Применение лактоферрина у новорожденных. Обзор литературы

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 1. С. 60-69.

Госпитальные инфекции представляют собой наиболее частую причину заболеваемости и летальности у недо­ношенных новорожденных в отделениях интенсивной терапии [1]. Поскольку заболеваемость госпитальными ин­фекциями увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре, повышает риск инвалидизирующих ослож­нений и стоимость лечения, в настоящее время стратегии инфекционного контроля и рациональной антибактериаль­ной политики являются ключевыми в выхаживании ново­рожденных [2]. Одним из направлений в области борьбы с госпитальными инфекциями является поиск безопасных и эффективных средств, адресно влияющих на лежащую в основе незрелость местного и системного иммунитета не­доношенных детей [3]. Известно, что грудное молоко снижа­ет частоту бактериемий и некротизирующего энтероколита (НЭК) [4, 5]. Предполагается, что биомолекулы грудного мо­лока, модифицируя кишечный микробиом, защищая слизи­стую кишечника и способствуя ее росту, позитивно влияют на становление местного иммунитета [3, 6]. Одной из таких биоактивных молекул, частично объясняющих свойства грудного молока, является белок лактоферрин (ЛФ).

ЛФ впервые был выявлен в сыворотке молока еще в 1939 г., однако масштабные исследования, посвященные этому белку, начали проводить лишь 20 лет назад, когда бла­годаря развитию биотехнологий было налажено производ­ство ЛФ для терапевтических целей.

ЛФ является многофункциональным железосвязывающим белком (с молекулярной массой 76,8-80 кДа) и входит в семейство трансферринов. Он играет важную роль в реа­лизации врожденных иммунных реакций, обладает бактери­цидным и бактериостатическим свойствами. ЛФ присутствует в грудном молоке, слюне, слезах, слизистой оболочке дыха­тельных путей и вторичных гранулах нейтрофилов. Установ­лено, что нейтрофилы, циркулирующие в пуповинной крови, содержат меньше ЛФ, чем зрелые нейтрофилы [7]. Самые высокие концентрации ЛФ были обнаружены в молозиве и грудном молоке [8]. По данным C.G. Turin и соавт., концен­трация ЛФ различается в зависимости от стадий лактации: в молозиве его намного больше, чем в переходном и зрелом молоке. При этом концентрация ЛФ в грудном молоке пре­ждевременно родивших матерей была повышенной в первые 2 мес после родов по сравнению с женщинами, родившими в срок. Также было выявлено, что концентрация ЛФ в моло­зиве была сниженной, если у матери развивались послеро­довые инфекции [9].

ЛФ образован одной полипептидной цепью (673 ами­нокислотных остатка), которая, согласно данным рентгеноструктурного анализа, образует 2 гомологичных домена, называемых N- и С-долями, в которых идентичны 40% остат­ков. Каждая доля содержит по одному железосвязывающему центру. Связывание каждого иона железа приводит к одно­временной фиксации иона бикарбоната, которая тем самым компенсирует положительный (3+) заряд иона железа [10]. Белок существует в 2 формах - железонасыщенной (холо-ЛФ) и железоненасыщенной (апо-ЛФ). Сродство ЛФ к ионам железа повышается в слабокислой среде. Это объясняет переход ионов железа от трансферрина к ЛФ во время воспалительных процессов, когда pH снижается вследствие появления лактата и других кислот. Показано, что степень насыщения железом ЛФ женского молока (апо-ЛФ) состав­ляет, по оценкам разных авторов, от 10 до 30% [11, 12]. Считается, что антимикробные свойства апо-ЛФ обуслов­лены его способностью связывать железо из окружающей среды, тем самым лишая бактериальную микрофлору этого необходимого для ее роста и жизнедеятельности микро­элемента и препятствуя формированию бактериальных биопленок [7, 12, 13].

ЛФ усиливает нейтрофильно-эндотелиальную адгезию и нейтрофильную агрегацию, продукцию реактивных проме­жуточных форм кислорода, и хемотаксис [14].

Антимикробные характеристики ЛФ способствуют фор­мированию здорового микробиома кишечника. ЛФ сигна­лизирует об опасности и вызывает накопление и активацию антигенпредставляющих клеток [15]. ЛФ обладает также иммуномодулирующим свойством, активируя дендритные клетки, индуцирующие пролиферацию T-хелперов 1-го типа, которые, в свою очередь, противостоят инфекционным аген­там у новорожденных [16].

В желудке под действием пепсина апо-ЛФ гидролизуется с образованием 25-аминокислотного негликозилированного катионного пептида - лактоферрицина [11, 16]. Лактоферрицин может активировать аутолизины клеточной стенки и/или вызывать деполяризацию бактериальных цитомембран. Лактоферрицин воздействует на широкий спектр бак­териальных, грибковых, вирусных и паразитарных болезне­творных микроорганизмов, предотвращая повреждение эпи­телия и слизистых оболочек [18, 19].

Необходимо отметить, что ЛФ чрезвычайно устойчив к протеолитической деградации в пищеварительном тракте по сравнению с другими молочными белками, такими как казеин [20]. Лактоферрицин, интактный ЛФ, вместе с лизоцимом и другими пептидными антибиотиками (например, дефензинами), секретируемыми ацидофильными энтероцитами, способен инактивировать микроорганизмы в тонкой кишке [18, 19, 21, 22].

ЛФ может не только предотвращать инвазию возбуди­телей или воздействие их токсинов на эпителий кишеч­ной стенки, но и обладает противовоспалительным дей­ствием. Это действие осуществляется путем его связывания с микробными молекулами [например, эндотоксин, ДНК (CpG), пептидогликан] и с флагеллином бактерий (инактивирует подвижность), за счет чего происходит замедление инициации воспалительной реакции. Кроме того, ЛФ блоки­рует участок связывания, который патогены используют для адгезии (например, CD-14 рецепторы, Тоll-подобные рецеп-торы-2, 4, 5 и 9) и тем самым ограничивает трансдукцию провоспалительного сигнала или микробную транслокацию [16, 21, 23, 24]. Все вышеперечисленные механизмы позво­ляют избежать чрезмерного повреждения эпителия, обу­словленного жизнедеятельностью условно-патогенных микроорганизмов.

ЛФ обеспечивает начальный уровень антибактериальной защиты с помощью собственных цепей гликана, содержа­щих сиаловую кислоту, которые связывают белки вирусов и бактерий с последующим выведением из организма [25]. Еще один путь устранения бактерий, вторгшихся в энтероцит, - это аноикоз (форма апоптоза, обусловленная отрывом клетки от клеток-соседей) [26]. Таким образом, апоптотические клетки эпителия, содержащие бактерии, отделяются от поверхности слизистой оболочки и элиминируются из орга­низма с фекалиями.

ЛФ активирует дендритные клетки, что приводит к секреции интерлейкина-12 (ИЛ-12), который, в свою оче­редь, останавливает продукцию интерлейкина-4 (ИЛ-4) Т-хелперами 2-го типа и предотвращает апоптоз Т-хелперов 1-го типа. Этот процесс создает компетентную популяцию Т-хелперов 1-го типа и восстанавливает надлежащий баланс Th1/Th2. Необходимо отметить, что дисбаланс лимфоцитов и сдвиг в сторону Т-хелперов 2-го типа делает новорожден­ных более восприимчивыми к инфекциям [24].

ЛФ положительно действует и на становление иммунной системы кишечника. Изучение ЛФ у взрослых показало, что этот белок индуцирует дифференцировку предшественников Т-клеток через CD4-антиген [27]. При связывании ЛФ с монофосфорилом липида A (компонент эндотоксина) образуется комплекс, который действует как эффективный адъювант гумо­рального и клеточного иммунного ответа [28] (см. рисунок).

В 2007 г. были опубликованы результаты исследования, посвященного применению ЛФ перорально у телят: было выявлено увеличение размера пейеровых бляшек в под­вздошной кишке и повышение уровня IgG в крови [29]. При применении рекомбинантного человеческого ЛФ у детены­шей крыс отмечалось ускоренное образование "куполо­образных ворсинок" (domed villi) - предшественниц пейеровых бляшек в кишечнике [30]. Учитывая вышеизложен­ное, можно сделать заключение о повышении секреции IgA в полость кишечника под влиянием ЛФ [31].

Материал и методы

Проведен анализ международной литературы в базах данных PubMed, ClinicalKey, MEDLINE. Целью была оценка результатов использования ЛФ у новорожденных. Большая часть работ была опубликована с 2009 по 2017 г.

В настоящий обзор включены отчеты о рандомизиро­ванных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, которые уже опубликованы. Также сделан запрос в Реес­тры зарегистрированных исследований, незавершенных до настоящего момента (https://clinicaltrials.gov и https://www.anzctr.org.au) и проведен их краткий анализ. На запрос о деталях работы и предварительных результатах ответили 2 группы ученых (NEOLACTO и ELFIN).

На текущий момент проведено 8 рандомизированных сле­пых исследований, 4 из них мультицентровые [32-39].

Критерии включения пациентов в исследования: недо­ношенные новорожденные до 72 ч жизни.

Критерии исключения: ранний сепсис, врожденные пороки развития, тяжелая асфиксия при рождении, семей­ный анамнез аллергии к белку коровьего молока.

Во всех исследованиях группы не различались по частоте использования антенатальной стероидной профилактики и сурфактанта.

Во всех исследованиях учитывали факторы риска разви­тия позднего сепсиса и НЭК, такие как катетеризация вены пуповины и ее длительность, интубация и ее длительность, постановка и длительность функционирования централь­ного венозного катетера, длительность лечения в ОРИТН, использование H₂-блокаторов, ранняя нейтропения, общая частота/длительность использования антибиотиков, исполь­зование цефалоспоринов III-IV поколений.

Суммарно в 8 исследований вошли 1608 новорожден­ных, 80% из них были с очень низкой массой тела при рож­дении. Как видно из табл. 1, исследования значительно разнятся по количеству пациентов, гестационному возра­сту новорожденных (23-39 нед) и применяемой дозе ЛФ (от 66 до 200 мг/кг в день).

2 группы авторов (Manzoni, Barrington) использовали лечение комбинацией ЛФ с пробиотиками, остальные -только ЛФ [32-34, 38].

Основными оцениваемыми показателями почти во всех исследованиях были частота развития позднего сепсиса, НЭК и связанная с ними летальность. Одно пилотное иссле­дование в первую очередь было нацелено на доказательство хорошей переносимости ЛФ и возможность его маскировки в энтеральном субстрате [38]. Детальному изучению вли­яния ЛФ на грибковые инфекции посвящено только одно исследование, однако вторичным результатом этот пункт обозначен еще в двух небольших исследованиях [36, 39]. Все работы были слепыми, 5 из 8 были двойными слепыми исследованиями.

В настоящее время продолжаются (находятся в стадии подсчета результатов) 3 крупных мультицентровых исследова­ния, обладающих наибольшей степенью маскировки из всех.

Первое исследование - NEOLACTO (руководитель проекта -T. Ochoa), в него вошли 414 новорожденных с массой тела 500-2000 г, пролеченных в 4 центрах Перу и США.

Второе исследование - ELFIN (руководитель - W. McGuire), включающее 2201 новорожденного гестационного возраста <32 нед. Набор пациентов проводили в 30 центрах по всей территории Великобритании. Основная цель этих двух иссле­дований - оценка частоты позднего сепсиса и других нозокомиальных инфекций.

Третье исследование - LIFT (Австралия, Новая Зелан­дия). Данных о предварительных результатах и текущей ста­дии работы LIFT в настоящее время нет.

Следует отметить, что исследования различались по типу используемого ЛФ и способу его получения. В работе под руководством Sherman [35] использовался человеческий рекомбинантный ЛФ, во всех остальных - ЛФ, полученный из коровьего молока, однако разных производителей. В иссле­довании Barrington и соавт. [38] препарат ЛФ был получен из пастеризованного коровьего молока, в то время как Manzoni и соавт. использовали ЛФ, выделенный из молока до его пастеризации [32-34]. Нельзя исключить, что особенности производства могут играть роль и влиять на эффективность лечения. Возможно, в будущем будут проведены работы, сравнивающие между собой ЛФ разных производителей.

Первичные оцениваемые результаты

1) Частота сепсиса. Отдельно анализировали подтверж­денный и подозреваемый сепсис.

Подтвержденный сепсис определялся наличием клини­ческих симптомов и высевом возбудителя из стерильных локусов (кровь, цереброспинальная жидкость, моча, полу­ченная путем надлобковой пункции мочевого пузыря, плев­ральная жидкость, перитонеальная жидкость, образцы, взя­тые при аутопсии).

Подозреваемый сепсис - клинические и лабораторные признаки сепсиса без микробиологического выявления воз­будителя.

Критерии постановки диагноза "сепсис" были одинако­выми во всех исследованиях.

2) Частота НЭК ≥II стадии по калассификации Bell, 1978.

3) Летальность.

4) Частота грибковой колонизации и инвазивных кандидозов.

5) Переносимость ЛФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ первичных результатов

Частота сепсиса. Подтвержденный поздний сепсис определялся как наличие признаков системного воспали­тельного процесса и высев возбудителя из культуры крови и/или цереброспинальной жидкости.

По данным Manzoni и соавт. [32, 33], частота позднего сепсиса была значительно ниже в группе детей, получав­ших ЛФ, по сравнению с группой плацебо [5,9% 9/153 про­тив 17,3% 29/168, относительный риск (ОР) 0,34 (0,17-0,7), р=0,02]. Проведенный анализ путем мультивариабельной логистической регрессии с учетом наиболее важных фак­торов риска позднего сепсиса показал, что применение ЛФ и ЛФ + пробиотики достоверно снижают частоту сепсиса у детей с низким ГВ [33]. У группы Akin и соавт. снижение частоты сепсиса (при обычном подсчете числа пациентов с сепсисом) было статистически незначимым (18% 4/22 и 32% 8/25, р=0,57 в группе ЛФ и плацебо соответственно), однако в перерасчете на количество эпизодов сепсиса на 1000 пациентов этот показатель стал статистически зна­чимым (4,4/1000 против 17,3/1000). Авторы также указы­вают на снижение частоты высева нозокомиальной флоры у пациентов с ЛФ по сравнению с группой контроля [MRCONS, ESBL(+) E. coli и ESBL(+) Klebsiellapneumonie] [36].

В работе Ochoa, в которую вошли новорожденные с мас­сой тела при рождении от 500 до 2500 г, подсчитывалось общее количество эпизодов сепсиса (микробиологиче­ски подтвержденного и неподтвержденного) в группах ЛФ и контроля [12,6% 12/95 и 22,1% 21/95, р=0,085, ОР=0,57 (0,3-1,09) соответственно], а также только микробиологиче­ски подтвержденного сепсиса [4,2% (4/95) vs 4,2% (4/95)], эти показатели статистически достоверно не различались. Однако после подсчета этих же показателей только в под­группах детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) появилась статистическая значимость [20% 8/40 vs 37,5% 15/40, р=0,047, ОР=0,53 (0,26-1,12) соответственно]. При­нимая во внимание тот факт, что дети не получали лечение ЛФ до начала энтерального питания, авторы провели вторич­ный анализ - возникновение эпизодов сепсиса после старта энтерального питания; после корректировки по данному фактору показатель частоты сепсиса стал статистически значимо выше в группе плацебо. После 10-го дня от начала исследования, в группе ЛФ зафиксирован 1 случай сепсиса (n=95), в группе плацебо - 6 (n=95) (р=0,003; ОР для ЛФ после коррекции по массе пациентов при рождении соста­вил 0,0003-0,665) [37] .

Авторам пилотной работы LACUNA (n=80), в которой при­менялась такая же доза ЛФ в сочетании с пребиотиками, как и у Manzoni, не удалось показать снижение частоты сепсиса в группе детей, получавших ЛФ. При анализе микробио­логических данных статистически значимых различий по возбудителям также не удалось обнаружить (коагулазонегативный Srtaphylococcus - 6 в группе контроля, 4 -в группе ЛФ, Escherichia coli - 3, Klebsiella - 2, Candida - 2, Enterobacter - 1). Однако авторы сами отмечают, что, воз­можно, имеет влияние тот факт, что они использовали ЛФ, полученный из пастеризованного молока [38], а у Manzoni и соавт. применялся ЛФ, полученный до пастеризации молока [32-34].

Kaur и соавт. показали снижение частоты микробио­логически подтвержденного сепсиса [3,2% 2/63 vs 13,4% 9/67, р=0,036, ОР=0,211 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,044-1,019]. Частота возможного сепсиса также была ста­тистически ниже [6,3%, 3/63, vs 20,9% (14/67) 67, р=0,016, ОР=0,257 (95% ДИ 0,08-0,828)] [39].

В мультицентровом рандомизированном тройном слепом исследовании Sherman было показано снижение частоты грамотрицательного сепсиса в подгруппе детей с ЭНМТ (0/14 vs 3/14 в группе ЛФ и плацебо соответственно, р<0,04). Частота всех госпитальных инфекций была на 50% ниже в группе ЛФ по сравнению с контролем. Однако при общем подсчете частота сепсиса и НЭК в группах ЛФ и пла­цебо не различалась [35].

По данным метаанализа, проведенного неонатальной группой Кохрановской библиотеки, частота позднего сеп­сиса при использовании ЛФ снижается по сравнению с пла­цебо (ОР=0,59, 95% ДИ 0,40-0,87; число пациентов, которых необходимо лечить = 17, 95% ДИ 10-50). Уровень доказа­тельности средний в связи с возможной необъективностью (недостаточной маскировкой при проведении исследова­ний) и гетерогенностью групп в этих 6 исследованиях [40].

Частота некротизирующего энтероколита. Многие исследователи задавались вопросом о том, как влияет при­менение ЛФ на частоту развития НЭК II и более стадий. Диа­гноз НЭК во всех исследованиях выставлялся на основании модифицированной шкалы Белл [41]. По данным Barrington и соавт., различий в частоте развития НЭК ≥ Пстадии в группе детей, получавших ЛФ, и в контрольной группе не выявлено (в группе детей, получавших ЛФ, - 1 случай, в контрольной - 2) [38]. По результатам исследования, про­веденного Manzoni и соавт., НЭК ≥ II стадии встречался реже в группе детей, получавших ЛФ в сочетании с LGG [0/151 (0%)], чем в контрольной группе [10/168 (6,0%)] (р=0,002). Необходимо отметить, что НЭК развивался реже и при при­менении только ЛФ [3/153 (1,9%)] по сравнению с контроль­ной группой (р=0,09) [32]. В 2014 г. Manzoni и соавт. опу­бликовали статью, посвященную применению бычьего ЛФ в качестве профилактики НЭК. По данным этой статьи, частота развития НЭК была значительно ниже в группах, в кото­рых применялась монотерапия ЛФ [5/247 (2,0%)], а также сочетание ЛФ с LGG [0/238 (0%)], чем в контрольной группе [14/258 (5,4%)] (ОР=0,37; p=0,055 для ЛФ по сравнению с группой контроля; ОР=0,00; p<0,001 для ЛФ + LGG против пла­цебо). Кроме того, в данном исследовании изучалась леталь­ность, связанная с течением НЭК, она была значительно ниже в обеих группах по сравнению с контрольной (4,0 и 3,8 vs 10,1% в контрольной; ОР=0,39; p=0,008 и ОР=0,37; p=0,006 соответственно) [34]. В исследовании, проведенном Akin и соавт. в 2014 г., НЭК ≥ II стадии развился у 5 детей из 25 в группе плацебо (20%); у детей, которые получали ЛФ в дозировке 200 мг/сут, не отмечалось развития НЭК (р=0,05), летальность вследствие сепсиса или НЭК отсутство­вала [36]. По данным Кохрановского исследования, приме­нение ЛФ по сравнению с плацебо приводит к уменьшению частоты развития НЭК [ОР= 0,40, 95% ДИ от 0,18 до 0,86; число больных, которых необходимо лечить (NNTB), 25, 95% ДИ от 17 до 100; 4 исследования, 750 участников; доказа­тельность низкого уровня]. Применение комбинации ЛФ с пробиотиками по сравнению с плацебо также уменьшало частоту развития НЭК ≥ II стадии (ОР=0,04, 95% ДИ 0,00­0,62; число больных, которых необходимо лечить (NNTB), 20, 95% ДИ от 12,5 дo 33,3; 1 исследование, 496 участников; доказательность низкого уровня] [40]. Однако, учитывая низкий уровень доказательности опубликованных исследо­ваний, вопрос эффективности применения ЛФ в качестве профилактики НЭК остается открытым. Так же как и дози­ровка ЛФ, и тип (бычий или человеческий).

Летальность. Применение ЛФ не влияет на общую летальность [32, 33, 35-38, 40]. Снижение летальности, свя­занной с сепсисом, отмечено только в исследовании Kaur и соавт. [39].

Грибковые инфекции. Влияние ЛФ на частоту инвазивного кандидоза и грибкового сепсиса исследовали в 3 работах [33, 36, 39]. Все 3 группы авторов показали снижение частоты инвазивных кандидозов и сепсиса. В исследованиях Kaur и соавт. и Akin и соавт. случаи гриб­кового сепсиса зафиксированы только в группах плацебо [1/67 (1,5%)] и [4/25 (16%)] соответственно [36, 39]. Manzoni и соавт. в своем мультицентровом исследовании уда­лось показать статистическую значимость снижения забо­леваемости инвазивным кандидозом, который случился у 2 пациентов из группы ЛФ (n=304) и у 13 пациентов из группы плацебо (n=168) (ОР=0,08, p=0,002). Также было показано, что ЛФ предотвращает распространение грибко­вой инфекции и переход колонизации в инвазивный кандидоз [33]. В подгруппе детей с ЭНМТ снижение частоты инвазивного кандидоза было особенно заметно (3/107 vs 6/60), p=0,04. Частота инфекций мочевыводящих путей, вызванных грибами, была выше в группе плацебо.

Следует отметить, что изначально в работе Manzoni учиты­вались случаи инвазивных микозов и грибковой колонизации. Грибковый сепсис отдельно не выносился, однако в Кохрановском метаанализе фигурирует только грибковый сепсис.

В Кохрановском метаанализе (в который по данному показателю вошло только 2 работы) частота грибковых инва­зивных инфекций снижается при лечении ЛФ по сравнению с плацебо, при лечении комбинацией ЛФ + пробиотики (1 исследование) ОР составил 0,28 (95% ДИ 0,07-0,88). Для детей, которые вскармливались исключительно материн­ским молоком, ОР составил 0,11 [95% ДИ 0,02-0,60; число пациентов, которых необходимо лечить (NNTB), соста­вило 20, 95% ДИ 11-50]. Степень доказательности данных средняя [40].

Побочные эффекты. До настоящего времени случаев непереносимости ЛФ не описано. Barrington и соавт. отмечают, что ЛФ хорошо растворяется в энтеральном субстрате и его легко маскировать. Побочных эффектов не зареги­стрировано. В исследовании Ochoa постоянно мониторировались признаки непереносимости (эпизоды диареи, аллергических реакций, срыгиваний/рвоты) - у 3 из 190 паци­ентов за все время исследования зафиксировано 3 эпизода срыгиваний [37].

Анализ вторичных результатов

Характеристика исследований по вторичным результатам приведена в табл. 2.

Бронхолегочная дисплазия. По данным 2 исследований, в которых анализировался этот показатель, применение ЛФ не влияло на частоту бронхолегочной дисплазии [33, 38]. В Кохрановском метаанализе доказательность этих данных низкая, так как существует риск необъективности получен­ных данных [40].

Ретинопатия недоношенных потребовавшая опера­тивного вмешательства. По данным Manzoni (2009), этот показатель был ниже в группе ЛФ по сравнению с плацебо (6/153 vs 19/168, р=0,02), однако статистически не отли­чался от плацебо в группе ЛФ + пробиотики [32]. Barrington и соавт. снижения частоты РН не отметили [38]. Метаанализ показал низкую степень доказательности, так как в него вошли данные только 2 исследований, и объективность была недостаточной [40].

Инфекция мочевыводящих путей. Manzoni и соавт. (2009) и Sherman исследовали данный показательи и не обнаружили статистически значимого снижения частоты данного показатели при использовании ЛФ [32, 35]. По дан­ным метаанализа Кохрановской библиотеки, проведенного на этих 2 исследованиях, ОР составил 0,31 [95% ДИ 0,11­0,88, число больных, которых необходимо лечить (NNTB), составило 20, 95% ДИ =11-100]. Уровень доказательности низкий, так как в него вошли данные только 2 исследований, и объективность была недостаточной [40].

Тяжелые внутрижелудочковые кровоизлияния (II и III сте­пень по классификации Papile). Применение ЛФ не влияет на частоту внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) [32, 33]. Данный показатель не вошел в метаанализ Кохрановской библиотеки.

Уровень регуляторных Т-клеток. Активные регуляторные Т-клетки (Treg) выступают в качестве медиаторов воспали­тельного ответа, регулируя и/или подавляя активность других клеток в иммунной системе. Treg характеризуются экспрес­сией высокого уровня CD25 (рецептора интерлейкина 2α) или одновременной экспрессией CD25 и FOXP3 транскрип­ционного фактора. До настоящего момента их роль у ново­рожденных недостаточно изучена. По данным ряда авторов, Treg-клетки играют ключевую роль в поддержании местного иммунного гомеостаза кишечника. Возможно, повышенный риск НЭК у недоношенных детей связан с относительно низ­ким уровнем и/или дисбалансом Treg, приводящим к нерегу­лируемому, чрезмерному процессу воспаления [41-43, 45]. Однако данные исследований противоречивы. Группа авторов из США показала, что Treg-клетки у недоношенных и доно­шенных новорожденных не обладают таким функциональным потенциалом, какой описан у взрослых [44].

В своем исследовании Akin и соавт. показали статисти­чески значимое повышение уровня Treg-клеток у недоно­шенных детей, получавших лечение ЛФ, к моменту выписки относительно их уровня при рождении (281,9±137,7 по срав­нению с группой плацебо 191,4±180,1, р=0,012) [36].

Длительность антибиотикотерапии. Этот показатель анализировался в качестве фактора риска развития внутри-больничной инфекции. Общая длительность антибиотикотерапии при применении ЛФ не отличалась от таковой в группе плацебо [32, 36, 37]. Однако Ochoa и соавт. отметили, что длительность использования цефалоспоринов III и IV поко­лений была статистически выше в группе плацебо (0,4±1,8 vs 1,4±3,7, р=0,018) [37].

Длительность ИВЛ не различалась [32-35].

Общая частота госпитальных инфекций, по данным Sherman, была ниже в группе ЛФ (17 vs 33% в группах ЛФ и плацебо соответственно, р <0,04, однако показатель коли­чества эпизодов на 1000 койко-дней в ОРИТН достоверно не отличался [35].

Общая длительность пребывания в ОРИТН и в стаци­онаре среди выживших, по данным Manzoni (2009, 2012) и Sherman, не различалась [32, 33, 35]. Однако очень противо­речивые данные приводятся в метаанализе, в который вошло только одно исследование: этот показатель оказался выше в 1,8 раза в группе ЛФ по сравнению с группой плацебо [32].

Частота оперативных вмешательств в группах ЛФ и плацебо не различалась. Данные получены из одного исследования [33].

Использование лактоферрина в разных энтеральных субстратах (материнское молоко или смесь)

Сравнение исходов с учетом фактора энтерального суб­страта проводилось в 2 исследованиях [34, 35]. В работе Manzoni снижение частоты сепсиса отмечено в обеих под­группах (молоко и смесь) по сравнению с группой плацебо/ контроля: 2/32 (6,3%) в группе ЛФ + материнское молоко против 7/37 (18,9%) в группе плацебо (ОР=0,33); и 0/26 в группе ЛФ + смесь против 4/22 (18%) в группе плацебо (ОР=0,09). Однако уровень доказательности результатов исследования низкий, так как данные предоставлены только одним исследованием. Частота гипербилирубинемий, потре­бовавших фототерапии, была одинаковой в группах [34]. В исследовании Sherman статистически значимого снижения частоты НЭК и сепсиса не было ни в группе материнского молока, ни в группе, вскармливаемой молочной смесью, по сравнению с плацебо [35].

Применение лактоферрина в комбинации с пробиотиками

Комбинация ЛФ с пробиотиками использовалась только в 3 исследованиях [32-34, 38], одно из них было продолжением предыдущего. Отдельно группы ЛФ, ЛФ + пробиотики и плацебо сравнивались только в исследованиях Manzoni [32-34].

В результате было показано, что использование комби­нации ЛФ + пробиотики LGG по сравнению с плацебо досто­верно снижает частоту позднего сепсиса [ОР=0,27 (95% ДИ 0,12-0,60), р<0,01] [34]. При детальном анализе выявлено снижение частоты грамположительного сепсиса, вызван­ного MRSCoNS, летальности от сепсиса, а также вероятности прогрессирования грибковой колонизации в инвазивный кандидоз (Manzoni, 2014). Статистическая значимость была особенно заметна в подгруппах детей с ЭНМТ и гестационного возраста <27 нед [33]. В отношении снижения общей леталь­ности статистической значимости не выявлено. В своем мультицентровом исследовании (n=743) Manzoni и соавт. пока­зали, что комбинация ЛФ + пробиотики более достоверно, чем только ЛФ, снижает частоту НЭК (табл. 3) [34].

Проведенный анализ путем мультивариабельной логи­стической регрессии с учетом наиболее важных факторов риска позднего неонатального сепсиса показал, что при­менение ЛФ + пробиотики более достоверно по сравнению с ЛФ снижает частоту сепсиса [33]. Статистическая досто­верность снижения частоты сеписа при применении ЛФ тем выше, чем ниже гестационный возраст.

Заключение

В настоящее время результаты слепых рандомизирован­ных плацебо-контролируемых исследований показывают, что обогащение энтерального субстарта ЛФ (в комбинации с пробиотиками или без них) снижает частоту позднего сеп­сиса и НЭК (≥II стадии по классификации Бэлла) у недо­ношенных детей. Применение его безопасно и не вызывает побочных эффектов. Также дотация ЛФ снижает частоту грибковых инфекций, но не влияет на частоту бронхолегочной дисплазии, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и ста­ционаре. Метаанализ, проведенный неонатальной группой Кохрановской библиотеки, показал среднюю и низкую сте­пень доказательности полученных данных с учетом имею­щейся выраженной гетерогенности групп и недостаточной объективности (маскировки) некоторых вошедших исследо­ваний.

Для повышения достоверности требуется проведение полных слепых мультицентровых исследований на большем количестве пациентов с использованием одного и того же типа ЛФ с установленной единой дозой. Необходимо даль­нейшее изучение влияния ЛФ на частоту развития тяжелых РН и неврологических осложнений (ВЖК II-III, ПВЛ).

Сведения об авторах