Симптоматическая артериальная гипотензия
Симптоматическая артериальная гипотензия редко наблюдается у пациентов неосложненной артериальной гипертензией. Чаще всего выраженное снижение АД возникает при снижении объема циркулирующей крови, вызванной терапией диуретиками, уменьшением поваренной соли в пище, диализом, диареей или рвотой, или у пациентов с тяжелой ренин-зависимой гипертензией (см. разделы Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и Побочное действие). У таких пациентов необходим регулярный контроль электролитов в плазме крови. У пациентов с повышенным риском симптоматической артериальной гипотензии необходимо начинать лечение и проводить подбор доз под строгим медицинским наблюдением. Такие меры необходимо применять особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной болезнью, у которых резкое снижение АД может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения. При возникновении гипотензии пациента необходимо поместить в лежачее положение и, при необходимости, провести внутривенное введение физраствора. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего лечения. После того, как произошло повышение АД при увеличении объема крови, может потребоваться уменьшение дозы препарата; также возможна надлежащая монотерапия лизиноприлом или гидрохлоротиазидом.
У пациентов с сердечной недостаточностью и нормальным или сниженным АД может наблюдаться дополнительное снижение АД при приеме лизиноприла. Этот эффект является ожидаемым и обычно не является причиной для прекращения лечения. При симптоматической гипотензии может потребоваться уменьшение дозы лизиноприла и гидрохлоротиазида или прекращение лечения.
Нарушение функции почек
Применение тиазидных диуретиков может быть не обоснованным у пациентов с нарушением функции почек и является неэффективным при клиренсе креатинина 30 мл/мин или ниже (что соответствует умеренной или тяжелой почечной недостаточности).
Литэн Н не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью (клиренс креатинина ≤ 80 мл/мин) пока это не оправдано индивидуальным подбором соответствующих доз лизи- ноприла и гидрохлоротиазида.
У пациентов с сердечной недостаточностью развитие гипотензии после начала терапии ингибиторами АПФ может привести к дальнейшему ухудшению функции почек. Сообщалось о развитии острой почечной недостаточности, обычно обратимой, в таких случаях.
Двусторонний стеноз почечной артерии или стеноз артерии единственной почки
У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или при стенозе артерии единственной почки, получавших терапию ингибиторами АПФ, наблюдалось увеличение уровней мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови, которое обычно оказывалось обратимым после отмены препарата. Это явление наиболее вероятно у пациентов с нарушением функции почек. При наличии также вазоренальной гипертензии существует повышенный риск развития тяжелой гипотензии и почечной недостаточности. У таких пациентов лечение лизинопри- лом необходимо начинать с малых доз с тщательным подбором дозы и под строгим врачебным контролем. Поскольку лечение диуретиками является фактором, способствующим развитию указанных состояний, их применение следует прекратить, и функция почек должна контролироваться в течение первых недель терапии лизиноприлом/гидрохлоротиазидом.
У некоторых пациентов с гипертонической болезнью без выраженной предшествующей почечной недостаточности наблюдалось увеличение уровней мочевины в крови и креатинина в сыворотке крови, обычно небольшое и преходящее, при совместном применении лизиноприла и диуретиков. Это явление наиболее вероятно у пациентов с предшествующим нарушением функции почек. Снижение дозы и/или отмена диуретика и/или лизиноприла может потребоваться в таких случаях.
Предварительное лечение диуретиками
Прием диуретиков следует прекратить за 2-3 дня до начала применения комбинации лизиноприл/гидрохлоротиазид. Если это невозможно, то лечение следует начинать с применения только лизиноприла в дозе 5 мг в сутки.
Пациенты после трансплантации почек
Отсутствуют данные по применению у пациентов после недавно проведенной трансплантации почек. Применение препарата у таких пациентов не рекомендуется.
Гиперкалиемия
Повышение концентрации калия в сыворотке крови наблюдалось у некоторых пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, в том числе лизиноприлом. Факторами риска развития гиперкалиемии являются нарушение функции почек, сахарный диабет и одновременное применение калийсберегающих диуретиков, препаратов калия, заменителей соли, содержащих калий, а также применение других лекарственных препаратов, ассоциированных с повышением концентрации калия в сыворотке крови (например, гепарина). Если сочетанное применение упомянутых препаратов считается целесообразным, рекомендуется регулярный контроль уровня калия в сыворотке крови (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными препаратами).
Аортальный стеноз и стеноз митрального клапана / гипертрофическая кардиомиопатия
Лизиноприл, как и другие ингибиторы АПФ, следует применять с осторожностью у пациентов со стенозом митрального клапана и обструкцией на левожелудочковом оттоке, в том числе при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии.
Первичный гиперальдостеронизм
Применение препарата Литэн Н не рекомендовано у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом в связи с тем, что такие пациенты не отвечают на терапию антигипертензивными средствами, действие которых связано с подавлением ренин-ангиотензин- альдостероновой системы.
Анафилактоидные реакции у пациентов, находящихся на гемодиализе
Применение комбинации лизиноприл/гидрохлоротиазид не показано у пациентов с почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе. Анафилактоидные реакции отмечались у пациентов, находившихся на гемодиализе с использованием высокопроточных диализных мембран (например, AN69) или на ЛНП-аферезе с применением сульфата декстрана, и одновременно получавших терапию ингибиторами АПФ. В таких случаях следует рассмотреть возможность применения другого типа мембраны для диализа или другого антигипертензивного средства.
Анафилактоидные реакции у пациентов, находящихся на аферезе липопротеинов низкой плотности (ЛНП-аферез)
Угрожающие жизни анафилактоидные реакции редко отмечались у получавших ингибиторы АПФ пациентов, находившихся на ЛНП-аферезе с применением сульфата декстрана. Временное прекращение лечения ингибиторами АПФ перед каждой процедурой афереза позволяет избегать развития анафилактоидных реакций.
Печеночная недостаточность
Тиазидные диуретики следует применять с осторожностью у пациентов с печеночной недостаточностью или прогрессирующими заболеваниями печени, поскольку незначительное изменение водно-солевого баланса может вызвать печеночную кому (см. раздел Противопоказания). Очень редко при применении ингибиторов АПФ наблюдался синдром, который начинался с холестатической желтухи и прогрессировал до фульминантного некроза печени иногда с летальным исходом. Механизм развития данного синдрома неизвестен. При появлении желтухи или выраженного повышения активности "печеночных трансаминаз" на фоне применения лизиноприла/ гидрохлоротиазида терапию следует отменить и назначить необходимый контроль за состоянием пациента.
Хирургические вмешательства/анестезия
При обширных хирургических вмешательствах или при анестезии с применением лекарственных средств, вызывающих снижение АД, лизиноприл может блокировать образование ангиотензина II на фоне компенсаторного высвобождения ренина. При развитии гипотензии по этому механизму, состояние можно корректировать увеличением объема крови.
Метаболические и эндокринные эффекты (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперурикемия, подагра)
Ингибиторы АПФ и тиазидные диуретики могут влиять на толерантность к глюкозе, поэтому может возникнуть необходимость корректировки дозы противодиабетических лекарственных средств. У пациентов, получающих гипогликемические препараты для приема внутрь и инсулин, следует регулярно контролировать глюкозу крови в течение первого месяца терапии ингибиторами АПФ. При применении тиазидных диуретиков возможна манифестация скрыто протекающего сахарного диабета.
Увеличение содержания холестерина и триглицеридов в крови может быть ассоциировано с применением тиазидных диуретиков.
У некоторых пациентов применение тиазидных диуретиков может провоцировать гиперурикемию и /или подагру. В то же время применение лизинопприла может вызвать повышение содержания мочевой кислоты в моче и, таким образом, смягчить гиперурикемический эффект гидрохлоротиазида.
Электролитный дисбаланс
При применении диуретиков требуется проводить регулярный контроль концентрации электролитов в сыворотке крови.
Применение гидрохлоротиазида может вызвать электролитный дисбаланс (гипокалиемию, гипонатриемию и гипохлоремический алкалоз). Признаками нарушения водно-солевого баланса являются сухость во рту, жажда, слабость, сонливость, заторможенность, боль в мышцах или судороги, мышечное утомление, гипотензия, олигоурия, тахикардия и желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота или рвота. Гипонатриемия разбавления может наблюдаться у отечных пациентов во время жаркой погоды. Дефицит хлора в основном проявляется умеренно и не требует лечения. При применении тиазидных диуретиков наблюдается увеличение экскреции магния с мочой, что может привести к возникновению гипомагниемии.
Тиазидные диуретики могут снижать экскрецию кальция с мочой и вызывать слабое и перемежающееся повышение концентрации кальция в сыворотке крови. Выраженная гиперкальциемия может быть симптомом скрытого гиперпаратиреоза. Рекомендуется прекратить лечение тиазидными диуретиками перед проведением теста по оценке функции паращитовидных желез.
Состояния, сопровождающиеся снижением объема циркулирующей крови, гиповолемические состояния, применение у пациентов, находящихся на диете с ограничением поваренной соли
Избыточная гипотензия редко наблюдается у пациентов с неосложненной гипертонической болезнью. Она является возможным последствием применения лизиноприла при снижении объема циркулирующей крови, уменьшении поваренной соли в пище, интенсивном приеме диуретиков или у пациентов, находящихся на диализе.
Избыточная гипотензия наблюдается у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с почечной недостаточностью или без нее. При избыточной гипотензии повышается риск возникновения олигурии, прогрессирующей азотемии, острой почечной недостаточности и летального исхода. В связи с возможным развитием гипотензии у таких пациентов необходим строгий медицинский контроль в течение первых двух недель терапии и в случае увеличения дозы лизиноприла и/или диуретика. Такие меры необходимо применять и у пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной болезнью, у которых развитие избыточной гипотензии может привести к инфаркту миокарда или нарушению мозгового кровообращения.
Гиперчувствительность / ангионевротический отек
Ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, надгортанника и/или гортани редко отмечался у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая лизиноприл. В таких случаях терапию лизиноприлом следует немедленно отменить, назначить соответствующее лечение и установить контроль за пациентом до полной регрессии симптомов. В случаях, когда наблюдается только отек языка без расстройства дыхания, пациент может нуждаться в продолжительном наблюдении, поскольку лечение антигистаминными препаратами и кортикостероидами может быть недостаточным.
Сообщалось об очень редких случаях летального ангионевротического отека, ассоциированного с отеком гортани или языка. У пациентов с отеком языка, надгортанника или гортани вероятно развитие обструкции дыхательных путей, особенно при хирургии дыхательных путей в анамнезе. В таких случаях показано применение экстренных мер, включая введение адреналина и обеспечение проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под строгим врачебным контролем до полного и стойкого исчезновения симптомов.
Частота возникновения ангионевротического отека, вызванного применением ингибиторов АПФ, выше у пациентов негроидной расы.
У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибиторов АПФ, повышен риск развития ангионевротического отека при лечении ингибиторами АПФ (см. раздел Противопоказания).
При применении тиазидных диуретиков реакции гиперчувствительности могут развиваться независимо от наличия в анамнезе аллергии или бронхиальной астмы. Сообщалось об обострении или активация системной красной волчанки во время терапии тиазидными диуретиками.
Десенсибилизация
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например, на яд перепончатокрылых), могут развиваться анафилактоидные реакции. Временное прекращение лечения ингибиторами АПФ позволяет избегать развития анафилактоидных реакций, но они могут возникнуть вновь при случайном приеме препарата.
Нейтропения/агранулоцитоз (подавление деятельности костного мозга)
Сообщалось о возникновении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной почечной функцией и при отсутствии других отягчающих факторов нейтропения возникает редко.
Нейтропения и агранулоцитоз имеют обратимый характер после прекращения приема ингибиторов АПФ. С предельной осторожностью следует назначать лизиноприл пациентам с коллагенозом, получающим терапию иммуносуппрессорами, аллопуринолом или прокаинамидом, или их комбинациями, особенно при нарушении функции почек в анамнезе. У таких пациентов сообщалось о развитии серьезных инфекций, которые в некоторых случаях не отвечали на интенсивную антибиотикотерагшю. При назначении лизиноприла таким пациентам необходим периодический контроль уровня лейкоцитов в крови, и пациенты должны быть проинструктированы в отношении возможных симптомов инфекции, о которых необходимо срочно извещать врача.
Применение у представителей разных рас
Ингибиторы АПФ чаще вызывают развитие ангионевротического отека у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас.
Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл менее эффективно снижает кровяноое давление у пациентов негроидной расы, чем у представителей других рас, вероятно, в связи с преобладанием низкого уровня ренина у пациентов с гипертонической болезнью в этой популяции.
Кашель
При применении ингибиторов АПФ отмечался кашель, характеризовавшийся как непродуктивный и упорный, который исчезал при прекращении лечения ингибиторами АПФ. При дифференциальной диагностике кашля следует учитывать кашель, вызываемый применением ингибиторов АПФ.
Препараты лития
Не рекомендуется одновременное применение лизиноприла и препаратов лития (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными препаратами).
Антидопинговый тест
Гидрохлоротиазид может провоцировать позитивный результат при проведении антидопингового теста.
Беременность
Не следует назначать лечение ингибиторами АПФ во время беременности. Если продолжение применения ингибиторов АПФ не признано жизненно важным, планирующие беременность пациентки должны быть переведены на лечение альтернативными антигипертензивными средствами с установленным профилем безопасности применения во время беременности. При подтверждении беременности прием ингибиторов АПФ нужно немедленно прекратить и начать альтернативную терапию при необходимости (см. разделы Противопоказания и Применение при беременности и в период лактации).
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Одновременное применение ингибиторов АПФ, АРА II или алискирена повышает риск развития гипотензии, гиперкалиемии и нарушения функции почек (в том числе острой почечной недостаточности). Одновременное применение ингибиторов АПФ с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано у пациентов с сахарным диабетом и/или с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 площади поверхности тела) и не рекомендуется у других пациентов. Одновременное применение ингибиторов АПФ с антагонистами рецепторов ангиотензина II противопоказано у пациентов с диабетической нефропатией и не рекомендуется у других пациентов, (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными препаратами).
Если двойная блокада РААС считается абсолютно необходимой, то лечение должно проходить только под контролем специалистов и должно сопровождаться постоянным тщательным контролем функции почек, содержания электролитов и артериального давления. Ингибиторы АПФ, АРА II не должны применяться одновременно у пациентов с диабетической нефропатией.
Применение у пациентов с диабетом
У пациентов, получающих гипогликемические препараты для приема внутрь и инсулин, следует регулярно контролировать глюкозу крови в течение первого месяца терапии ингибиторами АПФ (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными препаратами).
Совместное применение с сердечными гликозидами
При возникновении гипокалиемии, индуцированной применением тиазидных диуретиков, повышается риск усиления побочных эффектов сердечных гликозидов при совместном применении.
Немеланомный рак кожи
В двух фармакоэпидемологических исследованиях, выполненных с использованием данных Датского Национального Регистра Рака, была продемонстрирована связь между приемом гидрохлоротиазида и повышенным риском развития немеланомного рака кожи (НМРК) - базальноклеточной карциномы и плоскоклеточной карциномы. Риск развития НМРК возрастал при увеличении суммарной (накопленной) дозы гидрохлоротиазида. Возможным механизмом развития НМРК является фотосенсибилизирующее действие гидрохлоротиазида. Пациенты, принимающие гидрохлоротиазид в качестве монотерапии или в комбинации с другими лекарственными препаратами, должны быть осведомлены о риске развития НМРК. Таким пациентам рекомендуется регулярно осматривать кожные покровы с целью выявления любых новых подозрительных поражений, а также изменений уже имеющихся поражений кожи. Обо всех подозрительных изменениях кожи следует незамедлительно сообщать врачу. Подозрительные участки кожи должны быть обследованы специалистом. Для уточнения диагноза может потребоваться гистологическое исследование биоптатов кожи. С целью минимизации риска развития НМРК пациентам следует рекомендовать соблюдать профилактические меры, такие как ограничение воздействия солнечного света и УФ-лучей, а также использование соотвтетствующих защитных средств. У пациентов с немеланомным раком кожи в анамнезе рекомендуется пересмотреть целесообразность применения гидрохлоротиазида.