Ингибиторы фибринолиза или прогестины: обоснование выбора препарата для гемостатической терапии при аномальных маточных кровотечениях в пубертатном периоде

Репродукт. здоровье детей и подростков. 2017. № 1. С. 19-36.

Аномальные маточные кровотече­ния пубертатного периода (АМК ПП) - патологические кровоте­чения из тела и шейки матки, обуслов­ленные функциональными или структур­ными изменениями эндо- и миометрия у девочек в возрасте от менархе до 17 лет включительно. В структуре гинекологичес­кой заболеваемости подростков России АМК ПП выявляют с частотой до 48%. В мировой популяции девушек-подростков частота АМК ПП варьирует от 8 до 30% в разных странах [1-13]. Предложенная экспертами FIGO международная класси­фикация АМК в репродуктивном возрасте отражает наличие или отсутствие причины маточного кровотечения, что облегчает выбор дальнейшей тактики ведения боль­ных [14, 15]. И если при органической патологии (полип, аденомиоз, лейомиома, малигнизация и гиперплазия) как причине АМК ПП выбор дальнейшей тактики веде­ния пациенток определяется необходимос­тью устранения структурных объективных причин маточного кровотечения, то выбор оптимального метода лечения пациенток с АМК, причины возникновения которого не поддаются выявлению с помощью мето­дов визуализации и/или гистопатологии, довольно сложен для врача. Коагулопатии, мальформации сосудов, ятрогенные воз­действия, овуляторная дисфункция как причины АМК ПП требуют углубленных методов обследования, более присталь­ного изучения анамнеза больных и пос­ледующего подбора специфической этиотропной терапии.

На первом этапе лечения АМК ПП проводят гемостатическую терапию. Хи­рургические методы лечения у подрос­тков применяют при выявлении органи­ческой патологии (полип, миома, узловая форма аденомиоза) как причины АМК ПП. Во всех остальных клинических си­туациях современные рекомендации по лечению этого заболевания приоритет­ной называют медикаментозную терапию [2, 5, 7, 9, 12, 16-18].

В научных исследованиях подтверж­дена эффективность в снижении объема кровопотери при АМК ПП транексамовой кислоты, нестероидных противовоспали­тельных препаратов (НПВП), комбиниро­ванных эстроген-гестагенных пероральных контрацептивных (КОК) и гестагенсодержащих препаратов.

Ингибиторы фибринолиза являются препаратами первого выбора у больных с АМК. Препарат транексамовой кислоты (транс-4-аминометилциклогексанкарбоно-вой кислоты) по своей антифибринолитической активности в 10-20 раз превышает активность аминокапроновой кислоты, ингибирует протеолитические ферменты, активность коллагеназ и других металлопротеиназ, ускоряя гемостатическую ре­акцию, а также усиливая противошоковое и антипролиферативное действие пре­парата. Под влиянием транексамовой кислоты происходит ингибирование сек­реции кининов и других активных пепти­дов системы комплемента, участвующих в аллергических реакциях и воспалении. Анальгетические и противовоспалитель­ные свойства этого ингибитора фибрино-лиза подтверждены в экспериментальных и клинических исследованиях.

Транексамовая кислота хорошо вса­сывается (30-50%), пища не оказывает влияния на ее абсорбцию. Антифибринолитическая активность в сыворотке сохра­няется до 7-8 ч, в тканях - до 17 ч.

При назначении транексамовой кислоты возможны кожная сыпь, зуд, снижение аппетита, тошнота, диарея, изжога, сон­ливость, нарушение цветового зрения [19]. Однако токсичность препарата низкая, и необходимость в отмене возникает редко [20-23].

Опубликованные данные исследований (2011 г., метаанализ и систематический обзор Ассоциации Кохрана по эффектив­ности и безопасности применения инги­биторов фибринолиза [24], а также обзо­ры 2012-2013 гг. [25, 26]) указывают на отсутствие доказательств об увеличении частоты тромботических осложнений и до­стоверных доказательств о тромбозе глу­боких вен на фоне лечения транексамовой кислотой

Эффективность лечения АМК антифибринолитиками описана в европей­ских обзорах 1965 г. На сегодняшний день препараты транексамовой кислоты для лечения АМК используются во всем мире. В 2005 г. в виде таблетированной формы, а в 2007 г. в виде раствора для внутривен­ного введения препарат транексамовой кислоты зарегистрирован и начал исполь­зоваться для лечения АМК в России.

В РФ транексамовая кислота входит в Стандарты первичной медико-санитар­ной и специализированной медицинской помощи несовершеннолетним при маточ­ных кровотечениях пубертатного периода (приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 № 1274н) [27-29]. Согласно заключению FDA (США) (2013 г.), рекомендациям вра­чей-гинекологов США, а также Российским федеральным рекомендациям по лечению АМК ПП, применение транексамовой кис­лоты рекомендовано в качестве препарата первой линии выбора [28-32].

Для лечения острого АМК ПП транексамовая кислота может быть использована перорально в дозе 1-1,5 г в течение пер­вого часа терапии, затем по 500 мг - 1,5 г 3-4 раза в сутки в течение 4-5 дней. Воз­можно внутривенное капельное введение в дозе 10-15 мг/кг препарата в разведе­нии 200 мл 0,9% раствора NaCl каждые 6-8 ч до остановки кровотечения [33, 34]. Суммарная суточная доза не должна пре­вышать 6 г. Гемостатическое действие антифибринолитических препаратов начина­ется в первые 2-3 ч их приема. По данным литературы, у 90% пациенток полноцен­ный гемостатический эффект достигается в течение первых суток лечения транексамовой кислотой.

Существующая доказательная база подтверждает эффективность примене­ния транексамовой кислоты для лечения АМК у женщин репродуктивного возраста, однако по фактическим результатам применения препарата в подростковом возрасте информации крайне мало.

Препараты прогестерона до настоящего времени являются одними из наиболее часто назначаемых лекарственных средств при АМК в репродуктивном возрасте. На фоне лечения прогестагенными препара­тами воздействие эстрогенов на клетки-мишени сводится к минимуму, происходит секреторная трансформация эндометрия с его последующим отторжением при сни­жении концентрации в крови эстрогенов и прогестерона.

Прогестиновые препараты доступны для перорального, внутриматочного, внутривлагалищного или внутримышечного введения. Масляный раствор прогестеро­на для внутримышечного введения имеет недостатки, связанные с недостаточ­ной очисткой и низкой биодоступностью [8, 9]. Внутриматочное средство, содер­жащее левоноргестрел, по данным мно­гочисленных исследований, показывает самую высокую эффективность в лечении АМК, но редко применяется для лечения АМК в ПП на территории России. Внутривлагалищное использование препарата микронизированного прогестерона также высокоэффективно в лечении АМК, но имеет свои ограничения к применению у девушек с ненарушенной девственной плевой. Таким образом, оптимальный путь введения прогестинов у подростков -пероральный. При этом производные норстероидного ряда, сильно удаленные по химической формуле от прогестеро­на, оказывают вирилизующее действие и множественные отрицательные систем­ные эффекты, обусловленные образовани­ем метаболитов, приводящих к нарушению обмена липидов, метаболизма глюкозы, водно-электролитным нарушениям. Нату­ральный прогестерон плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. В отличие от вышеописанных, препарат, содержа­щий 10 мг дидрогестерона, имеет высокую биодоступность и стабильные фармакокинетические показатели, не обладает тер­могенным эффектом, не оказывает отри­цательного влияния на функции печени, не влияет на тромбоцитарную агрегацию, активность факторов коагуляции и сис­тему фибринолиза, а также не подавляет овуляцию, но позволяет добиться полно­ценной секреторной трансформации эндо­метрия. Создатели дидрогестерона допол­нили двойную связь в В-углеродном кольце, а также произвели ретроинверсию атома водорода и метильной группы в молеку­ле прогестерона, чем повысили сродство дидрогестерона с клеточными рецептора­ми прогестерона, и в то же время придали препарату свойства, характерные для син­тетических прогестинов [9].

Следует отметить, что связь дидрогестерона и микронизированного прогесте­рона с многочисленными рецепторами в организме женщин аналогична ес­тественным связям прогестерона, что не препятствует воздействию эстрогенов на клетки-мишени [9].

Клиническая эффективность прогестагенов может быть ограничена их перено­симостью. Из нежелательных побочных реакций на фоне приема прогестинов опи­саны боли в животе, тошнота, изменение аппетита, головные боли, изменение на­строения.

Противопоказаниями к лечению гестагенсодержащими препаратами являются рак молочной железы, гормонально-зави­симые неоплазии, активная фаза тромбоза глубоких вен, эмболия легочной артерии на данный момент или в анамнезе, активные или имеющиеся в прошлом артериальные тромбозы, уточненные заболевания печени, беременность, гиперчувствительность к ка­кому-либо компоненту препарата.

Преимущества лечения АМК гестагенными препаратами заключаются в относи­тельно низкой стоимости и неинвазивности лечения.

Описанное в источниках литературы усиление обильности кровяных выде­лений на фоне лечения гестагенсодержащими препаратами, по мнению мно­гих авторов, способно усугубить тяжесть анемии, привести к развитию выражен­ных гемостазиологических нарушений и угрожающему жизни ухудшению общего состояния пациентки. Другая точка зрения противников применения прогестинов при АМК ПП заключается в том, что примене­ние гестагенсодержащих препаратов на фоне выраженной пролиферации эндо­метрия будет неэффективно, так как оно не способно повлиять на патофизиоло­гические механизмы развития заболева­ния, в обязательном порядке требующего предварительного назначения эстрогенов [38, 45, 49, 50]. Тем не менее, по дан­ным других авторов, использование более высоких доз препарата позволяет ус­пешно достигать полноценного гемостатического эффекта при отсутствии профузного кровотечения. Описана высокая эффективность применения с гемостатической целью медроксипрогестерона аце­тата (МПА) в дозе 20 мг в день 3 раза в день, микронизированного прогестерона по 100-200 мг или дидрогестерона по 10 мг каждые 4 ч или 3 раза в день [35, 51-57].

Вышеуказанные данные позволяют за­ключить, что применение как ингибиторов фибринолиза, так и прогестинов эффек­тивно в гемостатической терапии АМК ПП, но в изученной литературе не приведены четкие показания или ограничения к при­менению этих групп препаратов при АМК у подростков.

Таким образом, цель нашего исследо­вания - изучение гемостатической эф­фективности ингибиторов фибринолиза и гестагенсодержащих препаратов при АМК в пубертатном периоде.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи ис­следования:

1. Описать и оценить клинико-анамнестические параметры участниц исследова­ния, а также данные инструментальных и лабораторных методов исследования в изучаемой группе.

2. Провести оценку изменений парамет­ров клинического анализа крови, гемостазиограмм и данных ультразвукового ис­следования органов малого таза на фоне проводимой гемостатической терапии.

3. Провести анализ динамики обиль­ности кровяных выделений из влагалища на фоне проводимого лечения.

4. Выявить нежелательные побочные реакции на фоне проводимой терапии, описать их клинические проявления и час­тоту возникновения.

5. На основании результата всех выше­изложенных задач исследования опреде­лить эффективность гемостатической те­рапии АМК ПП ингибитором фибринолиза (препарат транексамовой кислоты) и гестагенсодержащим препаратом (дидрогестерон), а также критерии приемлемости каждого препарата для лечения АМК ПП.

Результаты

Эффективность применения с гемостатической целью фибринолитических и гестагенсодержащих препаратов оценивали у 85 пациенток с АМК ПП. В исследование были включены пациентки в возрасте от 11 до 17 лет. В 1-й группе (n=35) была про­ведена гемостатическая терапия препа­ратом транексамовой кислоты в суточной дозе 2 г перорально. Во 2-й группе (n=50) пациентки перорально получали препарат дидрогестерона. В подгруппе 2-А (n=25) дидрогестерон был назначен в суточной дозе 20 мг, в подгруппе 2-Б (n=25) паци­ентки принимали 30 мг дидрогестерона в сутки.

Критерии включения в группу исследо­вания:

- наличие у пациентки АМК ПП в момент включения в исследование;

- соответствие диагностированного АМК ПП международным критериям этого заболевания;

- возраст от момента менархе до оконча­ния пубертатного периода (до 18 лет);

- информированное согласие на ме­дицинское вмешательство законных представителей девочек в возрасте до 15 лет или пациенток в возрасте 15 лет и старше;

- отсутствие противопоказаний к при­менению гормональных препаратов категория пользователей КОК и прогестагенов, в соответствии с реко­мендациями ВОЗ).

Критерии исключения из группы иссле­дования:

- отсутствие у пациентки подтвержден­ного, согласно международным крите­риям, АМК ПП;

- возраст пациентки старше 18 лет;

- беременность;

- наличие гемофилических нарушений и/или системных заболеваний в стадии декомпенсации;

- признаки воспалительного процесса в органах малого таза;

- органическая патология половых орга­нов (опухоли и опухолевидные образо­вания яичников, миома матки, эндометриоз, полипы эндометрия, патология шейки матки и влагалища);

- системные заболевания в стадии де­компенсации;

- отсутствие информированного согла­сия на медицинское вмешательство законных представителей девочек в возрасте до 15 лет или пациенток в возрасте 15 лет и старше.

Клинико-лабораторные и анамнести­ческие параметры пациенток, а также данные инструментального исследования в изучаемых группах (1-й и 2-й) значимо не отличались (табл. 1, 2).

На фоне лечения дидрогестероном зна­чимых изменений параметров клиничес­кого анализа крови и гемостазиограммы не выявлено (n=50, р>0,05) (табл. 3, 4).

При проведении гемостатической те­рапии транексамовой кислотой, по данным клинического анализа крови, через 5 сут от момента начала приема препарата происходило незначительное снижение уровней эритроцитов, гемоглобина и гематокрита, а также отмечено увеличение концентрации тромбоцитов в крови (см. табл. 4). Следует отметить, что умень­шение концентраций гемоглобина, эрит­роцитов и гематокрита характерно для маточного кровотечения с изменения­ми гемодинамики и аналогично измене­ниям в клиническом анализе крови на фоне лечения во 2-й группе. Связать не­которое увеличение уровня тромбоцитов с воздействием транексамовой кислоты в нашем исследовании не представилось возможным, так как и на фоне лечения дидрогестероном происходило некото­рое увеличение количества тромбоцитов в динамике, что свидетельствует скорее о компенсаторной реакции на фоне АМК ПП. При этом изменения описанных лабо­раторных параметров имеют столь малые величины, что клиническая значимость их маловероятна.

Особый интерес представило изучение гемостазиограмм пациенток 1-й группы (см. табл. 3). У большей части больных с АМК ПП изначально было отмечено со­стояние изокоагуляции (62,86%). Средние параметры гемостазио- и тромбоэластограмм пациенток значимо не отличались от данных по всей группе исследования.

В то же время мы выявили приближенные к верхней границе нормы показатели ак­тивированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), АВРК, к нижней границе нормы - протромбиновый ин­декс, снижение агрегации тромбоцитов при нормальном их количестве и наличии у 7 (20%) пациенток растворимых комп­лексов мономеров фибрина (РКМФ). Все эти изменения указывают на тенденцию к гипокоагуляции, возможную патологию тромбоцитов или недостаток факторов свертывания, а также на активность фибринолиза. Данные тромбоэластограммы позволили выявить уменьшение времени образования сгустка при увеличении его плотности и соответствующем верхним нормативным параметрам уровне ин­декса тромбодинамического потенциала (ИТП), что свидетельствует об активации внутрисосудистого свертывания на мо­мент наличия маточного кровотечения.

На 8-й день от момента начала лече­ния препаратом транексамовой кислоты, когда у большей части пациенток (88,57%) уже был получен полноценный гемостатический эффект терапии, показатели гемостазиограммы претерпели измене­ния. Произошло увеличение количества фибриногена, укорочение АЧТВ и АВРК, увеличение протромбинового индекса, по­вышение плотности кровяного сгустка при отсутствии изменения во времени образо­вания кровяного сгустка и повышении ИТП. На фоне гемостатической терапии транексамовой кислотой уменьшалось количество РКМФ, которые остались положительными всего у 1 пациентки. При этом количество тромбоцитов незначительно повышалось при сохранном уровне их агрегации. Таким образом, изменения параметров гемостазио- и тромбоэластограммы свидетельс­твуют о некотором повышении активности свертывающей системы крови на фоне лечения транексамовой кислотой, но при этом средние величины всех изученных показателей не выходили за рамки норма­тивных параметров.

По данным проведенного в динамике на 4-5-й день лечения транексамовой кислотой ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, у части пациенток (n=7, 20%) толщина М-эхо увеличи­лась на 1-2 мм к моменту полной оста­новки маточного кровотечения, данное изменение эндометрия было характерно для пациенток с изначально тонким внут­ренним слоем матки. У большей части девушек (n=28, 80%) на фоне гемостатической терапии транексамовой кисло­той происходило уменьшение внутренней оболочки матки (аналогично процессу от­торжения при менструальной реакции) [Δ=2,94±0,78 (CI 1,48-3,24), p=0,035] при сохранении значительного разброса по данному показателю от 0,3 до 1,3 см. Размеры и структура яичников за время гемостатической терапии в 1-й группе не претерпели значимых изменений, фол­ликулярные кисты - уменьшились на 1-3 мм в 20% случаев, остались того же размера, как и до начала лечения, -у 80% пациенток. Кисты желтого тела на фоне лечения у пациенток 1-й группы в динамике у 30% начали свое обратное развитие.

Иная ультразвуковая картина наблю­далась на фоне гемостатической тера­пии дидрогестероном в отличие от лече­ния ингибиторами фибринолиза, причем вне зависимости от суточной дозы дидрогестерона. По данным УЗИ органов малого таза, проведенного на 6-7-й дни гемостатической терапии, клинически значимых изменений толщины эндомет­рия у пациенток 2-й группы не выяв­лено. Величина М-Эхо изменялась на 1 мм [Δ=0,58±2,18 (CI 0,09-1,06), f=2,360, p=0,021], что можно объяснить по­грешностями в измерении. Размер и структурные характеристики яичников не претерпевали изменения на фоне лечения при их изначально нормальном строении и размерах яичников. Ультра­звуковая картина мультифолликулярного или поликистозного типа строения яични­ков в процессе гемостатической терапии не изменилась. При этом функциональ­ные кисты, выявленные у 12 (24,00%) па­циенток [как фолликулярные (у 10 чел.), так и кисты желтого тела (у 2 чел.)], к моменту окончания лечения уменьша­лись в размере на 5-6 мм [Δ=5,53±1,12 (CI 4,99-6,07), p<0,0001], изменяли свою форму с ровной округлой на неправиль­ную форму, что указывало на процесс их обратного развития (рис. 1, 2).

На фоне применения транексамовой кислоты выраженное уменьшение обиль­ности кровяных выделений произошло у 29 (82,4%) пациенток в течение первых 2 сут лечения (M±δ=1,83±1,25; 1-7 сут), у 34 человек (97,1%) - в течение 4 сут от начала терапии.

Полноценный гемостаз был достиг­нут у 32 (91,43%) человек в среднем к 4-5-м суткам лечения (M±δ=4,69±1,93; 1-9-е сутки). Средняя гемостатическая до­за транексамовой кислоты составила 9 г (Μ±δ=9,38±3,85; 2-18 г) (рис. 3).

В нашем исследовании у 3 (8,57%) па­циенток прием транексамовой кислоты в течение 5-7 сут не позволил добиться полного гемостаза, несмотря на умень­шение обильности кровяных выделений в первые 3 сут терапии. В этой ситуа­ции пациенткам был назначен другой вид гемостатической терапии с положитель­ным эффектом. Следует отметить, что при изучении клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных пациенток с неэффективным применени­ем транексамовой кислоты обратило на себя внимание совпадение по несколь­ким параметрам: возраст соответство­вал II фазе пубертатного периода (15, 16 и 17,5 лет), маточное кровотечение про­текало на фоне пониженного по сравне­нию с возрастным нормативом уровня эстрадиола, по гемостазиологическим параметрам выявлена незначительная гипокоагуляция. Следует отметить, что маточное кровотечение у всех пациен­ток в случае неэффективности приме­нения транексамовой кислоты было ос­тановлено применением КОК. Данное сочетание вышеуказанных факторов может свидетельствовать о недостаточ­ном эстрогенном воздействии на орга­ны-мишени у этих пациенток, отсутствии эффекта от воздействия на механизм ингибирования фибринолиза и необходимос­ти применения эстрогенов для остановки АМК ПП.

Кроме того, мы выявили у 2 пациенток состояние, указывающее на дисфункцию центров регуляции в головном мозге (вы­раженное ожирение и вегетососудистые нарушения, а также сильнейшая стрес­совая ситуация и выраженная астения). Однако эти факторы трудно связать с отсутствием эффекта от воздействия антифибринолитическим препаратом. Ве­роятно, применяемая нами в исследова­нии суточная доза транексамовой кислоты (2 г), несмотря на эффективность у 91,43% пациенток, в данных 3 наблюдениях была недостаточна и этим пациенткам требова­лось назначение 4 г препарата в сутки.

На фоне проводимого лечения пре­паратом дидрогестерона выраженное уменьшение обильности кровяных выде­лений произошло на 1-2-е сутки лечения [Ме (25; 75)=1,00 (1,00; 2,00); (1-2)] у 13 (52%) пациенток в подгруппе 2-А и в 1-е сутки лечения у всех пациен­ток (100%) в подгруппе 2-Б. Полноценный гемостатический эффект был достигнут на 4-е сутки (минимум - 1, максимум 6 дней; M±δ=4,00±1,51) терапии у 8 (32%) человек в подгруппе 2-А, в то время как у 17 (68%) пациенток произошло усиле­ние обильности кровяных выделений на 2-3-и сутки лечения, в связи с чем ле­чение гестагенсодержащими препаратами было прекращено. В подгруппе 2-Б полно­ценный гемостатический эффект был по­лучен у 25 (100%) человек, средний срок остановки маточного кровотечения соста­вил 4 сут (M±δ=4,12±1,27, от 2 до 6 сут) (табл. 5, рис. 4).

По данным нашего исследования, низ­кая эффективность применения дидрогестерона (32%) была связана с суточ­ной дозой препарата (U=68,000; ζ=-5,024; р<0,0001) (рис. 5).

Следует отметить, что нежелательные реакции на фоне гемостатической тера­пии транексамовой кислотой имели место лишь у 1 (4,55%) пациентки и проявлялись тошнотой, которая была купирована одно­кратным пероральным приемом 1 таблетки (10 мг) метоклопрамида. Во 2-й группе исследования нежелательные побочные реакции не возникли ни у одной пациентки на фоне лечения, вне зависимости от су­точной дозы дидрогестерона.

Важным клиническим аспектом яв­ляется тот факт, что после достижения полноценного гемостатического эффекта в среднем через 2 дня (M±δ=2,25±0,53, min=2, max=4) после окончания приема дидрогестерона во всех группах исследо­вания происходила закономерная менструальноподобная реакция (ЗМПР), ко­торая протекала у ¹/₃ девушек в виде умеренных кровяных выделений, а у ²/₃ па­циенток - в виде обильных кровяных вы­делений из влагалища, что потребовало дополнительного назначения препарата транексамовой кислоты. Более обиль­ные кровяные выделения после отмены гестагенных препаратов чаще возникали у подростков с признаками гиперплазии эндометрия, по данным УЗИ органов ма­лого таза (r=0,56; р=0,044). Прием транексамовой кислоты в суточной дозе 2-4 г с 3-5-го дня обильной ЗМПР позволил достичь полноценного гемостатического эффекта (средний срок гемостаза - 4 дня) без влияния на процесс полноценного от­торжения эндометрия на фоне обильной ЗМПР, что подтверждено данными УЗИ органов малого таза, проведенного на 5-7-й день ЗМПР после отмены гестагенов (толщина эндометрия до ЗМПР составля­ла 11 мм; после ЗМПР - 4 мм [Δ=7,18±4,28 (CI 5,22-8,42), р<0,0001].

Следует отметить, что в нашем иссле­довании не получены данные, свидетельс­твующие о связи эффективности гемоста-тической терапии транексамовой кислотой с возрастом пациенток, концентрацией эстрадиола в крови, параметрами гемос-тазио- и тромбоэластограммы (р>0,5), а также с частотой маточных кровотечений в анамнезе пациентки ( р=0,063), с обиль­ностью маточного кровотечения [χ²=0,01; р=0,936; ОШ=0,25 (0,01-11,84)], с парамет­ром толщины внутренней оболочки матки на момент кровотечения (г Pirson=0,354; р=0,040). Не возникало никакой разницы в эффективности применения транексамовой кислоты в зависимости от срока начала лечения пациентки с маточным кровотечением.

Оценка эффективности гемостатической терапии дидрогестероном позволила заключить, что возраст пациентки, час­тота маточных кровотечений в анамнезе, обильность маточного кровотечения, тол­щина эндометрия, наличие структурных изменений в яичниках (фолликулярная киста, киста желтого тела, мультифолликулярный или поликистозный тип строе­ния яичников), уровень половых гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиол) не связаны с эф­фективностью гемостатического лечения (р>0,5). Низкая эффективность примене­ния дидрогестерона (32%) связана с суточ­ной дозой препарата (U=68,000; z=-5,024; р<0,0001). При этом более длительный срок применения дидрогестерона (8 дней) в суточной дозе 20 мг не приводил к повы­шению эффективности лечения.

Заключение

Таким образом, в проведенном иссле­довании применения как транексамовой кислоты в суточной дозе 2 г, поз­воляющей обеспечить остановку АМК у 91,43% девочек пубертатного воз­раста в среднем в течение 4-5 сут, так и дидрогестерона в суточной дозе 30 мг, позволяющего достигнуть полноцен­ного гемостатического эффекта у 100% пациенток в среднем в течение первых 4 сут лечения. Гемостатическую терапию транексамовой кислотой и дидрогестероном при отсутствии противопоказаний к применению препаратов можно проводить с высокой эффективностью для лечения АМК ПП без учета определенных клинико-лабораторных характеристик АМК ПП. Тем не менее при выборе одного из вышеука­занных лекарственных средств для прове­дения лечения АМК ПП следует обращать внимание на особенность изменения тол­щины эндометрия. Процесс отторжения эндометрия происходит аналогично фи­зиологическому процессу менструальной реакции на фоне гемостатической терапии транекса-мовой кислотой, в то время как за период лечения дидрогестероном про­цесс отторжения эндометрия резко замед­ляется, но происходит секреторная транс­формация внутренней оболочки матки, что в последующем позволяет получить полноценное отторжение эндометрия при закономерной менструальноподобной ре­акции на отмену дидрогестерона. Поэтому гемостатическая терапия дидрогестероном может быть рекомендована при необ­ходимости оценки состояния эндометрия (при УЗИ органов малого таза, гистерос­копии) для исключения или подтвержде­ния наличия полипа эндометрия, очаговой гиперплазии эндометрия, хронического эндометрита.

Важным выводом данной работы также является доказательство неэффектив­ности гемостатической терапии дидрогестероном в суточной дозе 20 мг, когда в большинстве наблюдений (68%) получить полноценный гемостатический эффект было невозможно, а обильность маточного кровотечения увеличивалась.

Сведения об авторах

Ирина Александровна Сальникова

Должность: научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста)

Место работы: ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

Почтовый адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4

Телефон: (495) 438-85-42

e-mail: i_salnikova@oparina4.ru

Елена Витальевна Уварова

Cтепень/зв.: доктор медицинских наук, профессор

Должность: заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста), президент Межрегиональной общественной организации "Объединение детских и подростковых гинекологов" (Москва)

Место работы: ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

Почтовый адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4

Телефон: (495) 438-85-09