Икодекстрин (Icodextrinum)

Икодекстрин является водорастворимым полимером декстрозы, производным крахмала. Действует как осмотический агент при интраперитонеальном введении во время проведения постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД). 7,5 % раствор является приблизительно изоосмолярным сыворотке крови, но позволяет осуществлять ультрафильтрацию продолжительностью до 12 ч при ПАПД. Калорийность снижена по сравнению с гиперосмолярными растворами глюкозы. Объём ультрафильтрата сравним с получаемым при применении 3,86 % раствора глюкозы при проведении ПАПД. Не оказывает влияния на концентрацию глюкозы и инсулина в крови. Ультрафильтрация сохраняется во время эпизодов перитонита. Рекомендуемая доза лимитирована однократным обменом каждые 24 ч в рамках ПАПД или автоматизированного перитонеального диализа (АПД).

Всасывание. При ежедневном применении для ночного диализа концентрация углеводного полимера в крови достигает равновесной концентрации приблизительно через 7–10 дней.

Распределение и биотрансформация. Полимер гидролизуется амилазой на более мелкие фрагменты, которые выводятся посредством перитонеального диализа (ПД). Для олигомеров глюкозы, состоящих из менее чем 9 субъединиц (G9), зарегистрированная равновесная концентрация в плазме составляла 1,8 мг/мл. Также было отмечено повышение до 1,1 мг/мл концентрации сывороточной мальтозы (G2), однако значимых изменений осмоляльности не наблюдалось. При применении в АПД с длительным интервалом между процедурами диализа концентрация мальтозы достигала 1,4 мг/мл, однако осмоляльность сыворотки достоверно не изменялась.

Элиминация. Долгосрочные эффекты повышения концентрации мальтозы и полимеров глюкозы в плазме неизвестны, однако на текущий момент нет повода полагать, что они могут быть неблагоприятными.

• Замена одного перитонеального обмена раствором декстрозы один раз в сутки во время постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД) или автоматизированного перитонеального диализа (АПД) при хронической почечной недостаточности (ХПН) (N18; Z49.2), особенно у пациентов с нарушением ультрафильтрации при применении растворов декстрозы (Раствор для перитонеального диализа)

• Известная аллергия на полимеры на основе крахмала (например, кукурузный крахмал) и/или на икодекстрин
• Индивидуальная непереносимость мальтозы и изомальтозы
• Болезни накопления гликогена (гликогенозы)
• Предшествующий тяжёлый лактоацидоз
• Не устранённые механические дефекты, способные помешать эффективному ПД или повысить риск развития инфекции
• Документально подтверждённая утрата перитонеальной функции или обширные спайки, ухудшающие перитонеальную функцию
• Острая почечная недостаточность
• Возраст до 18 лет (не рекомендуется применять)

• Состояния, связанные с нарушением целостности брюшины, включая разрыв брюшины или диафрагмы вследствие операции или травмы, до момента полного выздоровления
• Абдоминальные опухоли
• Инфекции брюшной стенки
• Грыжи
• Каловые свищи, колостомы или илеостомии
• Частые эпизоды дивертикулита
• Воспаления или ишемия кишечника
• Большие поликистозные почки и прочие состояния, связанные с нарушением целостности брюшины или внутрибрюшинных полостей
• Недавно перенесённая трансплантация аортального клапана
• Тяжёлые лёгочные заболевания
• Нарушение функции дыхания
• Дефицит калия
• Нарушение пищеварения

Беременность. Соответствующие данные о применении препарата у беременных женщин отсутствуют. Может быть назначен беременным только по экстренным показаниям после тщательной оценки соотношения возможного риска для плода и пользы для матери.

Лактация. Неизвестно, проникает ли икодекстрин в грудное молоко. Риск для новорождённых и младенцев не может быть исключён. Необходимо оценить необходимость прекращения грудного вскармливания либо прекращения применения препарата, учитывая пользу от грудного вскармливания для ребёнка и пользу от терапии для матери. Может быть назначен кормящим женщинам только по экстренным показаниям после тщательной оценки соотношения возможного риска и пользы.

Клинические данные о влиянии на фертильность отсутствуют.

Раствор для перитонеального диализа 7,5 % (взрослые и лица пожилого возраста): применение ограничено одним разом в сутки. Объём вводимого раствора обычно составляет 2 л. Увеличение объёма вводимого раствора до 2,5 л может быть необходимо в следующих случаях: у пациентов с площадью поверхности тела более 1,85 кв.м; при анурии; при необходимости дополнительной ультрафильтрации для поддержания баланса жидкости; при значении недельного клиренса по мочевине менее 1,7. Объём заливаемого раствора должен быть сокращён до 1,5 л, если пациент испытывает чувство распирания в брюшной полости. Процедуру выведения применённого раствора и введение нового раствора следует выполнять в течение 10–20 мин; скорость выведения/введения раствора не должна создавать дискомфорта для пациента. Время нахождения раствора в брюшной полости при ПАПД составляет около 6–12 ч, при АПД — 14–16 ч. Вид терапии, частота сеансов, объём раствора для одного сеанса обмена, период пребывания раствора в брюшной полости и длительность диализа должны определяться ответственным врачом, руководящим лечением каждого конкретного больного.

Пациенты детского возраста: безопасность и эффективность не установлены. Не рекомендуется применять у пациентов до 18 лет.

Введение. Исключительно для внутрибрюшинного применения. Не для внутривенного введения. Препарат следует применять с комфортной для пациента скоростью. Для большего комфорта пациента растворы для ПД перед применением могут быть подогреты во внешнем мешке до 37 °C с использованием только сухого жара (грелки, нагревательной плиты); не следует подогревать в воде или в микроволновой печи. Во время проведения процедуры ПД следует соблюдать правила асептики. Дренированную жидкость следует проверять на наличие фибрина или помутнения, которые могут указывать на наличие перитонита. Не применять раствор, если он не прозрачен, изменил цвет, содержит посторонние частицы, имеются признаки утечки раствора из контейнера или при нарушении герметичности упаковки. Только для однократного применения; неиспользованные остатки раствора следует утилизировать.

Инфекционные и паразитарные заболевания

Грипп — Нечасто

Фурункул — Нечасто

Инфекция — Нечасто

Грибковый перитонит — Частота неизвестна

Бактериальный перитонит — Частота неизвестна

Инфекции в области введения катетера — Частота неизвестна

Инфекции, связанные с введением катетера — Частота неизвестна

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Анемия — Нечасто

Лейкоцитоз — Нечасто

Эозинофилия — Нечасто

Тромбоцитопения — Частота не установлена

Лейкопения — Частота не установлена

Нарушения со стороны иммунной системы

Васкулит — Частота не установлена

Гиперчувствительность — Частота не установлена

Сывороточная болезнь — Частота неизвестна

Эндокринные нарушения

Нарушение со стороны паращитовидной железы — Частота не установлена

Нарушения метаболизма и питания

Дегидратация — Часто

Гиповолемия — Часто

Гипогликемия — Нечасто

Гипонатриемия — Нечасто

Гипергликемия — Нечасто

Гиперволемия — Нечасто

Анорексия — Нечасто

Гипохлоремия — Нечасто

Гипомагниемия — Нечасто

Гипопротеинемия — Нечасто

Гипогликемический шок (шоковая гипогликемия) — Частота не установлена

Нарушение водного баланса (гипергидратация) — Частота не установлена

Психические нарушения

Патология мышления — Нечасто

Тревога — Нечасто

Нервозность — Нечасто

Нарушения со стороны нервной системы

Головокружение — Часто

Головная боль — Часто

Гиперкинезия — Нечасто

Парестезия — Нечасто

Агевзия — Нечасто

Гипогликемическая кома — Частота не установлена

Чувство жжения — Частота не установлена

Нарушения со стороны органа зрения

Нечёткость зрения — Частота не установлена

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения

Шум в ушах — Часто

Нарушения со стороны сердца

Сердечно-сосудистые расстройства — Нечасто

Тахикардия — Нечасто

Нарушения со стороны сосудов

Снижение артериального давления — Часто

Повышение артериального давления — Часто

Ортостатическое снижение артериального давления — Нечасто

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Отёк лёгких — Нечасто

Одышка — Нечасто

Кашель — Нечасто

Икота — Нечасто

Лёгочные расстройства — Нечасто

Бронхоспазм — Частота не установлена

Стридор — Частота неизвестна

Желудочно-кишечные нарушения

Абдоминальная боль — Часто

Вздутие живота — Частота не установлена

Кишечная непроходимость — Нечасто

Перитонит — Нечасто

Кровянистый перитонеальный экссудат — Нечасто

Диарея — Нечасто

Язва желудка — Нечасто

Гастрит — Нечасто

Желудочно-кишечные расстройства — Нечасто

Рвота — Нечасто

Запор — Нечасто

Диспепсия — Нечасто

Тошнота — Нечасто

Сухость во рту — Нечасто

Метеоризм — Нечасто

Асцит — Частота не установлена

Паховая грыжа — Частота не установлена

Дискомфорт в желудке (абдоминальный дискомфорт) — Частота не установлена

Склерозирующий инкапсулирующий перитонит — Частота неизвестна

Асептический перитонит — Частота неизвестна

Мутный перитонеальный экссудат — Частота неизвестна

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Эксфолиативный дерматит — Часто

Сыпь (включая макулярную, папулярную, эритематозную) — Часто

Зуд — Часто

Крапивница — Нечасто

Буллёзный дерматит — Нечасто

Псориаз — Нечасто

Кожная язва — Нечасто

Экзема — Нечасто

Ногтевые расстройства — Нечасто

Кожные расстройства — Нечасто

Сухость кожи — Нечасто

Изменение цвета кожи — Нечасто

Токсический эпидермальный некролиз — Частота неизвестна

Мультиформная эритема — Частота неизвестна

Отёк Квинке (ангионевротический отёк) — Частота неизвестна

Генерализованная крапивница — Частота неизвестна

Токсические кожные высыпания — Частота неизвестна

Периорбитальный отёк — Частота неизвестна

Дерматит (включая контактный и аллергический) — Частота неизвестна

Эритема — Частота неизвестна

Волдыри — Частота неизвестна

Онихомадезис — Частота неизвестна

Растрескивание кожи — Частота неизвестна

Пруриго — Частота неизвестна

Шелушение кожи — Частота неизвестна

Лекарственная сыпь — Частота неизвестна

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Боль в костях — Нечасто

Мышечные спазмы — Нечасто

Миалгия — Нечасто

Шейная боль — Нечасто

Артралгия — Частота не установлена

Боль в спине — Частота не установлена

Скелетно-мышечная боль — Частота не установлена

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Почечная боль — Нечасто

Нарушения со стороны репродуктивной системы и молочных желёз

Отёк полового члена — Частота неизвестна

Отёк мошонки — Частота неизвестна

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение активности аланинаминотрансферазы — Нечасто

Повышение активности аспартатаминотрансферазы — Нечасто

Повышение активности щелочной фосфатазы крови — Нечасто

Несоответствие норме функциональной печёночной пробы — Нечасто

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Периферические отёки — Часто

Астения — Часто

Боль в груди — Нечасто

Осложнения, связанные с введением катетера — Нечасто

Отёк лица — Нечасто

Отёк — Нечасто

Боль — Нечасто

Лихорадка — Частота не установлена

Озноб — Частота не установлена

Чувство дискомфорта — Частота не установлена

Эритема в месте введения катетера — Частота не установлена

Воспаление в месте введения катетера — Частота не установлена

Реакции, обусловленные введением (боль в месте вливания) — Частота не установлена

Недомогание — Частота неизвестна

Недостаточный эффект/неэффективность препарата — Частота неизвестна

Лабораторные и инструментальные данные

Снижение диуреза — Частота не установлена

Аномальные результаты лабораторных анализов — Часто

Уменьшение массы тела — Нечасто

Увеличение массы тела — Нечасто

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций

Взаимодействие с медицинскими изделиями (например, влияние на измерение глюкозы специальными медицинскими изделиями) — Нечасто

Взаимодействие с устройством — Частота неизвестна

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1 000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1 000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (не может быть установлена по имеющимся данным).

Симптомы. Данные о последствиях передозировки отсутствуют. Непрерывное применение более одной упаковки препарата в течение 24 ч может увеличивать плазменные концентрации углеводных метаболитов и мальтозы. Эффекты такого увеличения неизвестны, но может иметь место повышение осмолярности плазмы. Введение избыточного количества препарата в брюшную полость может сопровождаться вздутием живота, ощущением переполнения и/или одышкой.

Лечение. В случае передозировки препаратом следует продолжить ПД с применением растворов на основе глюкозы или с помощью гемодиализа. Мероприятия в случае введения чрезмерного объёма препарата заключаются в выведении раствора из брюшной полости с помощью дренажа.

Исследований взаимодействий с препаратом не проводилось. Концентрации в крови поддающихся диализу лекарственных средств могут снижаться в результате выполнения ПД. При необходимости должна быть проведена заместительная терапия.

Препараты калия

Калий в растворы препарата не добавляется, поскольку диализ может производиться с целью коррекции гиперкалиемии. При нормальном содержании калия в сыворотке крови или при гипокалиемии добавление хлорида калия в концентрациях до 4 мэкв/л может быть показано для предотвращения тяжёлой гипокалиемии, что следует делать только под руководством врача и после точного определения концентрации калия в сыворотке и в организме в целом.

Инсулин

Добавление инсулина к препарату оценивали у шести пациентов с сахарным диабетом 1 типа, у которых проводился ПАПД при терминальной стадии почечной недостаточности. Не выявлено влияния препарата на абсорбцию инсулина из брюшной полости или активность инсулина в отношении углеводного обмена. Следует выполнять надлежащий мониторинг концентрации глюкозы крови при начале терапии у пациентов с сахарным диабетом и при необходимости корректировать дозу инсулина.

Гепарин

Клинические исследования лекарственного взаимодействия с гепарином не проводились. Исследования in vitro показали отсутствие несовместимости гепарина с препаратом.

Антибактериальные препараты

Никаких официальных клинических исследований лекарственного взаимодействия не проводили. Исследования in vitro совместимости препарата и последующего применения антибиотиков показали отсутствие влияния на минимальную ингибирующую концентрацию: ванкомицина, цефазолина, ампициллина, ампициллина/флуклоксациллина, цефтазидима, гентамицина и амфотерицина В. Однако не следует смешивать аминогликозиды с пенициллинами из-за их химической несовместимости.

Сердечные гликозиды

Сывороточные концентрации калия следует тщательно мониторировать у пациентов, принимающих сердечные гликозиды.

Метформин и нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

У пациентов с состояниями, повышающими риск развития лактоацидоза, в том числе получающих лечение такими препаратами, как метформин и нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы, обязательно следует контролировать возникновение лактоацидоза перед началом и во время терапии растворами для ПД на основе лактата.

Мониторинг углеводного обмена у пациентов с сахарным диабетом. У пациентов с сахарным диабетом следует регулярно проверять концентрацию глюкозы в крови, а дозы инсулина и других препаратов, применяемых при гипергликемии, необходимо скорректировать после начала лечения. Определение концентрации глюкозы в крови следует проводить методом, специфическим для глюкозы, чтобы исключить влияние мальтозы на результат. Не должны использоваться методы на основе пирролохинолинхинон-зависимой глюкозодегидрогеназы (GDH-PQQ) или глюкоза-хромоген-оксидоредуктазы (GDO). Применение некоторых глюкометров и тестовых полосок с использованием метода на основе флавинадениндинуклеотид-глюкозодегидрогеназы (GDH-FAD) также приводит к ложному завышению показателей содержания глюкозы из-за присутствия мальтозы. За информацией о влиянии икодекстрина или мальтозы на результаты определения глюкозы следует обращаться к производителям используемых глюкометров и тестовых полосок.

Риск ложноотрицательной гипергликемии и гипогликемии. Если используются методы, основанные на GDH-PQQ, GDO или GDH-FAD, у пациентов, получающих препарат, может быть обнаружена ложноотрицательная гипергликемия, что может приводить к применению инсулина в более высоких дозах, чем необходимо. Это может вызывать гипогликемию, результатом которой может быть потеря сознания, кома, неврологические нарушения и смерть. Ложноотрицательная гипергликемия вследствие взаимодействия с мальтозой может также маскировать истинную гипогликемию, позволяя ей протекать без соответствующего лечения. Ложно завышенные концентрации глюкозы могут регистрироваться на протяжении периода до двух недель после прекращения терапии препаратом. Необходимо проинструктировать всех пациентов, находящихся на терапии, чтобы в случае госпитализации они уведомляли врачей о возможности упомянутых взаимодействий.

Склерозирующий инкапсулирующий перитонит (СИП). Считается известным редким осложнением терапии перитонеальным диализом. СИП отмечался у пациентов, использующих растворы для ПД, в том числе рассматриваемый. Изредка при терапии отмечали СИП со смертельным исходом.

Риск лактоацидоза. Пациентам с тяжёлым лактоацидозом не следует назначать терапию растворами для ПД на основе лактата. У пациентов с состояниями, повышающими риск развития лактоацидоза (например, тяжёлая артериальная гипотензия или сепсис, которые могут быть ассоциированы с острой почечной недостаточностью; врождённые нарушения метаболизма; лечение метформином и нуклеозидными/нуклеотидными ингибиторами обратной транскриптазы), обязательно следует контролировать возникновение лактоацидоза перед началом и во время терапии.

Индивидуальный подход к назначению. При индивидуальном назначении следует принять во внимание потенциальное взаимодействие между диализным лечением и терапией, направленной на другие имеющиеся заболевания. Сывороточные концентрации калия следует тщательно мониторировать у пациентов, принимающих сердечные гликозиды.

Перитонит. В случае развития перитонита выбор и доза антибиотиков должны по возможности базироваться на результатах идентификационных исследований и изучения чувствительности изолируемого микроорганизма(ов). Перед определением микроорганизма(ов) могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия.

Реакции гиперчувствительности. Иногда отмечались серьёзные реакции гиперчувствительности при применении препарата, такие как токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отёк, сывороточная болезнь, многоформная эритема и васкулит. Могут развиваться анафилактический шок или анафилактоидные реакции. При подозрении на возможное развитие реакции гиперчувствительности необходимо немедленно прекратить введение раствора и удалить раствор из брюшной полости и принять контрмеры согласно клиническим показаниям.

Контроль водного баланса. Необходимо тщательно контролировать состояние водного баланса и постоянно следить за массой тела больного во избежание гипер- или гипогидратации. Периодически необходимо осуществлять контроль водного баланса, показателей общего и биохимического анализов крови и концентрации электролитов, включая магний и бикарбонат. При низких сывороточных концентрациях магния могут применяться добавки магния для приёма внутрь или растворы для ПД, содержащие высокие концентрации магния.

Потери белка и витаминов. При проведении ПД могут возникать значительные потери белка, аминокислот, водорастворимых витаминов и прочих лекарственных средств, что может потребовать проведения заместительной терапии.

Применение у детей. Эффективность и безопасность препарата у пациентов детского возраста не изучена, поэтому применение у пациентов до 18 лет не рекомендуется.

При проведении перитонеального диализа у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности могут возникать побочные эффекты, которые могут влиять на способность к управлению транспортными средствами и выполнению других потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.