Йопамидол (Iopamidol)

Механизм действия. Контрастирующий эффект обусловлен присутствием в молекуле трех атомов йода, ковалентно связанных с бензольным кольцом. Атомы йода поглощают рентгеновское излучение значительно сильнее, чем мягкие ткани организма, за счет чего анатомические структуры и полости, заполненные раствором йопамидола, приобретают рентгенологическую плотность, отличную от плотности окружающих тканей, и становятся видимыми при рентгенографии, рентгеноскопии и компьютерной томографии. Собственного фармакодинамического действия на органы и системы, направленного на лечебный эффект, йопамидол не оказывает: лекарственный препарат применяется исключительно в диагностических целях [1, 2, 3].

Йопамидол — неионное трийодированное водорастворимое низкомолекулярное рентгеноконтрастное средство [1, 2, 3]. Осмотические свойства. Раствор йопамидола обладает низким осмотическим давлением (осмоляльность от 400 до 920 мОсм/кг в зависимости от концентрации), что способствует хорошей местной и системной переносимости [1, 2, 3]. Повышение осмоляльности плазмы крови после внутрисосудистого введения сопровождается осмотическим диурезом, выраженность которого зависит от концентрации раствора: наименее выраженный осмотический диурез характерен для раствора 370 мг йода/мл, в силу чего для обследования пациентов с нарушенной функцией почек наиболее приемлемой является именно эта концентрация [1, 2, 3]. Влияние на щитовидную железу. Введение йодсодержащего рентгеноконтрастного средства создает в организме избыточную нагрузку йодом, вследствие чего поглощение йода тканями щитовидной железы снижается на период до 2 недель [1, 2, 3]. Неионный характер молекулы. Йопамидол не диссоциирует в растворе на ионы, что определяет отсутствие электролитного влияния на возбудимые ткани и более низкую осмоляльность при эквивалентном содержании йода по сравнению с ионными рентгеноконтрастными средствами, а также низкий риск серьезных аллергических реакций [1, 2, 3].

Всасывание. Лекарственный препарат вводится внутривенно, внутриартериально, интратекально и в полость сустава, в связи с чем этап всасывания при внутрисосудистом введении отсутствует — препарат сразу поступает в системный кровоток. В источниках данные о всасывании йопамидола отдельно не приведены [1, 2, 3].

Распределение. Йопамидол не проникает через гематоэнцефалический барьер; через плацентарный барьер проникает в чрезвычайно малой степени. Йопамидол не связывается с белками сыворотки или плазмы [1, 2, 3].

Биотрансформация. Йопамидол не метаболизируется и не кумулирует (не накапливается) в печени; выводится в химически неизмененном виде [1, 2, 3].

Элиминация. Выведение осуществляется путем гломерулярной фильтрации. Период полувыведения у пациентов с нормальной функцией почек составляет около 2 часов; клиренс креатинина в этих случаях составляет от 60 до 146 мл/мин в зависимости от возраста, пола и антропометрических показателей. Через 24 часа йопамидол практически полностью выводится из организма с мочой [1, 2, 3].

Особые группы пациентов. Почечная недостаточность. У пациентов с нарушенной функцией почек период полувыведения удлиняется в зависимости от степени поражения почек; клиренс креатинина в этих случаях составляет от 20 до 59 мл/мин [1, 2, 3]. Сочетанное нарушение функции печени и почек. У пациентов с тяжелыми сочетанными нарушениями функции печени и почек клиренс рентгеноконтрастных средств значительно снижен [1, 2, 3]. Гемодиализ. Йопамидол удаляется при проведении гемодиализа [1, 2, 3].

• Миелорадикулография (Раствор для инъекций, 200 мг йода/мл [1])
• Цистернография (Раствор для инъекций, 200 мг йода/мл [1])
• Вентрикулография (Раствор для инъекций, 200 мг йода/мл [1])
• Церебральная артериография (Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Коронарная артериография (Раствор для инъекций, 370 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Грудная аортография (Раствор для инъекций, 370 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Аортография брюшной полости (Раствор для инъекций, 370 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Ангиокардиография (Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл и 370 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Селективная висцеральная артериография (Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл и 370 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Периферическая артериография (Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл и 370 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Венография (Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Цифровая ангиография церебральных, периферических и абдоминальных артерий (Раствор для инъекций, 200 мг йода/мл [1]; 300 мг йода/мл и 370 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Внутривенная урография (Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл и 370 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Контрастное усиление в компьютерной томографии (Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл и 370 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Артрография (Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл [1, 2, 3])
• Фистулография (Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл [1, 2, 3])

• Гиперчувствительность к йопамидолу или другим йодсодержащим рентгеноконтрастным средствам;
• макроглобулинемия Вальденстрема;
• множественная миелома;
• тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность [1]; тяжелая печеночная, почечная и/или сердечно-сосудистая недостаточность [2, 3];
• тиреотоксикоз;
• эпилепсия;
• декомпенсированная сердечная недостаточность [1].

Отдельные процедуры противопоказаны при соответствующих состояниях: гистеросальпингография противопоказана при острых воспалительных заболеваниях органов малого таза и во время беременности; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана при остром панкреатите [1, 2, 3].

• Почечная, печеночная и сердечно-сосудистая недостаточность;
• эмфизема легких;
• тяжелое общее состояние;
• выраженный атеросклероз;
• сахарный диабет, требующий коррекции;
• субклинический гипертиреоз;
• узловой зоб легкой и средней степени тяжести;
• наличие в анамнезе аллергии, бронхоспазма или других нежелательных реакций при применении йодсодержащих рентгеноконтрастных средств;
• заболевания сердечно-сосудистой системы и легочная гипертензия;
• бронхиальная астма;
• поллиноз;
• серповидно-клеточная анемия;
• рассеянный склероз;
• феохромоцитома;
• острый тромбофлебит;
• острая церебральная патология;
• опухоли головного мозга;
• полиурия;
• олигурия;
• подагра;
• алкоголизм;
• наркомания;
• миастения.

Беременность. Лекарственный препарат не следует применять у беременных женщин, за исключением тех случаев, когда предполагаемая польза для матери от его применения превышает потенциальный риск для плода, и подобное исследование назначается врачом в силу его необходимости. Во время беременности запрещается проводить гистеросальпингографию [1, 2, 3]. Перед каждым применением рентгеноконтрастного средства необходимо получить точную информацию о пациенте, включая наличие беременности [1, 2, 3]. Через плацентарный барьер йопамидол проникает в чрезвычайно малой степени [1, 2, 3].

Лактация. Рентгеноконтрастные средства в незначительной степени экскретируются в грудное молоко, поэтому при необходимости введения йопамидола следует прекратить грудное вскармливание и не возобновлять как минимум на протяжении 24 часов после исследования [1, 2, 3].

В источниках сведения о влиянии йопамидола на фертильность не приведены: раздел 4.6 общей характеристики лекарственного препарата озаглавлен «Фертильность, беременность и лактация», однако данных о фертильности не содержит [1, 2]. В инструкции по медицинскому применению раздел о фертильности отсутствует [3].

Помещения, в которых осуществляются процедуры с использованием рентгеноконтрастных препаратов, должны быть обеспечены оборудованием и лекарственными средствами, которые необходимы в чрезвычайных ситуациях (кислородные баллоны, антигистаминные и сосудосуживающие средства, глюкокортикостероиды) [1, 2, 3].

Способ применения. Лекарственный препарат вводится внутривенно, внутриартериально, интратекально и в полость сустава [1, 3]; по данным [2] — внутривенно, внутриартериально и в полость сустава. Перед введением препарат необходимо нагреть до температуры тела. Йопамидол набирают в шприц или флакон для капельного введения непосредственно перед началом процедуры. Раствор контрастного средства предназначен исключительно для одноразового использования, резиновую пробку флакона прокалывают лишь один раз, остаток контрастного средства уничтожают. Для введения контрастного средства необходимо использовать отдельные шприц и иглу; не следует смешивать его с другими лекарственными средствами. При введении препарата пациент должен находиться в горизонтальном положении [1, 2, 3].

Раствор для инъекций, 200 мг йода/мл (интратекальное, внутривенное и внутриартериальное введение): миелорадикулография — 5–15 мл; цистернография и вентрикулография — 5–15 мл; цифровая субтракционная ангиография — 1–15 мл [1].

Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл (внутривенное и внутриартериальное введение): церебральная артериография — 5–10 мл болюсно; ангиокардиография — 1,0–1,2 мл/кг массы тела; селективная висцеральная артериография — 1,0–1,2 мл/кг массы тела; венография — 30–50 мл [1, 2, 3].

Раствор для инъекций, 370 мг йода/мл (внутривенное и внутриартериальное введение): коронарная артериография — 8–15 мл болюсно; грудная аортография — 1,0–1,2 мл/кг массы тела; абдоминальная аортография — 1,0–1,2 мл/кг массы тела; ангиокардиография — 1,0–1,2 мл/кг массы тела; селективная висцеральная артериография — 0,8–1,2 мл/кг массы тела [1, 2, 3].

Раствор для инъекций, 300–370 мг йода/мл (внутривенное и внутриартериальное введение): периферическая артериография — 40–50 мл; цифровая субтракционная ангиография — 40 мл болюсно [1, 2, 3].

Раствор для инъекций, 300–370 мг йода/мл (внутривенная урография), взрослые: 40–80 мл; при острой почечной недостаточности должны применяться обычные способы дозирования (до 1,5 мл/кг массы тела) [1]. По данным [2, 3] — 30–50 мл для обеих концентраций.

Раствор для инъекций, 300–370 мг йода/мл (внутривенная урография), дети: 1–2,5 мл/кг пропорционально дозе для взрослых в зависимости от массы тела и возраста [1]. По данным [2, 3] — дети с массой тела до 7 кг: 3,0 мл/кг массы тела (300 мг йода/мл); дети с массой тела более 7 кг: 2,0 мл/кг массы тела, но не более 40 мл (370 мг йода/мл).

Раствор для инъекций, 300–370 мг йода/мл (увеличение контрастности при компьютерной томографии): 0,5–2,0 мл/кг массы тела. Для увеличения контрастности в сканерах при проведении компьютерной томографии препарат может вводиться как болюсно, так и путем капельной инфузии, а также в комбинации этих двух методов [1, 2, 3].

Раствор для инъекций, 300 мг йода/мл (введение в полость сустава и в свищевой ход): артрография и фистулография — доза определяется в зависимости от типа обследования [1, 2, 3].

Дети. По всем заявленным показаниям, кроме коронарографии и селективной коронарной артериографии, препарат применяется у детей в зависимости от массы тела и возраста [1].

Пациенты с нарушенной функцией почек. Для обследования пациентов с нарушенной функцией почек наиболее приемлемым является раствор 370 мг йода/мл, который характеризуется наименее выраженным осмотическим диурезом [1, 2, 3].

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Тромбоцитопения — частота неизвестна

Анемия — частота неизвестна

Нарушения со стороны иммунной системы

Острый ринит — частота неизвестна

Отек гортани — частота неизвестна

Кожные реакции (сыпь, крапивница, зуд) — частота неизвестна

Анафилактический шок — частота неизвестна

Эндокринные нарушения

Гипертиреоз (у пациентов, ранее проходивших лечение по поводу болезни Грейвса) — частота неизвестна

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль — частота неизвестна

Головокружение — частота неизвестна

Сонливость — частота неизвестна

Возбуждение — частота неизвестна

Тонические/клонические судороги — частота неизвестна

Афазия — частота неизвестна

Обморок — частота неизвестна

Временное сужение полей зрения — частота неизвестна

Гемипарез — частота неизвестна

Кома (развивалась у пациентов, страдающих заболеваниями центральной нервной системы) — частота неизвестна

Временная спутанность сознания — частота неизвестна

Преходящее нарушение ориентации в пространстве — частота неизвестна

Кортикальная слепота — частота неизвестна

Извращение вкуса — частота неизвестна

Менингизм — частота неизвестна

Изменения на электроэнцефалограмме — частота неизвестна

Нарушения со стороны органа зрения

Зуд в глазах — частота неизвестна

Слезотечение — частота неизвестна

Конъюнктивит — частота неизвестна

Светобоязнь — частота неизвестна

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Временная потеря слуха — частота неизвестна

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — частота неизвестна

Цианоз — частота неизвестна

Потеря сознания (может требовать срочного лечения) — частота неизвестна

Преходящая брадикардия — частота неизвестна

Ишемия миокарда — частота неизвестна

Желудочковая аритмия — частота неизвестна

Нарушение сердечного ритма — частота неизвестна

Снижение сократительной функции миокарда — частота неизвестна

Сердечная недостаточность — частота неизвестна

Изменения на электрокардиограмме (в том числе депрессия сегмента ST) — частота неизвестна

Нарушения со стороны сосудов

Периферическая вазодилатация — частота неизвестна

Выраженная артериальная гипотензия — частота неизвестна

Артериальная гипертензия — частота неизвестна

Артериальный тромбоз — частота неизвестна

Постфлебографический тромбофлебит или тромбоз — частота неизвестна

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Одышка — частота неизвестна

Кашель — частота неизвестна

Чихание — частота неизвестна

Бронхоспазм — частота неизвестна

Отек легких — частота неизвестна

Желудочно-кишечные нарушения

Тошнота — частота неизвестна

Рвота — частота неизвестна

Боль в животе — частота неизвестна

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Синдром Стивенса-Джонсона — частота неизвестна

Нарушения со стороны мышечной, скелетной и соединительной ткани

Ригидность мышц шеи — частота неизвестна

Боль в пояснице — частота неизвестна

Спазмы скелетной мускулатуры (в отдельных случаях у пациентов с повышенной судорожной готовностью или использующих психотропные лекарственные средства) — частота неизвестна

Генерализованные судороги (в отдельных случаях у пациентов с повышенной судорожной готовностью или использующих психотропные лекарственные средства) — частота неизвестна

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Острая почечная недостаточность — частота неизвестна

Анурия — частота неизвестна

Олигурия — частота неизвестна

Гематурия — частота неизвестна

Общие нарушения и реакции в месте введения

Боль в месте инъекции — частота неизвестна

Генерализованное ощущение жара — частота неизвестна

Повышенное потоотделение — частота неизвестна

Астения — частота неизвестна

Бледность кожных покровов — частота неизвестна

Лихорадка — частота неизвестна

Тремор — частота неизвестна

Озноб — частота неизвестна

Боль в груди — частота неизвестна

Травмы, интоксикации и осложнения процедур

Йодизм — частота неизвестна

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥1/1 000, но <1/100), редко (≥1/10 000, но <1/1 000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (не может быть установлена по имеющимся данным). В источниках [1, 2, 3] нежелательные реакции приведены перечнем по системно-органным классам без указания частоты, поэтому для всех реакций указана категория «частота неизвестна».

Симптомы. Передозировка маловероятна у пациентов с нормальной функцией почек. В случае использования высоких доз препарат может вызвать тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем и функции почек [1, 2, 3].

Лечение. Специфического антидота не существует, лечение симптоматическое; возможно проведение гемодиализа [1, 2, 3].

Психотропные лекарственные средства, анальгетики и антидепрессанты

При использовании одновременно с психотропными лекарственными средствами, анальгетиками и антидепрессантами йопамидол может снижать судорожный порог, увеличивая риск нежелательных реакций [1, 2, 3]. В отдельных случаях у пациентов с повышенной судорожной готовностью или использующих психотропные лекарственные средства при введении йопамидола могут возникать спазмы скелетной мускулатуры или генерализованные судороги [1, 2, 3].

Бигуаниды (метформин)

Использование йопамидола у пациентов с диабетической нефропатией, принимающих бигуаниды (метформин), может приводить к преходящему нарушению функции почек и развитию молочнокислого ацидоза. В качестве меры предосторожности необходимо прекратить прием бигуанидов за 48 часов до исследования и возобновить после полной стабилизации функции почек [1, 2, 3].

Бета-адреноблокаторы

У пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы, проявления анафилаксии при применении йопамидола могут быть атипичными и ошибочно приниматься за вагусные реакции [1, 2, 3].

Интерлейкин-2

Пациенты, принимавшие менее чем за 2 недели до исследования интерлейкин-2, склонны к повышенной частоте отсроченных нежелательных реакций (гриппоподобные состояния, сыпь) [1, 2, 3].

Фармацевтическая несовместимость

В связи с отсутствием исследований совместимости йопамидол не следует смешивать с другими лекарственными препаратами. Для введения контрастного средства необходимо использовать отдельные шприц и иглу [1, 2, 3].

Оснащение процедурного помещения. Помещения, в которых осуществляются процедуры с использованием рентгеноконтрастных препаратов, должны быть обеспечены оборудованием и лекарственными средствами, которые необходимы в чрезвычайных ситуациях (кислородные баллоны, антигистаминные и сосудосуживающие средства, глюкокортикостероиды). Для оказания неотложной помощи при возникновении острых нежелательных реакций следует обеспечить безопасный доступ к сосуду (постоянная канюля) [1, 2, 3].

Подготовка пациента. Перед использованием контрастного средства необходимо получить точную информацию о пациенте, включая лабораторные данные (в том числе содержание креатинина в сыворотке крови), электрокардиограмму, сведения об аллергии в анамнезе и о наличии беременности. Перед использованием у пациента следует устранить нарушение водно-электролитного баланса и обеспечить достаточное поступление жидкости и электролитов — это особенно касается пациентов с сахарным диабетом, полиурией, олигурией или подагрой, а также новорожденных, грудных детей и детей раннего возраста, пожилых пациентов. За 2 часа до процедуры следует воздержаться от приема пищи. При введении препарата пациент должен находиться в горизонтальном положении. Пациентам, испытывающим страх перед процедурой, желательно введение седативных средств [1, 2, 3].

Наблюдение после процедуры. В течение 30 минут после окончания процедуры осуществляют врачебный контроль за пациентом, так как большинство нежелательных реакций возникает именно в этот период. Пациент должен быть предупрежден о возможности появления реакций замедленного типа в период до 7 дней [1, 2, 3].

Гиперчувствительность. Риск серьезных аллергических реакций при использовании йопамидола низок. Тем не менее возможно развитие анафилактоидных или других аллергических реакций, что требует наличия соответствующих медикаментов и оборудования для проведения реанимационных мероприятий. Желательно использовать постоянную канюлю или катетер для быстрого доступа к сосуду во время всего исследования. Рекомендуется премедикация глюкокортикостероидами или антигистаминными лекарственными препаратами. Не рекомендуется проводить предварительное тестирование индивидуальной чувствительности с использованием малых доз препарата в связи с риском развития тяжелых реакций гиперчувствительности [1, 2, 3].

Регидратация. При исследовании пациентов с сахарным диабетом, нарушением функции почек, новорожденных, детей до года и пожилых пациентов необходимо проведение адекватной регидратации до и после введения рентгеноконтрастного средства. Грудные дети и особенно новорожденные чувствительны к нарушению водно-электролитного баланса и изменениям гемодинамики [1, 2, 3].

Нейрорентгенологические исследования. В случае наступления цереброспинальной блокады при введении йопамидола следует удалить столько введенного контрастного раствора, сколько возможно. В случаях присутствия крови в цереброспинальной жидкости врач должен внимательно оценить необходимую потребность в диагностической процедуре с учетом риска для пациента [1, 2, 3].

Ангиографические исследования. При выполнении ангиографических исследований следует тщательно соблюдать их методику и часто промывать катетеры (например, 0,9 % раствором натрия хлорида с добавлением гепарина) для минимизации риска тромбозов и эмболий, связанных с вмешательством. У пациентов, подвергающихся ангиокардиографическим процедурам, особое внимание следует уделять состоянию правых отделов сердца и легочной циркуляции: введение органического йодсодержащего раствора при недостаточности правых отделов сердца и легочной гипертензии может вызвать брадикардию и артериальную гипотензию. Повышенную осторожность следует соблюдать при введении контрастного средства в правые полости сердца новорожденным с легочной гипертензией и ослабленной сердечной функцией. При контрастировании дуги аорты в ряде случаев возможно развитие артериальной гипотензии, брадикардии [1, 2, 3].

Боль в конечности при периферической артериографии. При периферической артериографии с йопамидолом в дозировке 370 мг йода/мл иногда может возникать боль в обследуемой конечности. Обычно этого не наблюдается при использовании менее концентрированного раствора — 300 мг йода/мл [1, 2, 3].

Исследование функции щитовидной железы. При назначении йопамидола пациентам, которым предстоит исследование функции щитовидной железы, следует иметь в виду, что поглощение йода тканями щитовидной железы снижается на период до 2 недель, что может повлиять на результаты исследования. Следует проводить мониторинг функции щитовидной железы у новорожденных и детей в возрасте до 3 лет в течение 3 недель после введения йодсодержащих контрастных средств с диагностической целью [1, 2, 3].

Нарушение функции почек и печени. Необходимо прекратить прием бигуанидов за 48 часов до исследования и возобновить после полной стабилизации функции почек. Повторные рентгеноконтрастные исследования должны выполняться не ранее того момента, когда функция почек восстановится до исходного уровня. Следует соблюдать осторожность у пациентов с тяжелыми сочетанными нарушениями функции печени и почек, так как у них значительно снижен клиренс рентгеноконтрастных средств. Выполнение рентгеноконтрастных исследований у пациентов, находящихся на гемодиализе, возможно при условии, что диализ будет проведен сразу после исследования [1, 2, 3].

Противопоказанные процедуры при отдельных состояниях. При острых воспалительных заболеваниях органов малого таза противопоказана гистеросальпингография. При остром панкреатите противопоказана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография [1, 2, 3].

Исследований о влиянии йопамидола на способность управлять транспортными средствами и механизмами не проводилось. Не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, в течение 24 часов после проведения исследования [1, 2, 3].