/или пожилых) — Очень редко [1][2]

Тахикардия типа «пируэт» — Частота неизвестна [1][2]

Нарушения со стороны сосудов

Снижение АД (умеренное и преходящее; при передозировке или быстром введении — выраженное снижение или коллапс) — Часто (Концентрат для в/в введения [1])

«Приливы» крови с ощущением жара — Очень редко (Концентрат для в/в введения [1])

Васкулит — Очень редко (Таблетки [2])

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Лёгочная токсичность (гиперчувствительный пневмонит, альвеолярный/интерстициальный пневмонит или фиброз, плеврит, облитерирующий пневмонит с организующейся пневмонией; иногда с летальным исходом) — Часто (Таблетки [2])

Интерстициальный пневмонит или фиброз (иногда с летальным исходом) — Очень редко (Концентрат для в/в введения [1])

Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (иногда с летальным исходом; преимущественно после хирургического вмешательства) — Очень редко [1][2]

Бронхоспазм и/или апноэ у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью (особенно при астме) — Очень редко [1][2]

Лёгочное кровотечение — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота, рвота, нарушение вкуса (в начале лечения при нагрузочной дозе; исчезают при снижении дозы) — Очень часто (Таблетки [2])

Тошнота — Очень редко (Концентрат для в/в введения [1])

Запор — Часто (Таблетки [2])

Сухость во рту — Нечасто (Таблетки [2])

Панкреатит/острый панкреатит — Частота неизвестна [1][2]

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Изолированное умеренное повышение активности трансаминаз (в 1,5–3 раза выше нормы; в начале терапии; может нормализоваться при снижении дозы) — Очень часто (Таблетки [2])

Изолированное умеренное повышение активности трансаминаз — Очень редко (Концентрат для в/в введения [1])

Острое поражение печени с повышением трансаминаз и/или желтухой, включая печёночную недостаточность (иногда с летальным исходом) — Часто (Таблетки [2])

Острое поражение печени, включая гепатоцеллюлярную и печёночную недостаточность (иногда с летальным исходом) — Очень редко (Концентрат для в/в введения [1])

Хронические заболевания печени (псевдоалкогольный гепатит, цирроз; иногда с летальным исходом) — Очень редко (Таблетки [2])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Фотосенсибилизация — Очень часто (Таблетки [2])

Сероватая или голубоватая пигментация кожи лица (при длительном лечении в высокой дозе; медленно исчезает после отмены). Экзема — Часто (Таблетки [2])

Эритема при лучевой терапии, сыпь (неспецифическая), эксфолиативный дерматит, алопеция — Очень редко (Таблетки [2])

Повышенное потоотделение — Очень редко (Концентрат для в/в введения [1])

Экзема, крапивница, тяжёлые кожные реакции (ТЭН, синдром Стивенса-Джонсона, буллёзный дерматит, DRESS-синдром; иногда фатальные) — Частота неизвестна [1][2]

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Боли в поясничном/пояснично-крестцовом отделе позвоночника — Частота неизвестна (Концентрат для в/в введения [1])

Волчаночноподобный синдром — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Эпидидимоорхит, импотенция — Очень редко (Таблетки [2])

Общие нарушения и реакции в месте введения

Реакции в месте введения: боль, эритема, отёк, некроз, экстравазация, инфильтрация, воспаление, уплотнение, тромбофлебит, флебит, целлюлит, инфекция, изменения пигментации кожи — Часто (Концентрат для в/в введения [1])

Гранулёма, в том числе гранулёма костного мозга — Частота неизвестна (Таблетки [2])

Лабораторные и инструментальные данные

Повышение уровня креатинина в сыворотке — Очень редко (Таблетки [2])

Травмы, интоксикации и осложнения процедур

Первичная дисфункция трансплантата в течение 24 ч после трансплантации сердца — Частота неизвестна [1][2]

Симптомы. Случаи острой передозировки амиодарона описаны преимущественно для пероральных форм. Отмечались: синусовая брадикардия, полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт», блокада сердца, остановка сердца, нарушения кровообращения, поражение печени, выраженное снижение АД. [1][2]

Лечение. Симптоматическое и поддерживающее:

• При брадикардии — применение бета-адреномиметиков или глюкагона, либо установка ЭКС. [1][2]
• При тахикардии типа «пируэт» — внутривенное введение солей магния, желудочковая кардиостимуляция; антиаритмические препараты не применять. [1][2]
• При пероральной передозировке — промывание желудка для уменьшения всасывания. [2]
• Специфического антидота нет. Амиодарон и его метаболиты не удаляются при гемодиализе. [1][2]

Противопоказанные комбинации (повышенный риск полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт»):

• Антиаритмические препараты IA класса (хинидин, гидрохинидин, дизопирамид, прокаинамид, бепридил).
• Антиаритмические препараты III класса (дофетилид, ибутилид, бретилия тозилат, дронедарон, соталол).
• Нейролептики: фенотиазины (хлорпромазин, циамемазин, левомепромазин, тиоридазин, трифлуоперазин, флуфеназин); бензамиды (амисульприд, сультоприд, сульпирид, тиаприд); бутирофеноны (дроперидол, галоперидол); пимозид, сертиндол; литий.
• Антидепрессанты: трициклические антидепрессанты; СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам).
• Антибактериальные: фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин); макролиды (эритромицин в/в, азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин); ко-тримоксазол.
• Противогрибковые: азолы (вориконазол, итраконазол, кетоконазол, флуконазол).
• Противомалярийные: хинин, хлорохин, мефлохин, галофантрин, лумефантрин.
• Противопротозойные: пентамидин при парентеральном введении.
• Противоопухолевые: вандетаниб, мышьяка триоксид, оксалиплатин.
• Противорвотные: домперидон, ондансетрон.
• Цизаприд; антигистаминные (мизоластин, астемизол, терфенадин); дифеманила метилсульфат; винкамин.

Нерекомендуемые комбинации:

• Бета-адреноблокаторы, блокаторы «медленных» кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), ивабрадин — усиление угнетения синусового узла и АВ-проводимости; риск выраженной брадикардии, остановки синусового узла, АВ-блокады.
• Слабительные, стимулирующие перистальтику (потенциал гипокалиемии → увеличение риска тахикардии типа «пируэт»).
• Прочие препараты, урежающие ритм (клонидин, гуанфацин; ингибиторы холинэстеразы: донепезил, галантамин, ривастигмин, такрин, амбенония хлорид, пиридостигмина бромид, неостигмина бромид; пилокарпин) — риск выраженной брадикардии.
• Фторхинолоны (включая моксифлоксацин) — удлинение QT.
• Софосбувир в монотерапии или в комбинации с другими ПВД (даклатасвир, симепревир, ледипасвир) — тяжёлая, потенциально угрожающая жизни брадикардия. [1][2]

Комбинации, требующие осторожности:

• Диуретики, вызывающие гипокалиемию; системные кортикостероиды; тетракозактид; амфотерицин В в/в — риск гипокалиемии → удлинение QT → тахикардия типа «пируэт».
• Препараты, удлиняющие интервал QT (не включённые в противопоказания) — мониторинг ЭКГ, К+, Mg2+.

Фармакокинетические взаимодействия (амиодарон как ингибитор):

• Дигоксин (субстрат P-gp): возможные нарушения автоматизма и АВ-проводимости; повышение концентрации дигоксина в плазме (снижение клиренса). Контролировать ЭКГ, уровень дигоксина; может потребоваться снижение дозы.
• Дабигатран (субстрат P-gp): повышенный риск кровотечения; осторожность, коррекция дозы согласно инструкции по дабигатрану.
• Варфарин (субстрат CYP2C9): усиление антикоагулянтного действия, повышение риска кровотечения. Частый контроль МНО; коррекция дозы антикоагулянта как во время лечения, так и после отмены амиодарона.
• Фенитоин (субстрат CYP2C9): риск передозировки фенитоина (неврологические симптомы). Клинический мониторинг, контроль концентрации фенитоина; снижение дозы при первых признаках.
• Флекаинид (субстрат CYP2D6): повышение плазменной концентрации флекаинида. Коррекция дозы флекаинида.
• Статины, метаболизируемые CYP3A4 (симвастатин, аторвастатин, ловастатин): повышенный риск мышечной токсичности (рабдомиолиз). Рекомендуется использовать статины, не метаболизируемые CYP3A4.
• Циклоспорин (субстрат CYP3A4): повышение концентрации циклоспорина; коррекция дозы.
• Фентанил: усиление фармакодинамических эффектов, повышение токсичности.
• Другие субстраты CYP3A4: лидокаин (брадикардия, неврологические симптомы), сиролимус, такролимус (нефротоксичность), силденафил (НЛР), мидазолам/триазолам (психомоторные эффекты), дигидроэрготамин, эрготамин, колхицин. [1][2]
• Декстрометорфан (субстрат CYP2D6 и CYP3A4): теоретическое повышение концентрации.
• Клопидогрел: возможное снижение эффективности клопидогрела (нарушение образования активного метаболита). [1]

Влияние других препаратов на амиодарон:

• Ингибиторы CYP3A4 (грейпфрутовый сок, циметидин, ингибиторы ВИЧ-протеазы, в т.ч. индинавир): повышение концентрации амиодарона; избегать одновременного применения.
• Ингибиторы CYP2C8: потенциальное ингибирование метаболизма амиодарона.
• Рифампицин (мощный индуктор CYP3A4): снижение концентрации амиодарона и дезэтиламиодарона.
• Зверобой продырявленный (мощный индуктор CYP3A4): теоретическое снижение концентрации амиодарона. [1]

Взаимодействие с анестетиками:

• Средства для общей анестезии: риск брадикардии (резистентной к атропину), снижения АД, нарушений проводимости, снижения сердечного выброса. Перед хирургическим вмешательством анестезиолог должен быть осведомлён о приёме амиодарона. [1][2]

Сердечно-сосудистый мониторинг. Перед началом приёма — ЭКГ и определение уровня калия в сыворотке. Во время лечения — контроль ЭКГ и уровня трансаминаз. При в/в введении — постоянный мониторинг ЭКГ и АД. Гипокалиемия должна быть скорректирована до начала применения.

Аритмогенное действие. Несмотря на антиаритмическое действие, возможно возникновение новых нарушений ритма или усугубление существующих. Важна дифференциация между недостаточной эффективностью и аритмогенным эффектом. Аритмогенное действие отмечается реже, чем при других антиаритмических препаратах, и чаще — при наличии факторов, удлиняющих QT (лекарственные взаимодействия, электролитные нарушения). [1][2]

Лёгочная токсичность. Одышка или непродуктивный кашель могут свидетельствовать о лёгочной токсичности. При подозрении — рентгенография лёгких и исследование функции лёгких (трансфер-фактор). Токсическое поражение лёгких при ранней отмене обычно обратимо; может потребоваться терапия кортикостероидами. [1][2]

Нарушения функции печени. Тщательный мониторинг трансаминаз перед началом и регулярно во время лечения. При повышении трансаминаз более чем в 3 раза — снижение дозы или отмена. [1][2]

Нарушения функции щитовидной железы. Перед началом лечения — клиническое обследование и определение вчТТГ; повторно каждые 6 месяцев и в течение нескольких месяцев после отмены. Амиодарон нарушает захват радиоактивного йода, что может искажать результаты радиоизотопного исследования ЩЖ; не влияет на достоверность определения Т3, Т4, ТТГ в плазме. [1][2]

Нарушения органа зрения. При нарушениях остроты зрения — немедленное офтальмологическое обследование, включая фундоскопию. Нейропатия/неврит зрительного нерва требует отмены амиодарона. Рекомендуется ежегодный офтальмологический осмотр. [1][2]

Тяжёлые кожные реакции. При появлении прогрессирующей кожной сыпи с образованием пузырей или поражении слизистых оболочек (ТЭН, синдром Стивенса-Джонсона) — немедленная отмена. [1][2]

Первичная дисфункция трансплантата сердца. Применение амиодарона перед трансплантацией повышает риск ПДТ. Пациентам в листе ожидания — рассмотреть альтернативный антиаритмический препарат как можно раньше. [1][2]

Взаимодействие с протекторами ВГС + амиодарон. При невозможности избежать одновременного применения с ПВД (софосбувир и др.) — стационарный мониторинг сердца в течение ≥48 ч, затем амбулаторный/самоконтроль ЧСС ≥2 недели. Длительный T½ амиодарона требует мониторинга и после прекращения его приёма (в течение нескольких месяцев). [1][2]

Анестезия. Перед хирургическим вмешательством анестезиолог должен быть информирован о лечении амиодароном. [1][2]

Нарушения нервной и мышечной систем. Амиодарон может вызывать периферическую сенсомоторную нейропатию и/или миопатию. Выздоровление обычно наступает через несколько месяцев после отмены, иногда возможно неполное восстановление. [2]

Влияние на ЭКС/ИКД. При длительном приёме возможно увеличение частоты фибрилляции желудочков и/или порога возбуждения водителя ритма или ИКД, что может снизить эффективность этих устройств. Рекомендуется периодическая проверка работы устройства до и во время лечения. [2]

Вспомогательные вещества. Концентрат содержит бензиловый спирт (20 мг/мл) — риск аллергических реакций; у новорождённых сообщалось о развитии тяжёлого удушья с летальным исходом. Применение у новорождённых и детей раннего возраста запрещено. [1] Таблетки содержат лактозу — не применять при непереносимости галактозы, дефиците лактазы Лаппа, глюкозо-галактозной мальабсорбции. [2]

Фотосенсибилизация. Пациенты должны избегать пребывания на солнце и использовать средства фотозащиты в период лечения и несколько месяцев после его прекращения. [2]

Доклинические данные безопасности. В 2-летнем исследовании канцерогенности на крысах амиодарон у обоих полов вызывал увеличение количества фолликулярных опухолей щитовидной железы (аденом и/или карцином) при клинически значимом воздействии. Поскольку результаты мутагенности были отрицательными, для данного типа индукции опухоли предполагается эпигенный, а не генотоксический механизм. У мышей карциномы не наблюдались, однако отмечалась дозозависимая гиперплазия фолликулов щитовидной железы. Данные эффекты у крыс и мышей, по всей видимости, обусловлены влиянием амиодарона на синтез и/или высвобождение гормонов щитовидной железы. Клиническая значимость этих данных для человека невысокая. [2]

Отсутствуют доказательства того, что амиодарон нарушает или ухудшает способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. [1][2]

В качестве меры предосторожности пациентам с пароксизмами тяжёлых нарушений ритма в период лечения препаратом желательно воздержаться от управления транспортными средствами и работы с механизмами. [1]