Этиология и патофизиология
Вирус гепатита С (далее - HCV) относится к РНК-содержащим вирусам семейства Flaviviridae. Сам по себе он не обладает цитопатическим эффектом. Разрушение гепатоцитов в первую очередь связано с гипертрофической реакцией иммунной системы.
Описано множество различных генотипов HCV, в нашей стране наиболее распространенным является генотип 1b. Значительно реже встречаются генотипы 3, 1а и 2, остальные выявляются лишь казуистически:
Клиническая картина
Хронизация гепатита С отмечается в 80 % случаев заражения HCV. В большинстве случаев симптомы либо отсутствуют, либо характеризуются неспецифичностью (усталость, утомляемость, плохое самочувствие, субфебрильная лихорадка). Более яркая симптоматика развивается при декомпенсации цирроза печени и портальной гипертензии (отеки, асцит, варикозное расширение вен пищевода и ассоциированное с ним кровотечение, тромбоцитопения и так далее).
В литературе отмечено большое количество внепеченочных осложнений хронического гепатита С. Патогенез большинства из них является иммунно-опосредованным (криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, красный плоский лишай, синдром Шегрена и др.). HCV значительно повышает риск ряда внепеченочных злокачественных новообразований, в первую очередь - неходжкинских лимфом.
Разнообразные кожные осложнения хронического гепатита С:
Диагностика
- Первичным скрининговым лабораторным обследованием является серология (определение антител к HCV). Тест обладает высокой специфичностью, однако не позволяет отличить острый процесс от хронического. Кроме того, отмечен повышенный риск ложно-отрицательных результатов у иммунокомпрометированных пациентов.
- При выявлении антител необходимо проведение верификационного теста - качественное определение HCV РНК (виремии).
- При положительном результате необходимо определить вирусную нагрузку (количественный тест) и генотипирование, поскольку генотип вируса оказывает существенное влияние на прогноз заболевания и вероятность успешного лечения.
- Анализ полиморфизмов, ассоциированных с геном IL28B, в прошлом выполнялся очень часто, поскольку позволял оценить вероятность устойчивого вирусологического ответа на лечение пегилированным интерфероном и рибавирином. Сегодня этот тест утрачивает свою актуальность, поскольку классическая схема вытесняется препаратами прямого действия (см. ниже).
- Другие необходимые лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, ревматоидный фактор, криоглобулины, антинуклеарные антитела, HBs-антиген/анти-HBs, антитела к ВИЧ.
- Необходимые инструментальные обследования: УЗИ брюшной полости, эластометрия печени (неинвазивный метод определения выраженности фиброза), эзофагогастродуоденоскопия (для оценки состояния вен пищевода). Если при УЗИ выявляется очаговое образование, необходимо проведение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием.
Лечение
В последние годы противовирусная терапия при гепатите С шагнула далеко вперед: внедрение препаратов прямого действия позволило достигать устойчивого вирусологического ответа в > 90 % случаев в короткие сроки (8-12 недель) и без существенных побочных эффектов.
Ключевыми группами противовирусных препаратов прямого действия являются:
Нередко эти препараты выпускаются в виде комбинаций, например:
софосбувир +
ледипасвир,
гразопревир + элбасвир и другие. Некоторые схемы предусматривают сочетание препаратов прямого действия с рибавирином и/или пегилированным интерфероном. Эффективность конкретной комбинации зависит от генотипа вируса, наличия цирроза печени, компенсации патологического процесса и ряда других факторов.
В условиях нашей страны наиболее актуальным является вопрос лечения HCV 1-го генотипа. В этом отношении обращает на себя внимание препарат Викейра Пак, представляющий собой комбинацию сразу нескольких противовирусных препаратов (дасабувир, омбитасвир, паритапревир). Для того чтобы замедлить CYP3A-опосредованную деградацию паритапревира, в состав данной комбинации специально добавлена малая доза ритонавира, который является ингибитором CYP3A.
В ходе крупных клинических исследований PEARL-II и PEARL-III препарат продемонстрировал высочайшую эффективность в отношении HCV генотипа 1b (наиболее распространенного в России) - частота достижения устойчивого вирусологического ответа составила 100 % (!). Установленная эффективность препарата в отношении генотипа 1a оказалась лишь немногим меньше: 96 % у пациентов без цирроза печени и 95 % у пациентов с компенсированным циррозом.