Распространенность пищевой аллергии к арахису и фундуку у детей в Томской области

О.С. Федорова, Л.М. Огородова, М.М. Федотова, Т.А. Евдокимова

ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, Томск

Пищевая аллергия (ПА) к арахису и орехам является актуальной проблемой практического здравоохранения, что связано со значительной распространенностью данной патологии, тяжестью клинических проявлений и сложностью организации питания пациентов. Цель работы - исследование распространенности ПА к арахису и фундуку у детей, изучение клинических фенотипов данной патологии, а также механизмов формирования сенсибилизации к аллергенным компонентам.
пищевая аллергия, арахис, фундук, эпидемиологическое исследование, перекрестная сенсибилизация, компонентная аллергодиагностика
Проведено одномоментное эпидемиологическое исследование (EuroРrevall, FP6-2006-TTC-TU-5 Proposal 045 879). В ходе скринингового этапа проведено анкетирование родителей/опекунов детей в возрасте 7-10 лет (n=13 010), проживающих в Томской области, с использованием стандартизованного вопросника. По результатам скрининга сформированы выборки детей, имевших симптомы ПА (n=652) и без таковых (n=636). Клинический этап включал интервьюирование родителей/опекунов, кожное прик-тестирование (ALK-Abelló, Spain), оценку уровня специфического IgE сыворотки крови (ImmunoCAP, Phadia, Швеция), оценку уровня IgE к аллергенам арахиса (Ara h1, Ara h26, Ara h34, Ara h8), фундука (Cor a1, Cor a8, Cor a11), пыльцы березы Bet v1 (ImmunoCAP ISAC; Phadia, Швеция). Распространенность ПА к арахису и фундуку в популяции детей, проживающих в Томской области, составляет 0,08 и 0,09%, соответственно. Манифестация ПА происходит в дошкольном возрасте; среди клинических проявлений болезни ведущее значение имеют оральный аллергический синдром (75-80%), поражение гастроинтестинального тракта (60-80%) и зудящие кожные высыпания (20-50%). Сенсибилизация к аллергену пыльцы березы достоверно коррелирует с уровнем специфического IgE к аллергенам фундука (r=0,53, p<0,05) и арахиса (r=0,56, p<0,05). В выборке детей, имеющих пищевую сенсибилизацию, преобладают пациенты с сенсибилизацией к термолабильным протеинам Ara h8 арахиса (12,3%) и Cor a1 фундука (8,8%) (гомологи Bet v1), что обосновывает механизм перекрестной реактивности при формировании структуры пищевой сенсибилизации в обследованной выборке. Распространенность аллергии к арахису и фундуку в России значительно ниже, чем в странах Европы и Северной Америки. Сенсибилизация к указанным продуктам развивается по механизму перекрестной реактивности с пыльцевым аллергеном березы. Данный тип сенсибилизации определяет более легкое клиническое течение аллергии к фундуку и арахису.

В современном мире отмечается неуклонный рост распространенности пищевой аллергии (ПА) к арахису и различным видам орехов (фундук, грецкий орех, миндаль) [13]. Согласно исследованиям, проведенным в странах Европы и США, клинические проявления ПА к данным пищевым продуктам характеризуются особой выраженностью и представляют угрозу для жизни в связи с риском развития анафилактических реакций с фатальным исходом [7, 11]. Сенсибилизация к арахису и орехам формируется внутриутробно или в раннем возрасте (на фоне грудного вскармливания или при введении прикормов), характеризуясь относительно низкой вероятностью развития толерантности [11]. Актуальность проблемы связана не только с высокой распространенностью, серьезностью прогноза болезни, но и с причиняемым социальным ущербом, существенными финансовыми затратами на лечение, сложностью организации питания пациентов.

Результаты молекулярных исследований позволили представить антигенную характеристику двух классов аллергенов арахиса и орехов в зависимости от их способности сохранять антигенные свойства при протеолизе и термической обработке. Сенсибилизация к термостабильным белкам (класс I) развивается непосредственно в желудочно-кишечном тракте, а при последующем употреблении родственных аллергенных белков могут развиваться тяжелые генерализованные клинические проявления. Класс II представлен термолабильными белками, ПА к которым формируется опосредованно в результате сенсибилизации к гомологичным растительным аллергенам в респираторном тракте и характеризуется легкими клиническими проявлениями [8, 11].

Следует отметить, что в России исследования по эпидемиологии ПА к арахису и орехам практически не проводились: в доступной отечественной литературе встречаются показатели распространенности, основанные на данных официальной статистики; некоторыми авторами указывается частота пищевой сенсибилизации у больных аллергическими болезнями [1, 3].

Цели настоящего исследования - исследование распространенности ПА к арахису и фундуку у детей, изучение клинических фенотипов данной патологии, а также механизмов формирования сенсибилизации к аллергенным компонентам.

Материал и методы

Схема исследования включала скрининговый и клинический этапы.

Протокол исследования одобрен Локальным комитетом по этике при ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (заключение № 635 от 10.09.2007) и согласован с Департаментом здравоохранения Томской области (согласование № 5090 от 18.09.2007), Департаментом образования администрации города Томска (согласование № 01-20/1769 от 21.09.2007) и Департаментом общего образования Томской области (согласование № 2228/01-08 от 18.09.2007).

Скрининговый этап выполнен в дизайне одномоментного эпидемиологического исследования. Рандомизированным образом была сформирована выборка учащихся начальных классов средних общеобразовательных школ г. Томска и Томской области в возрасте 7-10 лет (n=13 010). Проведено анкетирование родителей/опекунов с использованием Скрининговых вопросников пищевой аллергии у детей, прошедших языковую адаптацию и валидизацию [5]. К участию в клиническом этапе были приглашены все пациенты, у которых по результатам скрининга отмечались симптомы ПА (n=1395) и обследованные, не имеющие симптомов, выбранные рандомизированным образом (n=1500). Однако дальнейшее участие в исследовании приняли только 652 человека с симптомами ПА - "случай" и 636 школьников, не имевших симптомов - "контроль", родители/опекуны которых подписали информированное согласие.

В ходе клинического этапа (n=1288) проведено расширенное интервьюирование родителей/опекунов, клиническое обследование пациентов, кожное прик-тестирование (КПТ) с экстрактами пищевых и пыльцевых аллергенов (ALK-Abello, Испания), исследование уровня специфического IgE в сыворотке крови к пищевым и пыльцевым аллергенам (ImmunoCAP, Phadia, Швеция). Пациентам с положительными результатами определения уровня специфического IgE в сыворотке крови к пищевым аллергенам (n=318) проведена компонентная аллергодиагностика: определяли содержание IgE к аллергенам арахиса Ara h1, Ara h26, Ara h34, Ara h8, к аллергенам фундука Cor a1, Cor a8, Cor a11, а также к пыльцевому аллергену березы Bet v1 (ImmunoCAP ISAC; Phadia, Швеция).

Для диагностики истинной ПА использовали следующие критерии: наличие клинических симптомов, развивающихся в течение 2 ч после употребления одного из приоритетных пищевых аллергенов в сочетании с подтвержденной сенсибилизацией к данному продукту (средний диаметр папулы при кожном прик-тестировании ≥3 мм и/или содержание специфического иммуноглобулина Е в сыворотке крови - IgE0,35 кЕдА/л).

Статистическая обработка данных проведена по алгоритму, разработанному координационным центром и обсужденному на рабочем совещании INCO-партнеров (г. Флоренция, Италия, 2009 г.). Для составления базы данных использовали программу Microsoft Excel 2002; статистические процедуры выполняли с использованием пакета прикладных программ SPSS Base 14,0. Результаты исследований обрабатывали с помощью расчета описательных статистик. Данные представляли в виде X±SE, где Х - среднее арифметическое, SE - ошибка среднего. Для оценки различия средних величин в попарно несвязанных выборках использовали U-критерий Манна-Уитни. Применяли метод ранговой корреляции Спирмена. Распространенность ПА рассчитывали как отношение суммы долей больных истинной ПА в выборках детей, имевших симптомы ПА, и без таковых к числу всех обследованных лиц в скрининговом этапе [5, 15]. Статистически значимыми различиями считали таковые при p<0,05.

Результаты

Скрининговый этап

По результатам скринингового этапа исследования количество качественно заполненных вопросников, включенных в последующую статистическую обработку, составило 12 996 (средний возраст 8,91±1,09 лет). Соотношение мальчиков и девочек было сопоставимым (49,42% и 50,58%, соответственно).

Скрининговое анкетирование продемонстрировало наличие нежелательных реакций, ассоциированных с употреблением продуктов питания, у 39% детей в возрасте 7-10 лет. При этом распространенность симптомов, связанных с непереносимостью арахиса, значительно ниже - 0,08%. Аналогичный показатель для фундука - 0,02%, для других орехов (грецкого ореха, миндаля, кешью) - 0,21%. Пропорция мальчиков и девочек, имевших симптомы пищевой непереносимости, была статистически сопоставима (10,78 и 10,15%, OR 1,07; CI 95% 0,95-1,20; p=0,24).

Следует отметить, что 5,5% респондентов указали на наличие у ребенка симптомов ПА при употреблении шоколада. Результаты ряда исследований свидетельствуют о вероятности ПА к арахису и орехам у данной категории пациентов, поскольку данные аллергенные компоненты входят в состав шоколада (цельные орехи, арахисовое масло) и нередко являются основной причиной нежелательных реакций, связанных с его употреблением [11, 12].

Клинический этап

В соответствии с установленными диагностическими критериями, распространенность истинной ПА в популяции детей в возрасте 7-10 лет, проживающих в Томской области, составила 1,08%. Результаты исследования также свидетельствуют о том, что фундук и арахис являются одними из ведущих пищевых аллергенов (соответственно 0,09 и 0,08%). При этом перечень основных пищевых аллергенов для обследованной популяции детей включает такие пищевые продукты, как рыба, яблоко, морковь, куриное яйцо (соответственно 0,32; 0,26; 0,14 и 0,11%).

Установлено, что ПА к арахису и фундуку в большей степени подвержены мальчики (85,7%). Средний возраст дебюта клинических проявлений ПА к данным продуктам был схожим (4,4±0,4 и 4,8±0,3 лет, соответственно, p=0,23).

Нами проанализированы основные клинические симптомы ПА к указанным продуктам питания. В большинстве случаев симптомы ПА развивались в течение 30-60 мин после употребления причинно-значимого пищевого аллергена (71,4%). Более быстрое развитие симптомов (в течение первых 30 мин) отмечалось только у 25% пациентов с ПА к фундуку и 40% обследованных с ПА к арахису.

Как видно из рис.1, наиболее часто у обследованных пациентов регистрировались легкие проявления - отек, эритема, зуд губ, языка и слизистых полости рта (оральный аллергический синдром - у 75-80%). Поражение желудочно-кишечного тракта (боли в животе, тошнота, рвота) при употреблении арахиса и фундука отмечали 60-80% больных. Кожные симптомы (эритематозная, уртикарная сыпь, кожный зуд) наблюдались у 20% детей, страдающих ПА к арахису, и у половины детей, страдающих ПА к фундуку. Симптомы ринита и/или конъюнктивита, а также затруднение глотания развивались у 25-40% пациентов.



Рис. 1.
Клинические проявления у больных пищевой аллергии к арахису и фундуку

Примечание. Различия статистически не значимы.

Кроме того, следует отметить, что в группе детей, отмечавших реакцию при употреблении шоколада, диагностирована сенсибилизация к фундуку у 7,8% детей и к арахису у 4,1% школьников. При этом у одного ребенка в анамнезе зарегистрирован эпизод тяжелой анафилактической реакции после употребления шоколада, содержащего орехи.

Согласно полученным данным, 28,7% больных ПА к арахису и фундуку страдали бронхиальной астмой, 85,7% - аллергическим ринитом. Результаты аллергологического обследования позволили установить, что у данной группы больных ПА превалирует сенсибилизация к аллергену пыльцы березы. Так, по итогам выполнения КПТ и оценки содержания специфического IgE наличие сенсибилизации к аллергену пыльцы березы зарегистрировано у 85,7% больных ПА к фундуку и арахису, 57,1% - к аллергену пыльцы полыни и 42,9% - к миксту аллергенов сорных трав. Корреляционный анализ подтвердил представленные данные: показатели позитивной зависимости получены при анализе ассоциации сенсибилизации по результатам оценки содержания специфического IgE в сыворотке крови к аллергену пыльцы березы и аллергенам фундука (r=0,53, p<0,05) и арахиса (r=0,56, p<0,05).

Компонентная аллергодиагностика

С целью установления ведущего механизма формирования пищевой сенсибилизации пациентам, имеющим положительные результаты оценки уровня специфического IgE в сыворотке крови к пищевым аллергенам, проводили компонентную аллергодиагностику: определение IgE к аллергенным протеинам арахиса и фундука, а также пыльцевому аллергену березы Bet v1 (рис. 2).

Рис. 2. Результаты компонентной аллергодиагностики к аллергенам арахиса и фундука у детей, имеющих пищевую сенсибилизацию

Результаты анализа показали, что в обследуемой выборке преобладали пациенты с сенсибилизацией к протеинам Ara h8 арахиса и Cor a1 фундука. Данные белки относятся к группе гомологов Bet v1 (термолабильные протеины) и определяют вторичный тип пищевой сенсибилизации. Напротив, наличие сенсибилизации к термостабильным белкам-аллергенам (Ara h1, Ara h34, Cor a11 - семейство купинов; Ara h26 и Cor a8 - семейство проламинов) отмечалось значительно реже.

Обсуждение

Проведенное фундаментальное эпидемиологическое исследование предоставило новые важные данные о ПА к арахису и фундуку в популяции детей в возрасте 7-10 лет. Установлено, что данные пищевые аллергены по значимости в структуре причин ПА едва ли уступают таким пищевым продуктам, как рыба, яблоко, морковь, куриное яйцо. В целом перечень основных пищевых аллергенов у детей, проживающих в западносибирском регионе, соответствует "большой восьмерке" продуктов-триггеров, сформированной по результатам эпидемиологических исследований в США и Европе [8, 11]. Данной тенденции во многом способствуют современные принципы развития пищевой индустрии: наиболее агрессивные аллергены (в том числе арахис, фундук) включены в рецептуру большого количества продуктов питания (кондитерские и кулинарные изделия, шоколад), а в процессе промышленной обработки происходит усиление их аллергенных свойств [9-11]. Следует отметить недостаточный уровень информированности населения по вопросам ПА у детей. Так, у 8,8% респондентов, в вопросниках которых в качестве ведущего пищевого аллергена указан шоколад, диагностирована сенсибилизация к фундуку или арахису.

Однако показатели распространенности ПА к арахису и фундуку значительно ниже аналогичных данных, полученных во многих зарубежных странах. Так, во Франции ПА к арахису регистрируется у 0,7% детей, в Великобритании - у 1,5%, в Канаде и Австралии - достигает 2% [10]. Согласно предшествующим исследованиям, низкие показатели распространенности ПА у детей, проживающих в Томской области, могут быть обусловлены совокупностью многочисленных генетических и внешнесредовых факторов, включая стиль жизни населения, наличие инфекций и гельминтных инвазий [2, 4].

Выполненное исследование представило клиническую характеристику ПА к исследуемым продуктам. Манифестация данной патологии происходит преимущественно в дошкольном возрасте, что может быть связано с традиционно относительно поздним введением в рацион ребенка пищевых продуктов, содержащих орехи. Ряд исследований свидетельствует о развитии ПА в грудном возрасте у детей, проживающих в странах, в которых арахис используется для детского питания с первых месяцев жизни [11, 14]. Наиболее частыми клиническими проявлениями ПА к указанным пищевым продуктам являлись локальные симптомы (оральный аллергический синдром, ринит и/или конъюнктивит). Системные реакции чаще представлены поражением гастроинтестинального тракта и развитием кожных высыпаний.

Значимым фактором, влияющим на структуру ПА у детей, проживающих в Томской области, является высокая распространенность специфической сенсибилизации к аллергену пыльцы березы Bet v 1. Данный фактор способствует развитию перекрестной сенсибилизации к гомологичным пищевым аллергенам растительного происхождения, включая арахис и орехи, что подтверждено при анализе результатов компонентной аллергодиагностики. В то же время вторичный характер развития сенсибилизации к орехам (вследствие предшествующей пыльцевой сенсибилизации) обеспечивает сопоставимо меньшую распространенность тяжелых и жизнеугрожающих форм ПА на данные продукты в сравнении с показателями в регионах, где регистрируется преимущественно первичная пищевая сенсибилизация [6].

Заключение

Таким образом, распространенность ПА к арахису и фундуку в популяции детей в возрасте 7-10 лет, проживающих в Томской области, достигает 0,08 и 0,09%, соответственно. Манифестация ПА происходит в дошкольном возрасте; среди клинических проявлений болезни ведущее значение имеют оральный аллергический синдром, поражение гастроинтестинального тракта, а также эритематозные и уртикарные высыпания, сопровождающиеся зудом. Ввиду того что многие продукты питания являются поликомпонентными, рекомендуется внимательно изучать их состав, указанный на упаковке. При наличии ПА к орехам обоснована элиминационная диета с исключением продуктов, содержащих компоненты орехов (шоколад, кондитерские изделия).

Сенсибилизация к аэроаллергенам у детей, в первую очередь к пыльце березы, способствует развитию перекрестной реактивности к белкам арахиса и орехов и имеет ключевое значение в формировании структуры и ведущих клинических фенотипов ПА. Детям, имеющим сенсибилизацию к аллергену Bet v 1 пыльцы березы, рекомендуется проводить комплекс диагностических мероприятий в целях исключения ПА к арахису и фундуку.

Настоящее исследование выполнено в рамках проекта "Исследование распространенности, социально-экономического значения и основ пищевой аллергии в Европе" ("The Prevalence, Cost and Basis of Food Allergy Across Europe"; грант VI рамочной программы Евросоюза № FP6-2006-TTC-TU-5 Proposal 045879 EuroPrevall; главный исследователь в г. Томске - член-корр. РАМН, д-р мед. наук, профессор Л.М. Огородова) [15].

Сведения об авторах

ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздрава России (Томск):

Федорова Ольга Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

E-mail: osf77@list.ru

Огородова Людмила Михайловна - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Е-mail: lm-ogorodova@mail.ru

Федотова Марина Михайловна - аспирант кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Е-mail: letter.81@mail.ru

Евдокимова Татьяна Анатольевна - кандидат медицинских наук, докторант кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета

Е-mail: et2005@yandex.ru

Литература

1. Варламов Е.Е. Клиническое значение, прогноз течения и эффективность лечения пищевой аллергии у детей раннего возраста с атопическим дерматитом [автореферат диссертации]. Москва; 2009.

2. Евдокимова Т.А., Огородова Л.М. Влияние хронической описторхозной инвазии на клиническое течение и иммунный ответ при атопической бронхиальной астме у детей. Педиатрия. 2005;6:12-17.

3. Ногаллер А.М., Гущин И.С., Мазо В.К., Гмошинский И.В. Пищевая аллергия и непереносимость пищевых продуктов Москва "Медицина" 2008; 336с; 118-123.

4. Огородова Л.М., Фрейдин М.Б., Сазонов А.Э., Федорова О.С., Деев И.А., Кремер Е.Э. Влияние инвазии Opisthorchis felineus на иммунный ответ при бронхиальной астме. Бюллетень сибирской медицины. 2010; Т.9; №3; 85-90.

5. Федорова О.С., Огородова Л.М., Федотова М.М., Евдокимова Т.А., Деев И.А., Деева Е.В., Камалтынова Е.М., Коломеец И.Л., Куликов Е.С., Селиванова П.А., Спицко Ж.А., Старовойтова Е.А. Распространенность пищевой аллергии у детей в мировом очаге описторхоза: планирование и методология эпидемио-логического исследования EuroPrevall. Вестник РАМН. 2013; 4:18-25.

6. Asarnoj A., Movérare R., Östblom E., Poorafshar M., Lilja G., Hedlin G., Van Hage M., Ahlstedt S., Wickman M.IgE to peanut allergen components: relation to peanut symptoms and pollen sensitization. Allergy. 2010;651:189-195.

7. Ben-Shoshan M., Clarke A.E. Food-induced anaphylaxis: Clinical highlights and knowledge gaps. Paediatr Child Health. 2012;17(1):29-30.

8. Berin MC., Sampson HA. Food allergy: an enigmatic epidemic. Trends Immunol. 2013; 3:13.

9. Cornelisse-Vermaat J.R., Voordouw J., Yiakoumaki V., Theodoridis G., Frewer L.J. Food-allergic consumers' labelling preferences: a cross-cultural comparison. Eur. J. Public Health. 2008;18(2):115-120.

10. Hourihane J.O. Peanut allergy. Pediatr Clin North Am. 2011;58(2):445-58.

11. NIAID-Sponsored Expert Panel. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(6):1-58.

12. Rimbaud L., Heraud F., La Vieille S., Leblanc J.C., Crepet A. Quantitative risk assessment relating to adventitious presence of allergens in food: a probabilistic model applied to peanut in chocolate. Risk Anal. 2010;30(1):7-19.

13. Sicherer S.H., Munoz-Furlong A., Godbold J.H., Sampson H.A. US prevalence of self-reported peanut, tree nut, and sesame allergy: 11-year follow-up. J. Allergy Clin. Immunol. 2010;125:1322-1326.

14. Todd D.G., Virginia S.L., Pamela H.S., Edwin H.K. Clinical Characteristics of Peanut-Allergic Children: Recent Changes. Pediatric. 2007;120(6):304-1310.

15. Wong G. W. K., Mahesh P. A., Ogorodova L., Leung T. F., Fedorova O., Holla A. D., Fernandez-Rivas M., Mills C., Kummeling I., van Ree R., Yazdanbakhsh M., Burney P.. The EuroPrevall-INCO surveys on the prevalence of food allergies in children from China, India and Russia: the study methodology. Allergy. 2009;65:385- 90.