Неонатология: колонка юриста. 2015. № 1
Рассмотрим опыт некоторых зарубежных стран, где имеется довольно обширная практика терапии "вне инструкции".
СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ
В США основным ведомством, которое полностью контролирует процесс проведения клинических исследований, регистрации и применения лекарственных средств, является FDA. На его официальном сайте в доступной форме представлена вся информация о применении лекарственных средств "вне инструкции", включая даже список вопросов, которые может задать пациент своему врачу, чтобы иметь полное представление о том, какое лекарство и почему ему назначено.
Управление осуществляет строгий контроль за назначением лекарственных средств, в то же время давая врачу относительную свободу. К примеру, врач вправе направить запрос производителю лекарственного средства о клинических данных по использованию лекарственного средства в иной дозировке. Если в ответе производителя будет ссылка на положительные результаты исследований, это считается достаточной доказательной базой для назначения терапии off-label.
По статистике, в США наиболее часто лекарственные средства "вне инструкции" применяются в онкологии и педиатрии.
ЕВРОПЕЙСКИЙ СОЮЗ
В Европе законодательство делится на два уровня: европейское законодательство и национальное законодательство стран - членов Евросоюза.
В рамках единой Европы создано Европейское агентство лекарственных средств, которое изучает применение препаратов, в том числе "вне инструкции". Агентство проводит многоуровневые исследования по всем европейским государствам, в том числе по педиатрии и неонатологии.
В 2010 г. было проведено комплексное исследование использования лекарственных средств в педиатрической практике, которое охватило 30 стран (27 из них - члены Евросоюза). Согласно выводам, сделанным группой ученых, наиболее часто применение лекарственных средств "вне инструкции" относится к возрастной группе 0-28 дней, а также к детям до 2 лет ( Europeen Medicines Agency "Report on the survey of all paediatric uses of medicinal products in Europe", 2010.). Безусловно, европейские страны имеют, по всей видимости, чуть более широкую возможность использовать препараты "вне инструкции", именно благодаря тому, что, помимо национальных исследований, европейские врачи имеют право ссылаться также на результаты общеевропейских исследований, что делает более солидной доказательную базу при назначении препаратов "вне инструкции". Тем не менее стоит отметить, что национальные министерства и агентства более детально подходят к разъяснению терапии off-label, так как каждое государство имеет свои особенности, в том числе правила страхования, что является важным вопросом при применении off-label терапии.
Рассмотрим, в частности, опыт Франции, который отражает основные тенденции в развитии применения терапии "вне инструкции" в европейских странах.
Как и в США, информация о применении лекарственных средств "вне инструкции" размещена на многих официальных сайтах. В 2011 г. во Франции было создано
Агентство по безопасности лекарственных средств и изделий медицинского назначения, которое взяло под свой полный контроль клинические исследования, сертификацию и выдачу разрешений на применение лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Агентство ведет реестр лекарственных средств и взаимодействует с клиниками, частнопрактикующими врачами, а также общественными организациями на предмет выявления побочных эффектов и нежелательных реакций, которые регистрируются и могут стать основанием для отзыва разрешения на использование того или иного лекарственного препарата на территории Франции.
В конце 2011 г. во Франции разразился скандал, свя занный с препаратом "Медиатор" (Mediator, "Le Laboratoire Servier"), который изначально разрабатывался для больных диабетом и имеющих избыточную массу тела, а впоследствии широко применялся для подавления чувства голода желающими быстро похудеть.
Как выяснилось, в состав препарата входили химические соединения, которые вызывают нарушения в работе сердечно-сосудистой системе вплоть до летального исхода. См. оригинал материала на http://www.1tv.ru/news/world/186167. После этого случая во Франции был принят закон об усилении контроля за назначением лекарственных средств и изделиями медицинского назначения.
В частности, указанный закон предусматривает, что назначение препарата "вне инструкции" возможно в двух случаях при отсутствии соответствующей альтернативы:
1. Если лицо, назначающее препарат, считает это необходимым c точки зрения полученных научных данных.
2. Если вышеуказанным агентством выдана рекомендация на временное использование.
Французское государство приняло поистине соломоново решение, введя в свое законодательство понятие "рекомендации на временное использование".
Министерство здравоохранения, Фонд социального страхования, Ассоциация онкологов, ассоциация пациентов и иные организации вправе обратиться в Агентство и сообщить о том, что есть необходимость использования того или иного препарата "вне инструкции". Агентство, в свою очередь, направляет запрос к производителю, который должен быть исполнен в течение 3 мес. Далее в течение 1 мес разрабатывается соглашение, проект рекомендаций. Затем выдается документ - Рекомендация на временное использование. Максимальное действие такого документа - 3 года, и в любой момент, при негативных отзывах Агентство вправе его отозвать. При этом разрешение становится недействительным, если на рынке появляется альтернативное средство с полноценными разрешающими документами.
По статистике, наиболее часто во Франции препараты off-label назначают при лечении редких заболеваний и в педиатрической практике.
Есть еще один тип документа, который также открывает перспективу для использования лекарственного препарата "вне инструкции", - это Разрешение на временное использование. Такой документ также выдается Агентством и бывает двух типов - групповой или индивидуальный. Так называемое групповое разрешение касается лекарственных средств, эффективность и безопасность применения которых доказана и которые предназначены группе пациентов, наблюдаемых по конкретным критериям, в соответствии с протоколом терапевтического использования. Оно выдается производителю, который уже подал или обязался в установленный срок подать заявку на получение полноценного разрешения.
Индивидуальное разрешение выдается для конкретного пациента, который не может принимать участие в медицинском исследовании, по запросу и под ответственность лечащего врача, в случае если указанное лекарственное средство может принести пользу пациенту.
Речь идет о лекарственных средствах, соотношение "эффективность/безопасность" по которым признается соизмеримым в соответствии с имеющимися клиническими данными. Индивидуальное разрешение выдается только для тех лекарственных средств, по которым подана (или в установленный срок будет подана) заявка на получение группового разрешения или полноценного разрешения, а также если в стране проводятся (или в скором времени будут проводиться) клинические испытания.
Важно отметить, что такое "разнообразие" документов позволяет врачу более смело, но в то же время осознавая свою ответственность, назначать препараты "вне инструкции". Однако пациент всегда вправе отказаться от такого применения, так как препараты off-label чаще всего не подлежат возмещению по договорам страхования. Врач также несет гражданскую ответственность в том случае, если он в медицинской документации не поставил отметку о применении препарата "вне инструкции".
РОССИЯ - РЕАЛИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
В Российской Федерации законодательно не закреплены, однако широко используются медицинским сообществом следующие критерии при назначении лекарственных препаратов "вне инструкции":
- наличие у пациента тяжелого заболевания, угрожающего жизни или серьезно на длительное время нарушающее качество жизни;
- отсутствие зарегистрированных по этим показаниям или в этой возрастной группе средств лечения данного состояния;
- на основании научных данных существуют основания предполагать, что у конкретного пациента может быть достигнут лечебный или паллиативный эффект при использовании данного препарата.
Использованием "вне инструкции" (off-label) считается применение лекарственных средств в следующих случаях:
- в иной лекарственной форме;
- в другом режиме дозирования;
- для другой возрастной группы;
- по иным параметрам применения, не упомянутым в инструкции.
С юридической точки зрения назначение препарата "вне инструкции" требует соблюдения следующей процедуры.
1. Обоснование необходимости назначения лекарственного средства "вне инструкции" в медицинской карте.
2. Проведение консилиума или врачебной комиссии.
3. Подписание законным представителем пациента добровольного информированного согласия. Форма согласия должна быть утверждена в лечебном учреждении.
Медицинская документация
В соответствии с гражданским и уголовным законодательством медицинская карта является вещественным доказательством, поэтому именно в карте лечащий врач должен написать о необходимости применения у конкретного пациента терапии "вне инструкции" с обоснованием. Чем подробнее будет отражено в карте назначение "вне инструкции", тем легче в дальнейшем при возникновении споров доказать невозможность применения других препаратов.
Консилиум врачей или врачебная комиссия
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" относят назначение лекарственных средств, в том числе по жизненным показаниям, к компетенции врачебной комиссии. Однако в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 9 августа 2005 г. № 494 "О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям" "в случае необходимости индивидуального применения по жизненным показаниям лекарственного средства, не зарегистрированного на территории Российской Федерации, решение о назначении указанного препарата принимается консилиумом федеральной специализированной медицинской организации, оформляется протоколом и подписывается главным врачом или директором федеральной специализированной медицинской организации".
Таким образом, решение о назначении лекарственного препарата "вне инструкции" может быть принято консилиумом врачей, но в силу хронологии принятия нормативных актов (приказ о врачебной комиссии, наделяющий ее полномочиями принимать решения о назначении лекарственных препаратов, был принят позже), а также в силу того, что законодатель уточнил, что консилиум врачей уполномочен принимать решение по индивидуальному применению лекарственных средств именно в федеральных специализированных медицинских организациях, в медицинских организациях иного статуса рекомендуется решать вопрос о применении препарата "вне инструкции" врачебной комиссией, с оформлением соответствующим образом протокола и внесением решения в медицинскую документацию пациента.
Практика показывает, что собрать консилиум врачей при сложном, требующем немедленного решения случае бывает гораздо проще. Если медицинская организация готова принять на себя некоторые обязательства, то рекомендуется разработать свой порядок работы консилиума врачей, не противоречащий положениям законодательства об охране здоровья граждан, который определял бы полномочия консилиума, состав участвующих специалистов с учетом специфики организации, а также утверждал бы форму протокола, решения консилиума и форму информированного добровольного согласия для применения лекарственного средства "вне инструкции".
Добровольное информированное согласие
Добровольное информированное согласие - самый важный документ, который должен быть при назначении терапии "вне инструкции". Доктор в доступной форме разъясняет пациенту (его законным представителям), что это такое, почему назначается терапия off-label, какие могут быть последствия, какие научные разработки есть по назначаемому препарату. Все это должно быть изложено в доступной и понятной форме, в письменном виде.
Законные представители подписывают данный документ, и вместе с решением консилиума или врачебной комиссии он вкладывается в карту пациента.
В заключение хотелось бы особо отметить, что в настоящее время судебная практика в Российской Федерации по вопросу применения терапии "вне инструкции" практически отсутствует. Однако в силу развития информационных технологий, доступности информации для пациентов и прогресса медицинской науки необходимо четко понимать, что терапия "вне инструкции" должна применяться только при отсутствии альтернативного лечения и существуют конкретные клинические исследования, которые прямо говорят об эффективности применения того или иного препарата в иной дозировке, форме или для иной возрастной группы. Терапия "вне инструкции" должна быть в обязательном порядке документально отражена в карте пациента, а медицинская организация должна понимать, что терапия "вне инструкции" начинается не с назначения препарата, а с подготовки и утверждения целого ряда локальных нормативных актов, которые регламентируют процедуру назначения терапии "вне инструкции", что обезопасит деятельность врача и повысит эффективность работы организации в целом.
Сведения об авторе
Диана Мидхатовна Мустафина-Бредихина
Должность: юрист
Место работы: Межрегиональная общественная организация содействия развитию неонатологии "Ассоциация неонатологов"
Телефон: +7-926-253-48-63
e-mail: jurist @neonatology.pro