Клинический случай: уменьшение потребности в сахароснижающей терапии на фоне применения ингибиторов SGLT-2 при сахарном диабете типа 2

С. Е. Исаева, Е. В. Доскина
ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России
Действующие вещества:
Дапаглифлозин
Торговые названия:
МКБ-10:

IV.E10-E14.E11     Инсулиннезависимый сахарный диабет

В данном клиническом случае описано назначение нового класса ингибиторов SGLT-2 пациенту с СД типа 2, диабетической периферической полиневропатией дистального типа, сенсомоторной формы; диабетической акроангиопатией и стенозирующим атеросклерозом правой и левой передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии. Высокая эффективность вкупе с низким риском гипогликемических состояний и удобным способом приема препарата способствуют уменьшению доз препаратов инсулина и секретагогов инсулина, значительно повышая приверженность пациента лечению и позволяя достигнуть лучшей компенсации углеводного обмена.
сахарный диабет типа 2, ингибиторы SGLT-2, инсулин

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 93-94.

По данным ВОЗ, в 2014 г. уровень заболеваемости сахарным диабетом (СД) составил 8,5% среди населения в возрасте 18 лет и старше, из них более 90% приходится на СД типа 2, отличительной особенностью которого является постоянно прогрессирующее течение, характеризующееся потребностью в усилении сахароснижающей терапии вплоть до назна­чения препаратов инсулина. Последнее зачастую резко снижает приверженность пациента к лечению, что негативно сказывается на компенсации заболевания. Однако за последние 4 года на фармакологическом рынке появилась новая группа препаратов -ингибиторы SGLT-2. Эти препараты отличаются инсулиннезависимым механизмом действия, заключающимся в селективном ингибировании белка SGLT-2, чto ведет к снижению реабсорбции глюкозы в почечных канальцах и усиленному ее выведению с мочой. Помимо этого, данная группа препаратов обладает низким риском возникновения гипогликемических состояний и способствует снижению массы тела, что также крайне важно для пациентов с СД типа 2.

Клинический случай

Пациент В., 1955 г.р., поступил в отделение эндокринологии № 2 НУЗ НКЦ ОАО "РЖД" с жалобами на сухость во рту, неста­бильность показателей гликемии с повышением до 12 ммоль/л натощак, судороги икроножных мышц в ночные часы, одышку при умеренной физической нагрузке.

СД типа 2 верифицирован в 2010 г., гликемия в дебюте заболевания - 7,5 ммоль/л, в качестве стартовой терапии получал Манинил (дозу назвать затрудняется).

В 2014 г. в связи с декомпенсацией углеводного обмена (гликемия натощак до 11 ммоль/л) был госпитализирован в эндо­кринологическое отделение № 2 НКЦ ОАО "РЖД", где была рекомендована следующая терапия: вилдаглиптин (Галвус) 50 мг утром и 50 мг вечером, глимепирид (Амарил, Глемаз) 4 мг 1 таблетки утром. За время госпитализации у пациента была выявлена безболевая ишемия миокарда. При дальнейшем обследовании обнаружена гиперлипидемия 2А, назначена гиполипидемиче-ская терапия аторвастатином 20 мг вечером; по данным УЗДГ артерий нижних конечностей выявлены атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет до 60%. По данным коронарографии от 2014 г. выявлено многососудистое поражение ко­ронарных артерий с выраженными стенозами (ПКА: в с/3 стеноз 99%; на границе с/3 и д/3 сужение 90%; в д/3 стеноз 99%). 06.05.2014 выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) передней нисходящей артерии, правой коронарной артерии с эндартериэктомией в условиях искусственного кровообращения.

Терапия на момент настоящей госпитализации: Инсуман Базал 12 ЕД подкожно в 22:00; Амарил 3 мг перед завтраком + 3 мг перед ужином; Галвус 50 мг 2 раза в день; Глюкофаж 1000 мг 2 раза в день.

Кардиологическая терапия на момент госпитализации: Сотагексал 40 мг 2 раза в день; Престариум А 5 мг 1/2 таблетки утром; Липримар 20 мг вечером; Диувер 5 мг утром; Кардиомагнил 75 мг вечером; Омез 20 мг на ночь. За время госпитализации коррекция кардиологической терапии не проводилась.

По результатам лабораторных исследований обратили на себя внимание следующие показатели: HbA1c - 8% при целевом уровне до 7,5%, что свидетельствует о неудовлетворительном гликемическом контроле на фоне сильной сахароснижающей терапии. При определении уровня С-пептида выявлены низконормальные значения (526 пмоль/л при норме от 298 до 2350). При оценке почечной функции в биохимическом анализе мочи на МАУ - 10 мг/л, СКФ по формуле MDRD = 74 мл/мин/1,73 м2, что говорит о полностью сохранной функции почек.

Для оценки состояния углеводного обмена на фоне изначальной терапии пациенту выполнен полный гликемический про­филь, получены следующие результаты: 08:30 - 8,2 ммоль/л; 11:00 - 14,2 ммоль/л; 13:00 - 9,5 ммоль/л; 15:00 - 8,0 ммоль/л; 18:00 - 8,6 ммоль/л; 20:00 - 11,1 ммоль/л; 22:00 - 8,3 ммоль/л.

Таким образом, у пациента с СД типа 2 и отягощенным кардиологическим анамнезом имеется выраженная декомпенсация углеводного обмена, проявляющаяся как гипергликемией, так и большим диапазоном значений гликемии в течение суток, что служит потенциальным риском неблагоприятных коронарных событий. Помимо этого, отмечено относительное снижение соб­ственной инсулинсекритирующей функции поджелудочной железы, что на фоне приема максимальных доз секретагогов пред­полагает переход на интенсифицированную инсулинотерапию для данного пациента. Однако при расспросе пациент категори­чески отказался от перспективы увеличения числа инъекций инсулина в сутки, в связи с чем нами была выбрана иная тактика. Учитывая сохранную функцию почек, мы решили назначить пациенту препарат группы SGLT-2 Форсига в дозе 10 мг утром при полной отмене Амарила. Помимо этого, учитывая выраженное атеросклеротическое поражение сосудов, была уменьшена доза Глюкофажа до 850 мг 2 раза в день. Также для улучшения гликемического контроля и уменьшения вариабельности гликемии в течение суток Инсуман Базал заменен на Тресиба 16 ЕД в 22:00

При повторном исследовании гликемии на фоне коррекции терапии получен следующий профиль: 08:30 - 6,6 ммоль/л; 11:00 - 11,3 ммоль/л; 13:00 - 6,6 ммоль/л; 15:00 - 8,5 ммоль/л; 18:00 - 7,1 ммоль/л; 20:00 - 12,8 ммоль/л; 22:00 - 9,2 ммоль/л.

С пациентом была проведена беседа о необходимости соблюдения диетических рекомендаций, к терапии добавлен Диабетон МВ 30 мг утром. На фоне повторной коррекции терапии получены целевые значения гликемии: 08:30 - 6,4 ммоль/л; 11:00 - 9,1 ммоль/л; 13:00 - 6,6 ммоль/л; 15:00 - 8,5 ммоль/л; 18:00 - 7,0 ммоль/л; 20:00 - 8,7 ммоль/л; 22:00 - 7,0 ммоль/л.

Диагноз при выписке: СД типа 2. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%.

Осложнения: диабетическая периферическая полиневропатия дистального типа, сенсомоторной формы. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: стенокардия напряжения ФК 3. Состояние после АКШ передней нисходящей артерии, правой коронар­ной артерии с эндартериэктомией в условиях искусственного кровообращений от 06.05.2014. Состояние после каротидной эндартерэктомии слева от 21.04.2014. Пластика левой брахиоцефальной артерии от 21.04.2014. НК I ФК. Стенозирующий атеросклероз правой и левой передней большеберцовой артерии, левой задней большеберцовой артерии.

Рекомендованное лечение: инсулин деглюдек (Тресиба) 16 ЕД в 22:00, Форсига 10 мг утром; Глюкофаж 850 мг 2 раза в день, Диабетон МВ 30 мг утром.

Вывод: появление препаратов класса ингибиторов SGLT-2 значительно расширило возможности врачей для подбора гиб­кой и эффективной сахароснижающей терапии. Обладая высокой эффективностью вкупе с низким риском гипогликемических состояний и удобным способом приема, они способствуют уменьшению доз препаратов инсулина и секретагогов инсулина, что значительно повышает приверженность пациента лечению и позволяет достигнуть лучшей компенсации углеводного обмена.

Сведения об авторах

Светлана Евгеньевна Исаева - ординатор кафедры эндокринологии терапевтического факультета

Место работы: ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

e-mail: isa777777@mail.ru

Елена Валерьевна Доскина - кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии

Место работы: ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

e-mail: Elena-doskina@rambler.ru

МНН:  
Дапаглифлозин
ТН:  

IV.E10-E14.E11     Инсулиннезависимый сахарный диабет