Симпатическая почечная денервация в лечении пациентов с резистентной артериальной гипертонией

А.А. Шаваров¹, В.В. Майсков², Ж.Д. Кобалава¹

¹ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", Москва

²ГБУЗ "Городская клиническая больница № 64 Департамента здравоохранения Москвы"

МКБ-10:

I10 Эссенциальная [первичная] артериальная гипертензия

Резистентная артериальная гипертония (АГ) ускоряет развитие поражения органов-мишеней и переводит пациентов с АГ в категорию высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. В последние годы методика катетерной симпатической почечной денервации применяется для лечения больных с истинной резистентной АГ. В статье обсуждаются вопросы эффективности, безопасности, ограничений и потенциальных возможностей почечной денервации.

резистентная артериальная гипертония, гиперсимпатикотония, симпатическая почечная денервация

Артериальная гипертония (АГ), являясь самой частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью, ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти [9]. Существует прямая зависимость между уровнем артериального давления (АД) и сердечно-сосудистым риском, и, согласно статистическим данным, 7,6 млн ранних смертей, 54% инсультов и 47% острых коронарных событий неотъемлемо связаны с повышенным АД [33]. При этом даже умеренное снижение АД сопровождается значимым уменьшением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вне зависимости от начального уровня АД [10, 33].

Развитие и успешное применение различных групп антигипертензивных препаратов в последние два десятилетия увеличило долю пациентов, у которых АД достигает целевых значений <140/90 мм рт.ст. Тем не менее, данные популяционных исследований свидетельствует о том, что у большей части больных АГ контроль АД остается субоптимальным [17].

Резистентная и псевдорезистентная артериальная гипертония

АГ определяется как резистентная при невозможности достижения целевого АД при комбинированном лечении в максимально переносимых дозах 3 антигипертензивными препаратами (один их которых диуретик) или при достижении целевого АД на терапии, включающей более 4 антигипертензивных препаратов [9]. Точная распространенность резистентной АГ неизвестна, но, по данным крупных клинических исследований, у 20-30% пациентов встречаются критерии устойчивости к проводимой антигипертензивной терапии [42]. Это может отражать тенденцию к старению населения, что сопровождается большей встречаемостью ожирения, сахарного диабета (СД) типа 2, хронической болезни почек (ХБП) [8]. В США целевые значения АД достигаются у 58% больных, получающих антигипертензивную терапию, тогда как среди пациентов с СД типа 2 или ХБП целевое АД наблюдается менее чем в 40% случаев [38, 48]. В Европейских странах антигипертензивная терапия обеспечивает адекватный контроль АД у 19-40% больных АГ [35].

Для правильного установления диагноза резистентной АГ принципиальным моментом является исключение псевдорезистентности, которая может быть обусловлена неправильным измерением АД, гипертензией "белого халата", низкой приверженностью больных к антигипертензивной терапии, неадекватными дозами или нерациональной комбинацией антигипертензивных препаратов, назначением по поводу сопутствующих заболеваний лекарственных средств, повышающих АД [4, 8]. Основной причиной псевдорезистентности к терапии остается низкая приверженность лечению, причины которой могут быть многочисленны. Приверженность пациентов с АГ лечению в российской популяции, по данным исследований ПРИЗМА И АРГУС-2, составляет всего 20-30% [2, 3]. Нередко резистентность к антигипертензивной терапии наблюдается при вторичных формах АГ, особенно у больных с первичным гиперальдостеронизмом и синдромом обструктивного ночного апноэ [14, 41]. У пациентов пожилого возраста выраженный кальциноз препятствует полному сжатию пораженной атеросклерозом артерии, что несколько завышает истинные цифры АД [36, 49].

Невозможность достижения целевого АД, несмотря на проводимую терапию, ускоряет развитие поражения органов-мишеней и переводит пациентов с АГ в категорию высокого риска ССО [16, 33]. Именно для пациентов с истинной резистентной АГ была предложена методика симпатической почечной денервации (СПД), использующая новейшие катетерные технологии эндоваскулярных вмешательств. Потенциал клинического применения СПД определяется существенной ролью симпатической вегетативной нервной системы (СВНС) в поддержании высоких цифр АД.

Обоснованность применения симпатической почечной денервации при артериальной гипертонии

Как известно, АГ является полиэтиологическим заболеванием, и ее патогенез продолжает изучаться, однако существуют строгие доказательства гиперактивности СВНС в раннем становлении и поддержании эссенциальной АГ [5, 52]. Так, в сравнении с нормотензивными лицами у пациентов с АГ оценка диффузии абсорбированного норадреналина (спилловер норадреналина), позволяющая напрямую оценить эфферентную постганглионарную симпатическую активность периферических нервов, выявила избыточное высвобождение норадреналина из нервных окончаний сердца и почек [21]. Повышенное высвобождение норадреналина из нервных волокон скелетных мышц и почек наблюдается у 40-65% больных эссенциальной АГ разных возрастных групп [20, 50].

В зависимости от того, какие (эфферентные или афферентные) постганглионарные нервные окончания почек стимулируются, ожидаются различные эффекты. Активация симпатических эфферентных почечных нервов через α₁-адренорецепторы повышает реабсорбцию натрия и задерживает жидкость, а через α₂-адренорецепторы увеличивает высвобождение ренина, что сопровождается уменьшением почечного кровотока вследствие вазоконстрикции почечных артерий [15, 52]. Таким образом, участие эфферентного звена симпатических почечных нервов в развитии АГ очевидно. Менее изучена функция афферентных почечных нервов в активации СВНС [51]. Известно, что электрическая стимуляция афферентных почечных волокон вызывает вазоконстрикцию мезентериальных и мышечных артерий и увеличивает АД [7].

В 50-х гг. прошлого столетия R. Smithwick и J. Thompson опубликовали результаты тораколюмбальной симпатэктомии, выполненной 1266 больным АГ с целью контроля АД [54]. Группу контроля составили 467 пациентов с АГ, получавших антигипертензивную терапию. Смертность, связанная с оперативным вмешательством, составляла 55%. В группе оперативного лечения среди выживших 5-летняя смертность была на 35% ниже в сравнении с группой контроля, что было связано со значимым снижением АД после симпатэктомии. Высокая смертность и тяжелые послеоперационные побочные эффекты, включающие ортостатическую гипотонию, синкопе, эректильную дисфункцию, в итоге заставили отказаться от этого метода лечения АГ.

Симпатические нервные окончания в почках локализуются в сосудах, тубулах и гранулярных клетках юкстагломерулярной системы [13]. В почечных артериях нервные волокна расположены в адвентиции [40]. Cимпатическая деактивация почечных артерий с помощью эндоваскулярных методик позволяет, с учетом теоретических предпосылок, снизить АД без нежелательных явлений, наблюдавшихся при хирургической симпатэктомии.

Отбор пациентов для симпатической почечной денервации

В соответствии с доказательной базой [18, 27] СПД может быть выполнена больным с резистентной АГ при офисном САД ≥160 мм рт.ст. (≥150 мм рт.ст. у лиц с СД типа 2), несмотря на проводимую в адекватных дозах терапию как минимум тремя антигипертензивнми препаратами разных классов, один их которых диуретик. В некоторых центрах уровень неконтролируемого АД >140/90 мм рт.ст. принят в качестве референсного для СПД. С целью исключения псевдорезистентной АГ высокий уровень офисного АД должен быть подтвержден данными суточного мониторирования АД (СМАД). Псевдорезистентная АГ характеризуется повышением офисного АД >140/90 мм рт. ст. при нормальных значениях АД по данным домашнего измерения АД или СМАД (среднее дневное АД <135 мм рт.ст.) [12].

До выполнения СПД пациент с неконтролируемой АГ должен быть проконсультирован экспертом, специализирующимся в области лечения больных АГ. Должны быть выявлены и модифицированы факторы, способствующие поддержанию высоких цифр АД (повышенное потребление соли; выраженное ожирение; применение лекарственных препаратов, повышающих АД), оптимизирована фармакологическая терапия, при этом необходимо помнить об антагонистах минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон), которые могут быть эффективными у лиц с резистентной АГ [59]. При назначении этой группы препаратов на длительный период следует пристальное внимание уделять контролю функции почек, особенно у пациентов с ХБП и тех больных, которые уже получают блокаторы ренин-ангиотнзин-альдостероновой системы [53]. При подозрении на вторичный характер АГ должно быть проведено соответствующее обследование больных (рис. 1).

По данным J. Rosa и соавт., из 205 пациентов, обратившихся по поводу тяжелой неконтролируемой АГ в их центр, резистентность, по результатам офисного измерения АД была зафиксирована у 148 больных [46]. После выполнения СМАД резистентная АГ была подтверждена только у 117 пациентов, при этом у 45 (38%) из них при обследовании были установлены вторичные причины АГ. Среди оставшихся 45 больных с эссенциальной АГ плохая приверженность лечению была констатирована в 27 (23%) случаях. Таким образом, лишь у 45 (22%) была истинная резистентная АГ. В дальнейшем у 14 пациентов были выявлены противопоказания к СПД (сниженная функция почек, неприемлемая анатомия почечных артерий и др.). Из 31 больного только 15 (13%) полностью удовлетворяли выработанным показаниям к выполнению СПД, что в очередной раз подчеркивает исключительную важность обследования этой категории пациентов для решения вопроса о проведении СПД.

В соответствии с рекомендациями экспертной комиссии Европейского общества кардиологов СПД показана пациентам с резистентной АГ при соблюдении следующих критериев [31]:

офисное САД ≥160 мм рт.ст. (≥150 мм рт. ст. у лиц с СД типа 2);
применение ≥3 антигипертензивных препаратов (один из которых диуретик) в адекватных дозах;
выполнены мероприятия по модификации образа жизни;
исключены вторичные причины АГ;
исключена псевдорезистентная АГ, по данным СМАД (среднее САД >130 мм рт.ст., среднее дневное САД >135 мм рт. ст.);
сохраненная или слегка сниженная функция почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≥45 мл/мин/1,73м²);
соответствующая анатомия почечных артерий (рис. 2).

По отчетам у пациентов с резистентной АГ часто отмечаются побочные реакции при приеме антигипертензивных препаратов. Данная проблема является весьма актуальной, однако четких рекомендаций в отношении показаний к выполнению СПД у этой категории больных пока нет. По мнению экспертов, у пациентов с воспроизводимой непереносимостью антигипертензивных препаратов или развитии серьезных побочных реакций, решение о проведении СПД может быть принято в индивидуальном порядке [31].

Процедура симпатической почечной денервации

СПД - минимально инвазивное чрезкожное вмешательство, характеризующееся отсутствием серьезных системных осложнений и коротким периодом восстановления. При проведении данной процедуры теоретически существует риск перфорации или диссекции почечной артерии, развития инфаркта почек вследствие эмболизации или диссекции. Однако, в настоящее время известен единственный отчет о диссекции почечных артерий, который не связан с радиочастотным воздействием [8, 27]. В техническом плане СПД более простая процедура, чем стентирование почечной артерии, так как вмешательство выполняется на интактных артериях и не сопровождается специфическими трудностями при манипуляциях, кроме того, процедура не сопровождается установкой постоянного импланта [47]. Длительность процедуры СПД на обеих почечных артериях в среднем составляет 45-60 мин.

В настоящее время 5 специализированных катетерных систем (табл. 1) соответствуют основным требованиям и стандартам Европейского Союза (Conformité Européenne mark) и могут применяться для СПД, при этом большая часть из них для воздействия на нервные окончания использует радиочастотный ток, и только 1 - ультразвуковую энергию.

На стадии разработки находятся и другие системы, использующие для СПД излучение, локальное внутрисосудистое выделение лекарственных препаратов, наружное ультразвуковое воздействие, криоабляцию. Однако все они требуют оценки эффективности и безопасности в клинических исследованиях на более крупных когортах больных с длительным периодом наблюдения [29]. В России в настоящее время для проведения СПД зарегистрирована только система Symplicity компании Медтроник, для которой существует самая большая доказательная база относительно эффективности и безопасности как во время проведения процедуры, так и в отдаленный период после нее.

Эффективность симпатической почечной денервации в клинических исследованиях

Наиболее представительными в плане количества пациентов и длительности наблюдения после СПД являются исследования Symplicity HTN-1 и Symplicity HTN-2.

В многоцентровом нерандомизированном исследовании Symplicity HTN-1 в ходе 36-месячного наблюдения после СПД у 153 пациентов были проанализированы динамика офисного АД и показатели безопасности (отсутствие сосудистых изменений или стенозов в области радиочастотного воздействия) [55]. Средний возраст больных АГ, имевших различные сопутствующие заболевания, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) (22%) и СД типа 2 (31%), составил 57 лет (табл. 2).

При этом, в среднем каждый их них получал 5,1 антигипертензивных препаратов: 91% пациентов принимал блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); 14% - прямые ингибиторы ренина; 82% - β-адреноблокаторы, 75% - блокаторы кальциевых каналов, 95% - диуретики; 33% - симпатолитики центрального действия; вазодилятаторы и α₁-адреноблокаторы - по 19%. На момент включения в исследование среднее АД составило 176/98 мм рт.ст., а СКФ - 83 мл/мин/1,73м².

Изменения офисного АД в течение 36-месячного периода наблюдения представлены на рис. 3. Было отмечено снижение офисного АД на -20/-10, -24/-11, -25/-11, -23/-11, -26/-14 и -32/-14 мм рт.ст. через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 мес соответственно, после процедуры. Через 36 мес после СПД у 24 больных снижение офисного АД составило -33/-19 мм рт.ст.

По данным СМАД, по сравнению с офисным измерением АД, отмечено менее выраженное снижение систолического АД (САД) у лиц, ответивших на процедуру (-11 и -27 мм рт.ст., соответственно), хотя обнаружена корреляция между этими показателями (r=0,62; p=0,002). Отмечено снижение доли нон-дипперов с 67 до 33% [27]. Как известно, нон-дипперы имеют более высокий риск ССО и прогрессирования ХБП, поэтому СПД может оказать благоприятное влияние на отдаленный прогноз у этой категории больных АГ.

Данные небольших пилотных исследований, изучавших эффективность СПД с использованием СМАД, противоречивы. В работе C. Zuern и соавт., несмотря на отчетливую эффективность процедуры, оцененную по измерению офисного САД (-31 мм рт.ст. через 6 мес наблюдения, p=0,007), по результатам СМАД снижение САД было не столь эффективным (-7 мм рт.ст. через 6 мес наблюдения, p=0,086) [62]. При этом достоверно снижалась вариабельность АД. Первый отечественный опыт использования СПД показал, что через 12 мес после процедуры у 29 пациентов с резистентной АГ более выражено снижалось САД при офисном измерении, чем при СМАД: -40,5 мм рт.ст. (р=0,0099) и -22,7 мм рт.ст. (р=0,006) соответственно [1].

По данным D. Mylotte, через 6 мес наблюдения CАД значимо уменьшалось как при офисном измерении (-30,3 мм рт. ст.; p<0,0001), так и при СМАД (-23,3 мм рт.ст.; p<0,001) [37]. Цитируемые работы включали крайне малочисленные группы больных, поэтому необходимо продолжить изучение эффективности СПД по данным СМАД в крупных рандомизированных исследованиях.

В многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование Symplicity HTN-2 были включены 106 пациентов, у которых также оценивались эффективность и безопасность СПД [18]. Первичной конечной точкой эффективности являлось снижение среднего офисного САД. Вторичные конечные точки включали оценку безопасности во время процедуры и в период наблюдения после нее. Средний возраст в группе больных, включенных в исследование, был 58 лет (табл. 2). В группе больных, подвергшихся СПД, исходное АД было 178/97 мм рт.ст., несмотря на прием 5,2 антигипертензивных препаратов: 96% больных получали блокаторы РААС; 15% - прямые ингибиторы ренина; 83% - β-адреноблокаторы; 79% - блокаторы кальциевых каналов; 89% - диуретики; 52% - симпатолитики центрального действия; 15% - вазодилятаторы; 33% - α₁-адреноблокаторы. Из сопутствующих заболеваний ИБС встречалась у 19% больных, СД типа 2 - в 40% случаев. СКФ была достоверно ниже в группе пациентов, подвергшихся СПД, по сравнению с группой контроля, получавшей терапию антигипертензивными препаратами (77 и 86 мл/мин/1,73м² соответственно; р=0,013).

Снижение офисного АД в группе больных, подвергшихся СПД, через 6 мес составило -33/-12 против +7/+1 мм рт.ст. в группе контроля (р<0,0001) (рис. 4). У 84% больных СПД привела к снижению САД более 10 мм рт.ст., недостаточное снижение САД было отмечено у 10% пациентов. СКФ после процедуры СПД достоверно не измененилась.

Пациентам из контрольной группы тоже была проведена СПД через полгода наблюдения, результатом которой стало снижение САД к 6 месяцу после вмешательства на 32 мм рт.ст., сопоставимое со снижением АД у пациентов из первой группы и сохраняющееся при последующем наблюдении на этом же уровне [18].

Недавно опубликованы интересные данные пилотного исследования: 20 пациентам (средний возраст 61 год; женщины составили 45%), принимающим в среднем 5,4 антигипертензивных препарата, была проведена СПД. Процедура была успешной у всех пациентов. Не было отмечено осложнений во время процедуры или осложнений, связанных с устройством. Среднее АД исходно составило 148,4/8,3 ± 6,6/11,0 мм рт. ст. и снизилось на 5,7/0,6 ± 20,0/8,3 мм рт ст (р<0.2) и 13,1/5,0 ± 13,6/8,3 мм рт. ст. (р<0,01) через 3 и 6 месяцев, соответственно. При сравнении исходного уровня и данных полугодового наблюдения среднее АД по данным СМАД снизилось на 11,3/4,1 ± 8,6/7,3 мм рт. ст. (р < 0,01). Четверым пациентам удалось снизить количество антигипертензивных препаратов на визите через 3 месяца после процедуры [25]. Таким образом, как у пациентов с тяжелой резистентной АГ, так и у пациентов с более мягким течением резистентной АГ, СПД является безопасной и эффективной процедурой, и также может стать дополнением к медикаментозной терапии.

По данным метаанализа, включавшего результаты 2 рандомизированных и 10 наблюдательных клинических исследований, в ходе 6-месячного периода наблюдения у пациентов с резистентной АГ процедура СПД приводила к сопоставимому снижению АД вне зависимости от типа используемой системы катетеров, имеющих маркировку CE mark [11].

В январе 2013 г. был закончен набор пациентов с резистентной АГ и начато исследование Symplicity HTN-3. Оно проводится в США с целью получения разрешения на применение метода СПД на территории этой страны и является рандомизированным [26]. В исследовании Symplicity HTN-3 более строгий отбор пациентов: в критерии включения входят не только не только результаты измерений офисного АД, но и значения АД, полученные при СМАД. По дизайну исследование является проспективным рандомизированным слепым маскированным. "Маскировка" подразумевает имитацию процедуры у контрольной группы пациентов, рандомизация пациентов проводится непосредственно на операционном столе. На сегодняшний день Symplicity HTN-3 представляет из себя самое крупное исследование эффективности и безопасности СПД у больных резистентной АГ с нормальной функцией почек.

Безопасность симпатической почечной денервации в клинических исследованиях

В исследованиях Symplicity HTN-1 и Symplicity HTN-2 в 98% случаев процедура СПД была выполнена без осложнений [18, 27]. Были зарегистрированы следующие осложнения, не связанные с радиочастотным воздействием: в 3 случаях - псевдоаневризма бедренной артерии; в 1 случае - диссекция почечной артерии проводниковым катетером; в 1 случае - инфекция мочевыводящих путей; в 1 случае - боли в спине; у 1 пациента возникла необходимость в продлении госпитализации для оценки парастезии. Вазовагальные реакции наблюдались у 7 пациентов и были устранены введением атропина.

Через 6 мес после вмешательства из 130 пациентов, подвергшихся СПД, при визуализации почечных артерий только у 1 больного было обнаружено прогрессирование атеросклеротического процесса, имевшегося ранее, и не требующего лечения. У части пациентов из исследования Symplicity HTN-1 и HTN-2 после процедуры было проведено обследование почечных сосудов: двенадцати была выполнена ангиография (от 14 до 30 дней после вмешательства), а 124 пациентам - магнитно-резонансное исследование, компьютерная ангиография или дуплексное сканирование через 6 месяцев: новых стенозов почечных артерий выявлено не было. В литературе встречается описание 2-х случаев прогрессирования стенозов почечных артерий, подтвержденных ангиографически, у пациентов на фоне подъема АД, в обоих случаях было проведено успешное стентирование. [24]. Остается неуточненным вопрос, чем обусловлено прогрессирование стенозов почечных артерий в вышеописанных случаях: воздействием радиочастотного тока или естественным течением атеросклероза?

Пристальное внимание уделено было состоянию функции почек после СПД. Достоверного снижения СКФ и других показателей функции почек в крупных исследованиях Symplicity зарегистрировано не было [43]. В исследовании Symplicity HTN-1 в течение первого года наблюдения СКФ у пациентов была стабильной, тогда как у 10 больных, продолжавших наблюдаться в течение двухлетнего периода после вмешательства, отмечено снижение СКФ на 10 мл/мин/1,73м², что связывают с изменением режима приема диуретиков. При оценке почечной функции отмечено положительное влияние СПД. Так, влияние СПД на функциональное состояние почек оценивалось у 100 пациентов с резистентной АГ и сохраненной почечной функцией [28], было зафиксировано уменьшение количества пациентов с микро- и макроальбуминурией после СПД без негативного влияния на СКФ и структуру почечных артерий. Кроме того известны данные о хорошей эффективности и безопасности СПД у лиц с умеренной и выраженной ХБП [28]. Вероятно, причиной ограничения применения СПД у больных со сниженной функцией почек является небольшое количество данных и опыта применения вмешательства у этой тяжелой группы пациентов.

В подисследовании Symplicity HTN-2 эффект СПД на АД и ЧСС оценивался у 37 больных с резистентной АГ на высоте физической нагрузки в сравнении с 9 больными группы контроля [57]. Проба с физической нагрузкой выполнялась до и через 3 мес после вмешательства. Результаты этой работы впервые показали, что СПД достоверно снижает АД не только в покое, но и во время нагрузки. В восстановительном периоде снижение АД происходило без нарушения физиологической кардиопульмональной реакции с сохранением адекватного прироста ЧСС на нагрузку, хотя в покое и в восстановительном периоде ЧСС была достоверно ниже в группе больных, подвергшихся СПД, в сравнении с группой контроля.

По данным F. Mahfoud и соавт., у пациентов с резистентной АГ процедура СПД не сопровождается ортостатическими реакциями АД [30].

Период наблюдения после СПД

Пациенты с резистентной АГ должны находиться под пристальным наблюдением после процедуры СПД для контроля офисного АД и выполнения СМАД не реже одного раза в год. Больным должен быть рекомендовано домашнее измерение АД, а оценка структурного и функционального состояния органов-мишеней, и особенно почек, должна осуществляться ежегодно. Наблюдение после СПД должно осуществляться в экспертных центрах по лечению больных АГ, а проведение процедур оставаться прерогативой опытных эндоваскулярных специалистов.

Пока доступны данные наблюдения за пациентами после СПД в течение 3 лет, однако в январе 2012 года стартовал "Проспективный многоцентровый глобальный регистр ренальной денервации (GLOBAL SYMPLICITY REGISTRY), в который планируется включение 5000 пациентов из 200 исследовательских центров по всему миру с 5-летним периодом наблюдения после процедуры. В настоящий момент в мире уже включено более 1400 пациентов.

На ежегодном конгрессе Paris Cardiovascular Course, который в мае 2013 проходил в Париже, были представлены первые результаты 6-месячного наблюдения за 617 пациентами с резистентной АГ после СПД. Средний возраст пациентов составил 60±13 лет, количество принимаемых антигипертензивных препаратов в среднем было 4,3. СД тип 2 был диагностирован у 38% пациентов; ИБС - у 49%; заболевания почек - у 30%; обструктивное ночное апноэ у 16%. Исходно у 60% пациентов уровень САД был более 160 мм рт. ст., у 26% пациентов САД находилось в диапазоне 140-159 мм рт. ст. Через 3 и 6 месяцев наблюдения после проведенной процедуры отмечалось значительное и достоверное снижение АД как по данным измерений офисного АД, так и по данным СМАД; более выраженное снижение АД отмечалось у пациентов с исходно более высокими цифрами АД. Так, у пациентов, исходно включенных в Регистр с цифрами САД более 180 мм рт ст, снижение по данным офисных измерений достигло -28 и -30 мм рт. ст. (через 3 и 6 месяцев), а по данным СМАД - -22 и -19 мм рт. ст., соответственно. Были зафиксированы два минимальных сосудистых осложнения: формирование псевдоаневризмы и гематомы в месте пункции. Не было отмечено ни одного серьезного нежелательного явления, связанного с воздействием радиочастотной энергии. В течение 6-месячного наблюдения после СПД было зарегистрировано два случая гипертонического криза, 2 случая инфаркта миокарда и одна смерть, не связанная с сердечно-сосудистой патологией.

Дальнейшее длительное наблюдение за большим количеством пациентов позволит расширить наши знания и ответить на многие вопросы.

Рекомендации Европейского общества по АГ и Европейского общества кардиологов по лечению больных с резистентной АГ [34] суммированы в табл. 3.

Рекомендации по применению СПД и других методов инвазивного лечения резистентной АГ на текущий момент имеют "сдержанный" характер, что прежде всего, обусловлено сравнительно небольшим количеством пациентов и недостаточным временем наблюдения за ними после процедуры (первые клинические исследования были начаты в 2007 году, а зарегистрирована система Symplicity в Европейском Союзе только в 2010 году). Однако, несмотря на непродолжительный период наблюдения и небольшое количество пациентов, можно отметить высокую достоверность полученных результатов в клинических исследованиях Symplicity HTN-1, HTN-2 и в пилотных исследованиях; стабильное снижение АД на протяжении 3-х лет по результатам HTN-1 и 2,5 лет в рандомизированном контролируемом исследовании HTN-2 и благоприятный профиль безопасности, зафиксированный во всех клинических исследованиях и реальной клинической практике.

Потенциальные эффекты симпатической почечной денервации

Кардиальные эффекты. Гиперсимпатикотония определяет прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а назначение β-блокаторов, уменьшая симпатические влияния, снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [39]. Почки играют важную роль в патогенезе ХСН, что привело к формированию концепции кардиоренального синдрома [45]. В одном из исследований у 46 пациентов с резистентной АГ, подвергнутым СПД, оценивали эхокардиографические показатели исходно, через 1 и 6 мес после оперативного вмешательства и сравнивали их с параметрами 18 больных из группы контроля [6]. Снижение АД сопровождалось уменьшеним массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) на 13% через 1 мес и на 17% - через 6 мес после инвазивного вмешательства, что сопровождалось улучшением диастолической функции ЛЖ, тогда как в группе контроля, получавшей стандартную антигипертензивную терапию, эти показатели ухудшились. Помимо этого, в группе СПД наблюдалось снижение уровня про-В-типа натриуретического пептида на 39%, а в группе контроля он уменьшился лишь на 8%.

Антиаритмический эффект. ВНС способна изменять электрофизиологические свойства миокарда, модулируя хронотропный и дромотропный эффекты, скорость деполяризации синоатриального узла, атриовентрикулярную проводимость [23]. СПД у больных с резистентной АГ достоверно уменьшает частоту сердечных сокращений (ЧСС) в покое, удлиняет интервал PQ [58]. Примечательно, что ни исходная ЧСС в покое, ни изменения ЧСС после процедуры СПД не коррелировали со снижением АД.

Уменьшение тонуса СВНС и, как следствие, усиление парасимпатического влияния, повышает электрическую стабильность миокарда, что снижает вероятность развития сердечных аритмий, в том числе желудочковых, а это наряду с регрессом гипертрофии ЛЖ уменьшает риск внезапной сердечной смерти. Так, в пилотном исследовании C. Ukena и соавт. после СПД было отмечено уменьшение частоты рецидивов желудочковой тахикардии у двух больных с ХСН, у которых до интервенции наблюдались частые рецидивы желудочковой тахтикардии, резистентные к антиаритмической терапии [56].

СПД может способствовать уменьшению частоты рецидивов фибрилляции предсердий (ФП) после радиочастотной абляции (РЧА) у лиц с резистентной АГ [44]. В пилотном исследовании 27 пациентов с резистентной АГ, у которых имели место пароксизмальные или персистирующие формы ФП, рефрактерной к комбинированной антиаритмической терапии, были рандомизированы в 2 группы: в 1-й выполнялась РЧА, которая дополнялась процедурой СПД (n=13), во 2-й - была проведена только радиочастотная изоляции легочных вен (n=14). В 1-й группе АД снизилось на -25/-10 мм рт.ст. (р<0,001), во 2-й - значимо не изменилось. В течение годичного периода наблюдения у 9 (69%) больных из 1-й группы не было отмечено рецидивов ФП, тогда как во 2-й группе возврат тахиаритмии не наблюдался лишь у 4 (29%) пациентов (р=0,033).

Поражение органов-мишеней при АГ. Как известно, скорость распространения пульсовой волны (СРПВ), показатели центральной гемодинамики (центральные САД и пульсовое давление в аорте, индекс аугментации) отражают жесткость артериальной стенки, которая отрицательно коррелирует с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью у больных АГ. СПД приводит к значительному снижению центрального пульсового давления и СРПВ и свидетельствует об эффекте обратного ремоделирования периферических артерий, что особенно ярко выражено у пациентов с исходно высокими параметрами артериальной жесткости [6]. Альбуминурия является ранним маркером поражения почек у больных АГ. В исследовании F. Mahfoud и соавт. через 6 мес после СПД среди больных АГ уменьшилась доля лиц с микро- и макроальбуминурией [28].

Хроническая болезнь почек. В соответствии с рекомендациями Европейского консенсуса, противопоказанием к выполнению СПД у больных с резистентной АГ является снижение СКФ менее 45 мл/мин/1,73м². В одном из пилотных исследований у 15 пациентов с ХБП III-IV ст. и средней СКФ 31 мл/мин/1,73м² через 1 год после СПД наблюдалось достоверное снижение офисного АД, восстановление ночного профиля АД, по данным СМАД, незначимое повышение уровня гемоглобина и уменьшение протеинурии, что не сопровождалось ухудшением функции почек и снижением эффективного почечного кровотока [22].

Сахарный диабет и инсулинорезистентность. Активация СВНС способствует развитию инсулинорезистентности, метаболического синдрома, ассоциированных с абдоминальным ожирением и риском развития СД типа 2 [19]. Результаты пилотных исследований продемонстрировали, что уменьшение тонуса СВНС после СПД сопрвождается значимым и достоверным снижением уровеня глюкозы и инсулина натощак, уменьшением концентрации глюкозы через 2 ч во время глюкозотолерантного теста (ГТТ) и повышением чувствительность к инсулину [32, 51]. Подобные результаты были получены в исследовании, оценивавшем эффективность СПД у больных с синдромом обструктивного ночного апноэ [61]. Помимо уменьшения тяжести данного синдрома авторы отметили снижение уровня гликированного гемоглобина и глюкозы через 2 ч во время ГТТ.

Заключение

Резистентная АГ увеличивает риск ССО, стоимость медицинских затрат, а ограничения возможностей ее медикаментозной коррекции заставляют специалистов искать новые подходы к лечению, и СПД способна внести дополнительный вклад и повысить эффективность традиционной фармакологической терапии. Полученные результаты свидетельствуют о том, что СПД, обладая хорошим профилем безопасности, приводит к значимому снижению АД у больных с резистентной АГ, и этот антигипертензивный эффект сохраняется на протяжении трехлетнего периода наблюдения после процедуры. Обладая привлекательным спектром потенциальных эффектов помимо снижения АД, методика СПД в перспективе может применяться для лечения ряда других патологических состояний, сопровождающихся гиперсимпатикотонией. Необходимо проведение дальнейших клинических исследований и крупных регистров, направленных на изучение патофизиологических механизмов, связанных с СПД, оптимизацию критериев отбора пациентов, оценку эффектов со стороны органов-мишеней при АГ в отдаленном периоде наблюдения, анализ эффективности этой процедуры у пациентов с ожирением, ХСН, ХБП, у лиц с более благоприятными формами течения АГ.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Шаваров Андрей Анатольевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", Москва

Е-mail: shavarov@yahoo.com

Майсков Виктор Викторович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ "Городская клиническая больница № 64 Департамента здравоохранения Москвы"

Кобалава Жанна Давидовна − доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета, кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников, заместитель руководителя Центра по изучению новых лекарственных и диагностических препаратов ГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", Москва

E-mail: zkobalava@mail.ru

МКБ-10

I10 Эссенциальная [первичная] артериальная гипертензия

ЛИТЕРАТУРА

1. Винтизенко СИ, Пекарский СЕ, Варваренко ВИ, и др. Возможности использования радиочастотной абляции в лечении резистентной артериальной гипертонии. Междунар журнал интервенц кардиоангиологии 2011; 24: 26.

2. Кобалава ЖД, Котовская ЮВ, Старостина ЕГ с соавт. от имени исследователей АРГУС-2. Проблемы взаимодействия врача и пациента и контроль артериальной гипертонии в России. Основные результаты Российской научно-практической программы АРГУС-2. Кардиология. 2007; 47: 38-47.

3. Кобалава ЖД, Виллевальде СВ, Исикова ХВ. Повышение приверженности и мотивации к антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией с помощью образовательных программ и рационального применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла. Результаты исследования ПРИЗМА. Кардиология 2010; 11: 17-26.

4. Кобалава ЖД, Шаварова ЕК. Резистентная артериальная гипертония: новое и неизменно значимое. Сердце: журнал для практикующих врачей 2013; 2: 123-32.

5. Мясников АЛ. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М. Медицина, 1965: 615 с.

6. Brandt MC, Mahfoud F, Reda S, et al. Renal sympathetic denervation reduces left ventricular hypertrophy and improves cardiac function in patients with resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 901-9.

7. Calaresu FR, Stella A, Zanchetti A. Haemodynamic responses and renin release during stimulation of afferent renal nerves in the cat. J Physiol 1976; 255: 687-700.

8. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al; American Heart Association Professional Education Committee. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a Scientific Statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008; 51: 1403-19.

9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42; 1206-1252.

10. Czernichow S, Zanchetti A, Turnbull F, et al. The effects of blood pressure reduction and of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events according to baseline blood pressure: meta-analysis of randomized trials. J Hypertens 2011; 29: 4-16.

11. Davis MI, Filion KB, Zhang D, et al. Effectiveness of renal denervation therapy for resistant hypertension: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013; 61(10_S):. doi:10.1016/S0735-1097(13)61377-7.

12. De la Sierra A, Segura J, Gorostidi M, et al. Clinical features 0f 8295 patients with resistant hypertension classified on bias of ambulatory blood pressure monitoring. Am J Physiol 1980; 238: R353-358.

13. DiBona G. Neural control of the kidney: functionally specific renal sympathetic nerve fibers. Am J Physiol 2000; 279: R1517-R1524.

14. Douma S, Petidis K, Doumas M, Papaefthimiou P, Triantafyllou A, Kartali N, et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a retrospective observational study. Lancet 2008; 371: 1921-6.

15. Doumas M, Douma S. Interventional management of resistant hypertension. Lancet 2009; 373: 1228-30.

16. Egan BM, Zhao Y, Axon RN, et al. Uncontrolled and apparent treatment resistant hypertension in the United States, 1988 to 2008. Circulation 2011; 124: 1046-58.

17. Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA 2010; 303: 2043-50.

18. Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1903-9.

19. Flaa A, Aksnes TA, Kjeldsen SE, et al.: Increased sympathetic reactivity may predict insulin resistance: an 18-year follow-up study. Metabolism Clin Experi 2008, 57:1422-7.

20. Grassi G. Renin-angiotensin-sympathetic crosstalks in hypertension: reappraising the relevance of peripheral interactions. J Hypertens 2001;19: 1713-6.

21. Grassi G. Sympathetic neural activity in hypertension and related diseases. Am J Hypertens 2010; 23: 1052-60.

22. Herring D, Mahfoud F, Walton AS, et al. Renal denervation in moderate to severe CKD. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1250-7.

23. Inoue H, Zipes DP. Changes in atrial and ventricular rafractoriness and in atrioventricular nodal conduction produced by combination of vagal and sympathetic stimulation that result in a constant spontaneous sinus cycle length. Circ Res 1987;60:942-51.

24. Kaltenbach B, Id D, Franke JC, et al. Renal artery stenosis after renal sympathetic denervation. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2694-5.

Kaltenbach B., Franke JC, Berto S.C. et al. Renal Sympathetic Denervation as Second-LineTherapy in Mild Resistant Hypertension: A Pilot Study. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2013; 81:335-339
Kandzari D.E., Bhatt D.L., Sobotka P.A. et al. Catheter based renal denervation for resistant hypertension: rationale and design of the SYMPLICITY HTN-3 Trial // Clin. Cardiol. 2012. V. 35. P. 528-535.].

27. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373: 1275-81.

28. Mahfoud F, Cremers B, Janker J, et al. Renal hemodynamics and renal function after catheter-based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension. Hypertension 2012; 60: 419-424.

29. Mahfoud F, Kjeldsen SE. Catheter-based renal denervation: a word of causion. Euro-Intervention 2013; 8: 1.

30. Mahfoud F, Lenski M, Ukena C, et al. Influence of renal sympathetic denervation on orthstatic function in patents with resistant hypertension. Circulation 2012; 126: A17201.

31. Mahfoud F, Luscher TF, Andersson B, et al. Expert consensus document from the European Society of Cardiology on catheter-based renal denervation. Eur Heart J 2013; doi: 10.1093/eurheartj/eht154.

32. Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, et al. Effect of renal sympathetic denervation on glucose metabolism in patients with resistant hypertension: a pilot study. Circulation 2011; 123: 1940-6.

33. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27: 2121-58.

34. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.

35. McCormack T, Krause T, O'Flynn N. Management of hypertension in adults in primary care: NICE guideline. Br J Gen Pract 2012; 62:163-4.

36. Moser M., Setaro J.F. Clinical practice. Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med 2006; 355: 385-392.

37. Mylotte D, Lefèvre T, Unterseeh T, et al. Renal denervation: real world outcomes. 2012.

38. Ong KL, Cheung BMY, Man YB, et al. Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension Among United States Adults 1999-2004. Hypertension 2007; 49: 69-75.

39. Parati G, Esler M. The human sympathetic nervous system: its relevance in hypertension and heart failure. Eur Heart J 2012; 33:1058-66.

40. Pathak A., Girerd X., Azizi M., et al. Expert consensus: renal denervation for the treatment of hypertension. Diagnost Intervent Imag 2012; 93: 386-94.

41. Pedrosa RP, Drager LF, Gonzaga CC, Sousa MG, de Paula LK, Amaro AC, et al. Obstructive sleep apnea: the most common secondary cause of hypertension associated with resistant hypertension. Hypertension 2011; 58: 811-7.

42. Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension 2011; 57: 1076-80.

43. Petidis K, Anyfanti P, Doumas M. Renal sympathetic denervation: renal function concerns. Hypertension 2011; 58: e19.

44. Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G, et al. A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denervation in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1163-70.

45. Randquist B, Elam M, Bergmann-Sverrisdottir Y, et al. Increased cardiac adrenergic drive procides generalized sympathetic activation in human heart failure. Circulation 1997; 95: 169-75.

46. Rosa J, Petrak O, Strauch B, et al. Importance of thorough investigation of resistant hypertension before renal denervation. J Hypertens Volume 31, e-Supplement A, June 2013 ESH 2013 Abstract Book, e50.

47. Sapoval M, Azizi М, Bobrie G, et al. Endovascular Renal Artery Denervation: Why, When, and How? Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 35: 463-71.

48. Sarafidis PA, Li S, Chen SC, et al. Hypertension awareness, treatment, and control in chronic kidney disease. Am J Med 2008;121: 332-40.

49. Sarafidis P.A., Bakris G.L. State of hypertension management in the United States: confluence of risk factors and the prevalence of resistant hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008; 10: 130-9.

50. Scherrer U, Sartori C. Insulin as a vascular and sympathoexcitatory hormone: implications for blood pressure regulation, insulin sensitivity, and cardiovascular morbidity. Circulation 1997; 96: 4104-13.

51. Schlaich M., Hering D., Sobotka P., et al. Effects of renal denervation on sympathetic activation, blood pressure, and glucose metabolism in patients with resistant hypertension. Frontiers Physiol 2012; 3: 10.

52. Schlaich MP, Socratous F, Hennebry S, et al. Sympathetic activation in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 933-9.

53. Schmiedera RE, Redonb J, Grassic G, et al. ESH Position Paper: Renal denervation - an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012, 30: 837-841.

54. Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc 1953; 152: 1501-4.

55. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011; 57: 911-17.

56. Ukena C, Bauer A, Mahfoud F, et al. Renal sympathetic denervation for treatment of electrical storm: first-inman experience. Clin Res Cardiol 2012; 101: 63-67.

57. Ukena C, Mahfoud F, Kindermann I, et al. Cardiorespirtory response to exercise after renal sympathetic denervation in patents with resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1176-82.

58. Ukena C, Mahfoud F, Spies A, et al. Effects of renal sympathetic denervation on heart rate and atrioventricular conduction in patients with resistant hypertension. Int J Cardiol 2012. In press: doi10.1016/j.jcard.2012.07.027.

59. Vaclavík J., Sedla R., Plachy M. et al. Addition of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension 2011; 57: 1069-1075.

60. Vonend O, Antoch G, Rump LC, Blondin D. Secondary rise in blood pressure after renal denervation. Lancet 2012; 380: 778.

61. Witkowski A, Prejbisz A, Florczak E, et al. Effects of renal sympathetic denervation on blood pressure, sleep apnea course, and glycemic control in patients with resistant hypertension and sleep apnea. Hypertension 2011; 58: 559-65.

62. Zuern CS, Rizas K, Eick C, et al. Effects of renal sympathetic denervation on 24-hour blood pressure variability. Front in physiol 2012; 3: 134.