Кларитромицин (Clarithromycin)

Основа действия кларитромицина: нарушение синтеза белка микроорганизмов (связывается с 50S-субъединицей мембраны рибосом микробной клетки). Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей.

Фармакологические эффекты

Антибактериальный. Бактериостатический. Бактерицидный (в высоких концентрациях в отношении высокочувствительных микроорганизмов).

Спектр противомикробной активности

Грамположительные кокки: Streptococcus pneumoniae (кроме штаммов, устойчивых к другим макролидам), S. pyogenes (β-гемолитические стрептококки группы А) и метициллин-чувствительные Staphylococcus aureus (кроме устойчивых к эритромицину) - рост числа устойчивых штаммов, Staphylococcus epidermidis - перекрестная устойчивость с клиндамицином.

Бактерицидное действие: S. pneumoniae и S. pyogenes.

Грамположительные палочки: Clostridium perfringens, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes, Bacillus anthracis, Propionibacterium acnes, Nocardia spp. (некоторые штаммы).

Грамотрицательные микроорганизмы: Legionella pneumophila, Campylobacter jejuni и Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Neisseria meningitidis, Pasteurella multocida, Borrelia spp., некоторые штаммы Brucella spp., Flavobacterium spp.

Микоплазмы: Mycoplasma pneumoniae и Ureaplasma urealyticum; Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Chlamydia trachomatis и спирохеты (Treponema pallidum); некоторые грамотрицательные анаэробы: некоторые штаммы Actinomyces spp., Helicobacter pylori - непостоянная, но высокая активность, в комбинации с другими антибактериальными средствами). Mycobacterium scrofulaceum и M. kansasii, M. avium (in vitro эффективнее эритромицина), комплекс M. avium в макрофагах, M. leprae и M. chelonae (неактивен в отношении M. tuberculosis).

Абсорбция - быстрая. При одновременном приёме с пищей биодоступность остается неизменной, всасывание замедляется. На 90 % связывается с плазменными протеинами. После однократного приема регистрируются 2 пика максимальной концентрации препарата в плазме. Второй пик обусловлен способностью препарата концентрироваться в желчи, с последующим поступлением в кишечник и всасыванием. Перорально С_max достигается через 1-3 ч. После приема внутрь 20 % от принятой дозы быстро гидроксилируется в печени с образованием основного метаболита - 14-гидроксикларитромицина, обладающего выраженной противомикробной активностью в отношении Haemophilus influenzae. При ежедневном приёме 250 мг равновесные концентрации неизмененного препарата и его основного метаболита - 1 и 0,6 мкг/мл соответственно; период полувыведения - 3-4 и 5-6 ч соответственно. В терапевтических концентрациях накапливается в легких, коже и мягких тканях (в них концентрации в 10 раз превышают уровень в сыворотке крови). Выделяется с мочой и калом (20-30 % - в неизмененной форме, остальное - в виде метаболитов).

Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к кларитромицину возбудителями:

- инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (тонзиллофарингит, средний отит, острый синусит);

- инфекции нижних отделов дыхательных путей (острый бронхит, обострение хронического бронхита, внебольничная бактериальная и атипичная пневмония);

- одонтогенные инфекции;

- инфекции кожи и мягких тканей;

- микобактериальные инфекции (M. avium complex, M. kansasii, M. marinum, M. leprae) и их профилактика у больных СПИД;

- эрадикация Helicobacter pylori у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка (только в составе комбинированной терапии).

- удлинение интервала QT в анамнезе;

- желудочковые аритмии, в частности, желудочковая тахикардия типа "пируэт";

- гипокалиемия (риск удлинения интервала QT);

- тяжелая печеночная недостаточность, протекающая одновременно с почечной недостаточностью;

- холестатическая желтуха/гепатит в анамнезе, развившиеся при применении кларитромицина;

- порфирия;

- I триместр беременности;

- период лактации (грудного вскармливания);

- применение кларитромицина на фоне лечения астемизолом, цизапридом, пимозидом, терфенадином; с алкалоидами спорыньи, например, эрготамин, дигидроэрготамин; с мидазоламом для приема внутрь; с ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами), которые в значительной степени метаболизируются изоферментом CYP3A4 (ловастатин, симвастатин), с колхицином; с тикагрелором или ранолазином;

- повышенная чувствительность к кларитромицину и к другим макролидам.

Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин или уровень сывороточного креатинина более 3,3 мг/дл) - дозу уменьшить в 2 раза или удвоить интервал между приемами. Детский и пожилой возраст. С осторожностью следует применять кларитромицин у пациентов с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной недостаточностью, гипомагниемией, выраженной брадикардией (менее 50 ударов в минуту).

Рекомендации FDA категории С. Применение в I триместре беременности противопоказано. Применение во II и III триместрах беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Режим дозирования индивидуальный.

При приеме внутрь для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 0,25-1 г, частота приема 2 раза в сутки.

Длительность курса лечения всегда индивидуальна в зависимости от тяжести течения заболевания, показаний, чувствительности возбудителя.

Пациентам с нарушениями функции почек (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин или креатинин сыворотки более 3,3 мг/дл) дозу следует уменьшить в 2 раза или удвоить интервал между приемами.

Максимальные суточные дозы: для взрослых - 2 г, для детей 1 г.

Применение у пожилых пациентов

Использование у пожилых систематически не изучалось. Необходимо применять с осторожностью с учётом противопоказаний.

Применение у детей

Для детей младше 12 лет максимальная суточная доза составляет 7,5-15 мг/кг в сутки, предельная разовая дозировка - 3,75-7,5 мг/кг.

У детей кларитромицин следует применять в соответствующей лекарственной форме, предназначенной для данной категории пациентов. Применение препарата у детей возможно под контролем педиатра, имеющего опыт лечения препаратом.

На сегодня недостаточно данных об эффективности и безопасности применения кларитромицина у детей в возрасте до 6 месяцев. Противопоказано!

Со стороны органов ЖКТ: часто - диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в области живота; нечасто - эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастрит, прокталгия, стоматит, глоссит, вздутие живота, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм, повышение концентрации билирубина в крови, повышение активности АЛТ, ACT, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, холестаз, гепатит, в том числе холестатический и гепатоцеллюлярный; частота неизвестна - острый панкреатит, изменение цвета языка и зубов, печеночная недостаточность, холестатическая желтуха.

Аллергические реакции: часто - сыпь; нечасто - анафилактоидная реакция, гиперчувствительность, дерматит буллезный, зуд, крапивница, макулопапулезная сыпь; частота неизвестна - анафилактическая реакция, ангионевротический отек, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лекарственная сыпь с эозинофилией и системной симптоматикой (DRESS-синдром).

Со стороны ЦНС: часто - головная боль, бессонница; нечасто - потеря сознания, дискинезия, головокружение, сонливость, тремор, беспокойство, повышенная возбудимость; частота неизвестна - судороги, психотические расстройства, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, парестезия, мания.

Со стороны кожных покровов: часто - интенсивное потоотделение; частота неизвестна - акне, геморрагии.

Со стороны органов чувств: часто - нарушение, извращение вкуса; нечасто - вертиго, нарушение слуха, звон в ушах.

Со стороны сердца и сосудов: часто - вазодилатация; нечасто - остановка сердца, фибрилляция предсердий, удлинение интервала QT на ЭКГ, экстрасистолия, трепетание предсердий.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто - повышение концентрации креатинина, изменение цвета мочи.

Со стороны обмена веществ и питания: нечасто - анорексия, снижение аппетита, повышение концентрации мочевины, изменение отношения альбумин-глобулин.

Со стороны костно-мышечной системы: нечасто - мышечный спазм, костно-мышечная скованность, миалгия; при применении на фоне приёма статинов часто - рабдомиолиз, миопатия.

Со стороны дыхательной системы: нечасто - астма, носовое кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии.

Со стороны системы кроветворения: нечасто - лейкопения, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитемия.

Со стороны свертывающей системы крови: нечасто - увеличение значения международного нормализованного отношения, удлинение протромбинового времени.

Инфекционные и паразитарные заболевания: нечасто - целлюлит, кандидоз, гастроэнтерит, вторичные инфекции (в том числе вагинальные).

Местные реакции: очень часто - флебит в месте инъекции, часто - боль в месте инъекции, воспаление в месте инъекции.

Со стороны организма в целом: нечасто - недомогание, гипертермия, астения, боль в грудной клетке, озноб, утомляемость.

Симптомы: нарушение функции ЖКТ (диарея, тошнота, рвота), головная боль, спутанность сознания.

Лечение - промывание желудка, симптоматическая терапия, мониторинг и поддержание витальных функций. Гемодиализ и перитонеальный диализ малоэффективны.

Одновременный прием кларитромицина со статинами, например, ловастатином или симвастатином ведет к повышению риска развития миопатии, включая рабдомиолиз.

Препараты, являющиеся индукторами CYP3A (например, рифампицин, карбамазепин, фенобарбитал, зверобой продырявленный), способны привести к снижению эффективности кларитромицина.

При одновременном применении с варфарином возможно усиление антикоагулянтного действия варфарина и повышение риска развития кровотечений.

При одновременном применении с омепразолом значительно повышается концентрация омепразола и незначительно повышается концентрация кларитромицина в плазме крови; с лансопразолом - возможны глоссит, стоматит и/или появление темной окраски языка.

При совместном применении кларитромицина и пероральных гипогликемических средств (например, производные сульфонилмочевины) и/или инсулина может наблюдаться выраженная гипогликемия.

В применении кларитромицина совместно с другими ототоксичными препаратами, особенно аминогликозидами, необходимо соблюдать осторожность и контролировать функции вестибулярного и слухового аппаратов как во время терапии, так и после ее окончания.

Одновременное применение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано: может наступить отравление, на которое указывают следующие симптомы: ишемия конечностей и других тканей, включая ЦНС вследствие сосудистого спазма.

Существует риск возникновения артериальной гипотензии при сочетании препарата с блокаторами кальциевых каналов.

Артериальная гипотензия, брадиаритмия и лактацидоз возможны при одновременном приеме кларитромицина и верапамила.

Лечение антибиотиками изменяет нормальную флору кишечника, поэтому возможно развитие суперинфекции, вызванной резистентными микроорганизмами.

Следует иметь в виду, что тяжелая упорная диарея может быть обусловлена развитием псевдомембранозного колита.

Следует периодически контролировать протромбиновое время у пациентов, получающих кларитромицин одновременно с варфарином или другими пероральными антикоагулянтами.