Рос. психиатр. журн. - 2014. - № 2. - С. 80-84.
Возникновение состояний психической спутанности в позднем возрасте составляет существенную проблему, поскольку дезорганизует поведение пациентов и в конечном счете может привести к необходимости госпитализации в психиатрический стационар. Кроме того, очевидно, что при данном состоянии способность пациентов к самообслуживанию и осуществлению навыков повседневного функционирования снижается, более всего это относится к больным, уже имеющим признаки когнитивного снижения. Так, даже при относительно неглубокой (в пределах легкого когнитивного расстройства) выраженности последних состояния спутанности встречаются более чем у трети пожилых пациентов с церебральнососудистой патологией и психотическими явлениями [2]. При этом фактор наличия указанных состояний входит в число предикторов неблагоприятного прогноза терапии в плане возможностей восстановления социального функционирования.
Обоснованно полагать, что в еще большей степени подобные закономерности относятся к больным с более выраженными когнитивными нарушениями, достигающими уровня деменции.
Основанием для такого предположения служит то, что само развитие состояний острой психической спутанности в старости включает смешанные клинические механизмы. Во многом ему способствуют мнестико-интеллектуальные нарушения, приводящие к дезориентировке [1]. При этом нельзя отрицать и существенное значение экзогенных влияний, в частности "накопления" и коморбидности различных соматических болезней, снижения сопротивляемости организма, а также интоксикационных воздействий, например медикаментозного характера [4, 8].
Представления о взаимосвязи психической спутанности с когнитивным снижением соответствуют и общей характеристике нейрохимических изменений при этих расстройствах. В частности, известно, что они обусловливаются сочетанием типичной для деменций холинергической блокады с активизацией допаминовой нейромедиации [5]. При этом подобные изменения могут провоцироваться широким набором ишемических и метаболических нарушений [6].
Вопрос об оптимальных вариантах терапии состояний острой спутанности сохраняет свою актуальность [7]. Применение препаратов только общесоматического, вазоактивного и нейрометаболического действия в этих случаях часто оказывается недостаточным и возникает необходимость выбора рациональной психотропной терапии. Естественно, что в наше время поиск соответствующих препаратов ведется в сфере атипичных антипсихотиков. Однако следует отметить, что уже давно в арсенале традиционных нейролептиков выделялись препараты с мягким седативным действием, обладающие благоприятным профилем переносимости и безопасности. При состояниях спутанности у пожилых больных с церебрально-органическими изменениями и сосудистой отягощенностью адекватность их применения предопределяется, с одной стороны, необходимостью некоторого торможения активированной допаминергической нейропередачи, а с другой - задачей профилактики побочных нейролептических эффектов и избежания необходимости использования корректоров холинолитического действия, в частности тригексифенидила (циклодола). Во многом этим требованиям соответствует препарат тиаприд, химически относящийся к группе замещенных бензамидов [3]. В инструкции по его клиническому применению вошли такие показания, как явления двигательного беспокойства и ажитации у пожилых пациентов, в том числе страдающих деменцией. При этом сохраняет свое значение накопление все еще недостаточно представленных в психиатрической литературе данных о возможностях указанной терапии (в частности, в аспекте влияния на функционирование пациентов. Именно этот аспект и стал целью настоящей работы.
Материал и методы
В исследование включены 69 больных геронтопсихиатрических отделений Санкт-Петербургской городской психиатрической больницы № 1 им. П.П. Кащенко и Санкт-Петербургского городского психоневрологического диспансера № 7 (со стационаром). Критериями включения явилось наличие признаков психической спутанности (делирия) в соответствии с диагностическими критериями рубрики FO5 классификации МКБ-10 у пожилых пациентов с органическими заболеваниями головного мозга (главным образом вследствие сосудистого поражения, болезни Альцгеймера и их смешанного влияния). Большинство лиц, включенных в исследование, находились в возрастном интервале 75-80 лет. Изученные больные составили 3 группы. В 1-й группе (25 чел.) преимущественно применялся галоперидол в средней суточной дозе 2,5-3 мг, во 2-й (31 чел.) - тиаприд (150-200 мг/сут), а в отношении 3-й группы (13 чел.) осуществлялись попытки лечения без курсового применения психотропных средств. Только при эпизодах значительного усиления двигательного беспокойства пациенты 3-й группы получали малые дозы феназепама. Систематически же этим больным проводилась нейрометаболическая и витаминотерапия, а также назначались вазоактивные средства (винпоцетин, пентоксифилин), причем использовалось и парентеральное введение препаратов. Следует отметить, что подобная терапия проводилась и в первых 2 группах, но в сочетании с указанными психотропными средствами. Оценка выраженности психических нарушений и функционирования больных, а также динамики этих показателей по прошествии 2 нед лечения осуществлена с использованием шкал CGI и PSP. Статистическая обработка полученных данных включала вычисление средних и относительных показателей, а также их сравнение с использованием критерия Стьюдента (выборка соответствовала нормальному распределению).
Результаты и обсуждение
В плане оценки клинического состояния изученных пациентов следует указать, что к моменту начала терапии у них наблюдались развернутые проявления острой спутанности, соответствовавшие градации "значительно выраженные психические нарушения" шкалы CGI и проявлявшиеся, в частности, дезориентировкой, особенно в ночное время. Больные не могли определить длительность своего пребывания в стационаре и проявляли амнезию относительно большинства событий, имевших место в течение всего периода нарушенного сознания. В вечернее и ночное время отмечалось двигательное беспокойство, сон был значительно сокращен по продолжительности и наступал уже в утренние часы, имели место фрагментарные зрительные галлюцинации.
В процессе лечения в 3 выделенных группах наблюдений установлены разные варианты динамики состояния. Согласно шкале CGI, они сводились к существенному и незначительному улучшению состояния, а также отсутствию изменений в нем. При этом среди пациентов 1-й группы, получавших галоперидол, указанные первые 2 варианта динамики клинических характеристик выявлены в 48,0±2,3 и 24,0±2,5% соответственно, а среди больных 2-й группы, которым проводилось лечение тиапридом, - в 45,2±1,9 и 25,8±2,1% случаев. В 3-й группе улучшения состояния в течение 2 нед отмечено не было и в дальнейшем лечение осуществлялось с включением в его комплекс курсового применения психотропных средств. Сравнение результатов терапии галоперидолом и тиапридом показало отсутствие значимых различий (p>0,05).
Анализ побочных эффектов проведенного лечения свидетельствует о том, что применение галоперидола в 24,0±2,8% случаев сопровождалось развитием симптомокомплекса, включавшего элементы паркинсоноподобной симптоматики с преобладанием гипокинезии, а также явления миорелаксации. При использовании тиаприда побочное действие было аналогичным, но оно установлено только в 6,5±3,0% наблюдений, что статистически значимо ниже предыдущего показателя (p<0,01).
В 3-й группе побочные фармакотерапевтические эффекты не обнаружены.
Показатели уровня функционирования пациентов к моменту начала терапии, естественно, были достаточно низкими, что во многом определялось указанной значительной выраженностью психических нарушений. При этом статистически значимых различий между больными, получавшими в дальнейшем галоперидол и тиаприд, не было (соответственно 27,3±1,2 и 26,7±1,5 балла по шкале PSP). Анализ показателей шкалы PSP в этих группах пациентов через 2 нед лечения представлен в таблице.
Полученные данные прежде всего свидетельствуют о возникающей, как правило, необходимости включения психофармакотерапии в комплексное лечение состояний психической спутанности с двигательным беспокойством у пожилых больных с органическими заболеваниями головного мозга. Наряду с этим результаты исследования показывают возможность проведения нейролептической терапии тиапридом пожилых больных с церебрально-органическими нарушениями с более низким риском возникновения побочных эффектов и при той же эффективности лечения, что и с преимущественным использованием эталонного препарата галоперидол.
Что касается оценки терапевтических возможностей в плане влияния на уровень функционирования больных, то в этой связи следует отметить, что, согласно полученным данным, его положительная динамика оказывается тесно связанной с глубиной клинического эффекта терапии. Лишь в случае существенной выраженности последнего выявляется статистически значимое повышение показателей шкалы PSP (p<0,01).
При незначительной положительной динамике психического состояния имеется лишь тенденция к повышению уровня функционирования, которая, однако, не достигает статистической значимости.
Причем это касается как пациентов, получавших галоперидол, так и тех больных, которым проводилась терапия тиапридом.
Вместе с тем, как следует из таблицы, статистически значимо более высокий уровень функционирования достигается на фоне применения второго из этих 2 препаратов. Во многом данные различия могут быть объяснены меньшей частотой установленного побочного эффекта психофармакотерапии, само клиническое выражение которого позволяет предполагать неблагоприятное влияние на возможности проявления пациентами адекватной активности.
Проведенное исследование показало, что лечение развернутых состояний психической спутанности, как правило, требует применения психотропных средств. Подобная эффективная терапия может быть осуществлена современным препаратом тиаприд, причем его использование отличается значительной степенью безопасности в плане развития побочного нейролептического действия.
При условии достижения существенной положительной динамики в клинических показателях психического состояния пациентов применение тиаприда оказывается также более целесообразным при решении задачи достижения возможно более высокого уровня функционирования пациентов, что в конечном счете является решающим критерием результативности лечения.
Сведения об авторах
Лев Саввич Круглов - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения гериатрической психиатрии ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева", профессор кафедры психиатрии и наркологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный университет"
Место работы: ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева",ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный университет"
Почтовый адрес: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3
Телефон: (812) 412-90-36
e-mail: levsavkrug@gmail.com
Татьяна Михайловна Беленцова - заведующая геронтопсихиатрическим отделением
Место работы: Санкт-Петербургская городская психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко
Телефон: (812) 362-16-45
e-mail: belents@mail.ru
Валентина Сергеевна Беленцова - заведующая геронтопсихиатрическим отделением
Место работы: Санкт-Петербургская городская психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко
Телефон: (812) 362-16-45
e-mail: belents@mail.ru
Иван Вячеславович Горбачев - врач-психиатр
Место работы: Санкт-Петербургский городской психоневрологический диспансер № 7 (со стационаром)
e-mail: vangor@mail.ru