Цели - определить наиболее частые инфекты и причины сепсиса в акушерской популяции, значимые факторы риска материнского сепсиса, эффективные подходы к выявлению и тактике ведения пациенток группы высокого риска развития септических осложнений, резервы повышения качества оказания медицинской помощи беременным и родильницам при развитии септических осложнений.
Материал и методы. Международные обзоры авторов за 2013-2014 гг., из баз данных PubMed, EMBASE, MedLine, Cochrane, включавшие наиболее крупные РКИ по проблемам акушерского сепсиса: классификация, этиология, прогнозирование риска, тактика ведения, стратегия безопасности.
Результаты. Причины сепсиса при беременности включают инфекции, связанные с беременностью, и системные инфекции. Выделяют акушерские и неакушерские факторы риска. Учитывая растущую частоту связанных с акушерским сепсисом осложнений и летальности, важно быстро и точно выявлять пациенток, имеющих риск развития сепсиса, поскольку раннее начало правильного лечения - залог благоприятного прогноза. Система оценки акушерского сепсиса (Sepsis in Obstetrics Score, SOS) может помочь врачам отделений реанимации и интенсивной терапии в отборе беременных с признаками сепсиса, чтобы сформировать особый подход и обеспечить высокий уровень медицинского обслуживания в этих случаях. Однако такая система оценки требует дальнейшего проспективного изучения. При подозрении на материнский сепсис следует использовать "Алгоритм интенсивной терапии при сепсисе" и аналогичные протоколы. В настоящее время имеется необходимость в разработке протоколов и проведения обучения медицинского персонала современным стандартам диагностики и ранней целенаправленной терапии сепсиса в акушерской популяции с использованием интенсивной терапии, основанной на гемодинамических параметрах, применении надлежащей антибактериальной терапии и своевременном устранении источника сепсиса.
Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2015. № 3. С. 33-44.
В XVIII и XIX вв. послеродовая лихорадка, или родильная горячка, была самой частой причиной материнской смертности (МС): в Европе это заболевание служило причиной 50 % смертельных исходов. Во всем мире сепсис - важнейшая причина МС и осложнений беременности. В настоящее время сепсис составляет около 15 % в структуре МС в мире, несмотря на успехи гигиены, применение антибиотиков и эффективные системы здравоохранения. В странах с низким уровнем дохода послеродовый сепсис ежегодно приводит к гибели не менее 75 тыс. женщин [2].
Существуют различия, связанные с системами здравоохранения: МС почти в 3 раза выше в странах с низким уровнем дохода, в сравнении с экономически развитыми странами, где этот показатель в среднем составляет 16 на 100 тыс. [1].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность сепсиса продолжает расти год от года; финансовые последствия, частота осложнений и летальность имеют очень большое значение. По данным официальной статистики, общая частота сепсиса в США составляет 240-300 случаев на 100 тыс. населения: свыше 750 тыс. случаев в год. Сепсис - ведущая причина смерти и главная причина летальности пациентов в отделениях интенсивной терапии (29 %) [4]. Сепсис характеризуется незаметным началом, однако его прогрессирование может быть молниеносным и сопровождаться внезапным наступлением катастрофического циркуляторного коллапса и летальностью, достигающей 50 %. В настоящее время США занимают 47-е место в мире по показателю МС: частота ее составляет 21 на 100 тыс. Акушерский сепсис, в особенности послеродовый, - частое заболевание, связанное с беременностью; это четвертая по частоте причина МС в США, обусловливающая до 13 % случаев МС и около 5 % случаев госпитализации акушерских пациенток в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). К сожалению, частота тяжелого сепсиса при беременности в США растет: с 1998 г. по 2008 г. она увеличилась с 1 на 15 385 до 1 на 7 246, так же как и показатель связанной с сепсисом МС: до 10 % в год в тот же промежуток времени. Распространенность бактериемии у пациенток акушерских стационаров в США составляет 7,5 на 1000 госпитализаций, а частота сепсиса в этой популяции - около 8-10 % [2]. В Великобритании, по данным проводимого каждые 3 года о Конфиденциальном опросе по МС, сепсис указывается в качестве ведущей непосредственной причины МС.
С 2006 г. по 2008 г. зарегистрировано 29 случаев МС, непосредственной причиной которых был сепсис, что отражает общемировую тенденцию к росту летальности, связанной с сепсисом: с 0,85 (95 % ДИ 0,54-1,35) на 100 000 родов в 2003-2005 гг. до 1,13 (95 % ДИ 0,77-1,67) на 100 000 родов с 2006 г. по 2008 г. [2]. В Нидерландах также отмечается рост МС от сепсиса. По данным национального голландского исследования, частота тяжелых материнских осложнений, связанных с сепсисом, составляет 21 на 100 000 родов, при этом в 79 % случаев требуется госпитализация в ОРИТ. В исследовании, проведенном в Нидерландах [2], летальность при сепсисе составила 7,7 %. В других исследованиях сепсис обусловливал до 12 % общей материнской летальности среди женщин, госпитализированных в ОРИТ, при этом летальность среди женщин с септическим шоком составляла от 20 до 28 %. Септический шок во время беременности, по данным C. Snyder и соавт. (2013), встречается с частотой 2,3 на 100 тыс. родов. Вероятно, частота случаев сепсиса во время беременности оценивается неточно, что связано как с предоставлением недостаточного числа сообщений, так и с неправильной классификацией.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Понимание и контроль проблемы сепсиса при беременности недостаточны из-за отсутствия единой терминологии и существования многочисленных определений (табл. 1). Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сформировано определение послеродового сепсиса и более общее определение послеродовых инфекций, причем акцент делается на включении в это определение инфекций, не ограниченных исключительно мочеполовой системой. Послеродовый сепсис определяется как "инфекция половых путей, развившаяся в любое время после отхождения околоплодных вод или родоразрешения и до 42-го дня после родов, при которой присутствует не менее двух из следующих признаков: тазовые боли, лихорадка 38,5 °C или выше, патологические выделения из влагалища, патологический запах влагалищных выделений и задержка сокращения матки (менее 2 см за первые 8 дней)". Согласно определению ВОЗ, послеродовые инфекции включают все генитальные и экстрагенитальные инфекции и сопутствующие инфекции, а также все инфекции, специфически связанные с процессом родов, но не с мочеполовой системой.
К ним относятся [2]: инфекции мочеполовой системы, связанные с родами, родоразрешением и послеродовым периодом; инфекции, связанные с маткой (эндометрит); инфекции, связанные с мочевыводящими путями; инфекции, непосредственно связанные с процессом родов, но не с мочеполовой системой (например, абсцесс молочной железы); и сопутствующие инфекции (например, малярия, инфекции дыхательных путей и др.).
По Международной классификации болезней (МКБ10) сепсис определяется как "системное заболевание, ассоциирующееся с наличием и персистенцией патогенных микроорганизмов или их токсинов в крови". В 1991 г.
Американская коллегия специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (ACCP) и Общество медицины критических состояний (SCCM) сформулировали стандартные определения для сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока и синдрома полиорганной дисфункции [2, 4]. Эти определения пересмотрены и подтверждены в 2002 г.
Под сепсисом подразумевается синдром системной воспалительной реакции (ССВР) в сочетании с инфекцией.
ACCP и SCCM определяют ССВР как "воспалительный процесс, развивающийся вследствие локализованной или генерализованной инфекции, травмы, термического повреждения или стерильного воспалительного процесса".
Тяжелый сепсис - сепсис, сопровождающийся дисфунк- цией органов, гипоперфузией или гипотензией. Септический шок определяется как сепсис, сопровождающийся артериальной гипотензией, несмотря на адекватное восполнение объема жидкостей [2]. Однако определения сепсиса, разработанные ACCP и SCCM, не утверждены для беременных. В целом критерии степени тяжести основаны на показателях витальных функций, количестве лейкоцитов в крови и наличии дисфункции органов.
Эти критерии используют при определении показаний к госпитализации в ОРИТ и выработки тактики ведения, а также для прогнозирования летальности и тяжелых осложнений [4]. Хотя сепсис остается важной причиной МС, формирование группы высокого риска развития септических осложнений среди беременных проблематично вследствие нормальных физиологических изменений во время беременности и небольшой частоты септического шока. Беременные составляют всего 0,3-0,6 % от числа всех пациентов с сепсисом, а септический шок встречается редко: частота его при беременности составляет 0,002-0,01 % случая по отношению к числу родоразрешений [4]. Среди пациенток с бактериемией септический шок наблюдается относительно редко в 0-12 % случаев.
К физиологическим изменениям, связанным с беременностью, относят значимые изменения гемодинамики, а также изменения дыхательной системы и функции почек. Дополнительными факторами являются нарушения, связанные с кровопотерей в родах и в послеродовом периоде, распространенные инфекции, использование растворов, лекарственных препаратов, выбор способа родоразрешения и выбор анестезиологического пособия.
Эти факторы оказывают влияние на витальные показатели и лабораторные данные и обусловливают сложность постановки диагноза "сепсис" в акушерской практике.
C. Snyder и соавт. (2013) показали, что значительная часть беременных с внутриутробными инфекциями и отсутствием клинических проявлений соответствуют гемодинамическим критериям, используемым при диагностике сепсиса. По-видимому, показатели, свидетельствующие об органной дисфункции, могут служить более надежным предиктором последующей летальности и осложнений в популяции беременных и родильниц, однако эта область до сих пор остается малоизученной.
Материнская смертность, связанная с сепсисом, во многом предотвратима. В отчету о Конфиденциальном опросе по МС за 2006-2008 гг. отмечены недостаточные возможности распознавания признаков сепсиса и отсутствие медицинских руководств по ведению этого осложнения [2]. После этого Королевская коллегия акушеров и гинекологов (RCOG) выпустила руководство по бактериальному сепсису во время беременности и послеродовому сепсису. Выпуск такого руководства весьма своевременен и имеет огромное значение для обеспечения безопасности пациентов, управления клиническим риском и предотвращения клинической небрежности.
ЭТИОЛОГИЯ
Главный возбудитель материнского сепсиса - Streptococcus pyogenes или гемолитический стрептококк группы А (GAS). В отчете Конфиденциального опроса по МС за 2006-2008 гг. [2] сообщается, что 13 из 29 случаев МС были обусловлены GAS. В исследовании в Нидерландах GAS стал причиной 42,9 % (9 из 21) случаев МС и 31,8 % (14 из 44) случаев материнской заболеваемости сепсисом. Считается, что в общей популяции около 5-30 % бессимптомных носителей GAS. Распространение микроорганизмов происходит воздушно-капельным путем или при контакте с кожей, а также с промежностью.
Распространение микробов облегчают члены семьи, в частности маленькие дети или близкие родственники.
GAS вызывает множество заболеваний, но чаще всего - инфекции дыхательных путей. В редких случаях наблюдаются скарлатина, стрептококковый синдром токсического шока и некротизирующий фасциит.
Частота вагинального носительства стрептококка группы В (Streptococcus agalactiae) у женщин репродуктивного возраста составляет 20-30 %. Стрептококк группы В может вызывать развитие уросепсиса, эндометрита, мастита, раневых инфекций, менингита. Бактериурия, вызванная стрептококком группы В, наблюдается при 8 % беременностей и служит причиной около 10 % случаев острого пиелонефрита [2].
Escherichia coli является наиболее частым патогеном при инфекциях мочевыводящих путей во время беременности. Proteus mirabilis и Klebsiella pneumonia также могут вызывать уросепсис. В случае грамотрицательных бактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, важной проблемой становится резистентность.
S. aureus, E. coli и анаэробы представляют собой распространенную причину бактериемии после кесарева сечения. По данным отчета о "Конфиденциальном опросе по МС" [2], наблюдался один случай смерти родильницы после кесарева сечения вследствие воздействия стафилококкового лейкоцидина (PV-лейкоцидина), продуцируемого метициллинрезистентным S. aureus (MRSA).
Listeria monocytogenes традиционно ассоциируется с внутриутробной гибелью плода, однако этот микроорганизм может вызывать и тяжелый материнский сепсис.
К таким микроорганизмам относятся также Enterococcus faecalis, S. aureus (MRSA), бактерии кишечной группы, S. pneumoniae, Morganella morganii и Clostridium septicum.
В странах с низким и средним уровнем дохода значимыми факторами, участвующими в развитии материнского сепсиса, являются вирус иммунодефицита человека и синдром приобретенного иммунодефицита, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, туберкулез и малярия [2].
В тех странах, где эти заболевания редко играют роль в развитии сепсиса, тестирование на указанные микроорганизмы следует проводить у женщин-иммигранток с признаками сепсиса.
Candida glabrata, которая ранее была известна под названием Torulopsis glabrata, - не образующий псевдогифа вид грибов рода Candida. Частота носительства Candida glabrata в нижних отделах мочеполовых путей во время беременности составляет от 2 до 8 %. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что вирулентность этого микроорганизма ниже, чем у Candida albicans. Это связано с отсутствием гифа и меньшей адгезивной активностью [3]. При этом упомянутые экспериментальные данные не согласуются с информацией о крайне высокой летальности плодов при инвазивных инфекциях, вызванных Candida glabrata, во время беременности. J. Damien и K. Lai (2013), сообщили о случае сепсиса, вызванного Candida glabrata при беременности бихориальной биамниотической двойней (после экстракорпорального оплодотворения).
Учитывая, что Candida glabrata встречает трудности при проникновении через интактные оболочки, благоприятные условия для нее возникают при прямой инокуляции в матку. Это возможно при использовании технологии ЭКО, наличии внутриматочного контрацептивного устройства, наложении швов на шейку матки, разрыве плодных оболочек, амниоцентезе и биопсии ворсин хориона. Перенос эмбриона создает условия для потенциальной контаминации матки C. glabrata, и инокуляция цервиковагинальных Candida матери может стать возможной. Имеются сообщения [3] о контаминации при ЭКО через инфицированную сперму. Как правило, клинические признаки хориоамнионита, вызванного C. glabrata, появляются во II триместре. Летальность высока - новорожденный выживает в 31 % случаев. Случай J. Damien и K. Lai (2013) представляет собой - это четвертое сообщение о системном противогрибковом лечении матери по поводу хориоамнионита, вызванного C. glabrata, до родоразрешения при наибольшей описанной на сегодняшний день длительности внутриутробной противогрибковой терапии.
ФАКТОРЫ РИСКА АКУШЕРСКОГО СЕПСИСА
Сепсис может развиться как на протяжении беременности, так и в послеродовом периоде: по данным J. Bamfo (2013), 21,8 % случаев сепсиса развились до 26-й недели гестации, 21,8 % - после 26-й недели гестации, 10,3 % - в родах, 46,2 % - после родов. Тяжелый материнский сепсис ассоциируется с невынашиванием или прерыванием беременности (абортом), в особенности с неполным абортом или неадекватной антибактериальной терапией. Выделяют неакушерские (низкий социально-экономический статус, ожирение, возраст матери старше 35 лет) и акушерские (акушерские вмешательства, искусственное оплодотворение, многоплодная беременность) факторы риска.
Кесарево сечение
В странах с высоким уровнем дохода частота кесарева сечения не имеет тенденции к снижению и составляет от 14,3 до 42,7 % [2]; в ряде стран растет число кесаревых сечений, проведенных без медицинских показаний (по желанию пациентки). Абдоминальное родоразрешение сопровождается 5-20-кратным увеличением риска инфекционных осложнений в сравнении с влагалищным.
После кесарева сечения более часто встречаются раневые инфекции, инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, инфекции дыхательных путей и мастит. J. Bamfo и соавт. (2013) в своих исследованиях показали, что дополнительными факторами, повышающими риск инфекционных осложнений, служат экстренное кесарево сечение (OR=1,39, 95 % ДИ 1,11-1,75), безводный промежуток свыше 18 ч (OR=3,13, 95 % ДИ 1,34-7,38), частые влагалищные исследования (свыше 7) во время родов (OR=1,9, 95 % ДИ 1,2-3,1) и отсутствие антибиотикопрофилактики (OR=2,63, 95 % ДИ 1,50-4,6).
Другие акушерские вмешательства, ассоциированные с беременностью
J. Damien и K. Lai (2013) сообщили о случае сепсиса при многоплодной беременности, наступившей после применения экстракорпорального оплодотворения.
Беременность осложнилась сепсисом в сроке 21 нед гестации, после проведения амниоцентеза в 14 нед беременности.
Дородовое излитие околоплодных вод и хориоамнионит
Под дородовым излитием околоплодных вод (ДИОВ) подразумевается отхождение вод до начала родов. Термин "преждевременное дородовое излитие околоплодных вод" (ПДИОВ) относится к излитию околоплодных вод до 37 нед гестации. ДИОВ наблюдается приблизительно при 8-10 % беременностей, а ПДИОВ - примерно при 2 % беременностей. Разрыв плодных оболочек служит важным фактором риска развития хориоамнионита - острого воспаления хориона и плаценты.
Раневые инфекции или инфекции в месте хирургического вмешательства
Инфекции могут развиваться в месте разреза или во влагалищных ранах (эпизиотомия, разрывы промежности III и IV степени). Некротизирующий фасциит - инфекция мягких тканей, приводящая к быстрой прогрессирующей деструкции поверхностной фасции и подкожных тканей, представляет собой угрожающее жизни (летальность составляет 30-60 %) неотложное состояние. Причинными микроорганизмами являются GAS, Staphylococcus aureus, анаэробные стрептококки и Clostridium difficile. Некротизирующий фасциит описан после кесарева сечения и влагалищного родоразрешения [2].
Мастит
Мастит может приводить к формированию абсцесса молочной железы, требующего вскрытия и дренирования.
К числу микроорганизмов, вызывающих развитие мастита, относятся S. aureus и коагулазонегативные стафилококки.
В литературе [2] описаны случаи послеродового мастита, приводившего к развитию некротизирующего фасциита, причиной которого служили GAS, и синдром токсического шока, вызванный S. aureus. Кроме того, имеются сообщения о случаях внебольничного заражения MRSA, вызывавшим формирование абсцесса молочной железы.
Инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит
Частота инфекций мочевыводящих путей составляет около 4 % [4]. Они представляют особую проблему в связи с тем, что часто имеют бессимптомное течение. Пиелонефрит наблюдается у каждой четвертой беременной, не получающей адекватного лечения по поводу инфекции мочевыводящих путей. Мочекаменная болезнь встречается в 1 случае на 1500 беременностей и может приводить к рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей [2]. Фактором риска является катетеризация мочевыводящих путей.
Инфекции дыхательных путей
Инфекции дыхательных путей во время беременности могут приводить к развитию острого респираторного дистресс-синдрома. Предполагаемая частота пневмонии у беременных близка к частоте у небеременных женщин и составляет 0,76-2,7 на 1000. Пневмония может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение.
Наиболее частыми патогенами, вызывающими пневмонию во время беременности, являются вирусы гриппа А и В и вирус герпеса. Острая инфекция вирусом герпеса наблюдается с частотой 0,5-0,7 на 1000 беременностей. В США внебольничная пневмония осложняет 0,5-1,5 из 1000 беременностей, при этом возбудителями в 15-20 % случаев являются Streptococcus pneumoniae [2]. Описаны случаи пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Legionella. Пневмония во время беременности ассоциируется с высокой частотой осложнений и летальностью, в сравнении с небеременными женщинами. Сопутствующие заболевания ухудшают прогноз. Лечение β-лактамными антибиотиками вместе с макролидами воздействует как на типичных, так и на атипичных возбудителей. К последствиям материнского сепсиса относятся септический шок, эндотоксический шок, циркуляторный коллапс и гибель плода.
Ожирение
В наши дни ожирение приобретает характер пандемии и все большую значимость в аспекте общественного здоровья. Под ожирением понимают "состояние патологического или избыточного накопления жира в той степени, которая может оказать неблагоприятное влияние на здоровье" [2]. Индекс массы тела (ИМТ) свидетельствует об избыточной массе тела, если составляет 25-29,9 кг/м2, об ожирении - при ИМТ 30 кг/м2 и более, о патологическом ожирении - при ИМТ 40 кг/м2 и более. Согласно недавно полученным в Великобритании данным, 24 % женщин в возрасте от 16 до 44 лет страдают ожирением, у 3 % имеет место патологическое ожирение. В США ожирением страда. т одна треть женщин репродуктивного возраста.
У женщин с ожирением риск инфекций в 3,5 раза выше, чем у женщин с нормальным ИМТ. Часто встречаются раневые инфекции, причем частота их растет по мере увеличения степени ожирения.
Другие состояния
Согласно данным отчета о Конфиденциальном опросе по МС [2], 3 чернокожие женщины (две из них страдали серповидноклеточной анемией, а 1 имела признаки серповидноклеточной анемии) умерли после спонтанного ПДИОВ в сроках от 17 до 23 нед гестации. При серповидноклеточной анемии аутоспленэктомия увеличивает риск развития инфекции. В странах с низким и средним уровнем дохода значимая инфекционная летальность связана с ВИЧ/СПИД, туберкулезом, пневмонией и менингитом.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СЕПСИСА
Современные оценочные системы
1. REMS (Rapid Emergency Medicine Score) - Быстрый индекс для неотложной медицины - мощный предиктор госпитальной летальности; учитывает только возраст и показатели витальных функций, зарегистрированные в отделении неотложной помощи.
2. APACHE II - валидированная система оценки для ОРИТ, созданная путем совмещения элементов шкалы оценки острых и хронических функциональных изменений. Индекс APACHE II дает возможность оценить летальность в ОРИТ, основываясь на 12 витальных и лабораторных показателях и, кроме того, принимает во внимание острые и хронические состояния, включая хроническую недостаточность функции органов и систем/иммунодефицит в анамнезе.
3. Проект "Пережить сепсис" - разработанные критерии ССВР и сепсиса.
4. SOS создан для оценки степени риска акушерского сепсиса, модифицирован в соответствии с известными физиологическими изменениями при беременности. SOS сочетает в себе и модифицирует элементы REMS, APACHE II, легко применимые на догоспитальном этапе, и критерии ССВР/сепсиса [1]: температура, частота сердечных сокращений, частота дыхания, уровень сатурации кислорода и количество лейкоцитов (параметры, учитываемые REMS и APACHE II), систолическое артериальное давление, количество лейкоцитов, процент незрелых нейтрофилов и уровень лактата в крови (критерии ССВР/сепсис). Методика определения индекса SOS аналогична APACHE II и REMS (табл. 2).
В оценочных системах REMS и APACHE II используются наиболее отклоняющиеся от нормы значения каждого параметра, по которым оценивается общий индекс. Методика оценки индексов: каждый показатель оценивается по шкале от 0 до 4, максимальная величина индекса составляет 28. Оценка "0" соответствует нормальному значению. Как высокие, так и низкие отклоняющиеся от нормы значения оцениваются более высокими значениями шкалы. Если показатель не зарегистрирован в истории болезни, ему присваивается значение "0" и, следовательно, при анализе этот показатель расценивается как нормальный.
ДИАГНОСТИКА
Клинические проявления материнского сепсиса
Симптомы и признаки сепсиса могут иметь стертый характер. Первоначальные симптомы могут маскироваться физиологическими изменениями со стороны сердечнососудистой, дыхательной и иммунной систем матери, характерными для беременности.
Могут наблюдаться гриппоподобные симптомы. Ангина и симптомы инфекции верхних дыхательных путей могут указывать на наличие GAS. Рвота и диарея - признаки тяжелого инфекционного поражения. Симптомы могут быть связаны с той или иной системой органов (например, боль в надлобковой области и в боку при уросепсисе). Повышение температуры тела присутствует не всегда, может отмечаться и гипотермия. Самостоятельное применение анальгетиков и антипиретиков пациенткой до обращения за медицинской помощью может привести к ложному улучшению. При сепсисе не исключены дистресс и/или гибель плода. При наличии признаков сепсиса у женщины в амбулаторных условиях показана срочная госпитализация.
Обследование и наблюдение
Следует провести развернутое обследование: максимально полный клинический и биохимический анализ крови (с определением уровня мочевины, электролитов, С-реактивного белка), бактериологическое исследование крови, анализ газового состава артериальной крови и измерение уровня лактата в плазме, бактериологическое исследование мазков отделяемого влагалища, - и начать эмпирическую антибактериальную терапию. При наличии симптомов тонзиллита или фарингита требуется взять мазок из зева. На анализ состава микрофлоры (бактериоскопическое и бактериологическое исследования) также отправляют биологические жидкости (моча, мокрота, спинномозговая жидкость, раневое отделяемое, сцеженное грудное молоко). При наличии диареи следует получить образец стула и провести исследование на токсин C. difficile. Для обнаружения источника инфекции проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки и/или брюшной полости, ультразвуковое сканирование органов и систем, компьютерная или магнитнорезонансная томография.
На раннем этапе целесообразно провести совместный осмотр ex consilium в составе акушера-гинеколога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога, микробиолога для выработки совместного решения по тактике ведения.
При клиническом ухудшении необходим своевременный перевод пациентки в ОРИТ. В зависимости от конкретной ситуации, необходим мониторинг состояния плода или экстренное родоразрешение.
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
Комплекс мер по лечению тяжелых септических осложнений следует начинать безотлагательно (табл. 3).
В течение первых 6 ч необходимо обеспечить: внутривенное введение высоких доз антибиотиков широкого спектра (как можно раньше), обязательно в первый час после постановки диагноза "тяжелый сепсис" или "септический шок". Забор крови на посев следует осуществить до введения антибиотиков, однако проведение этого анализа не должно служить основанием для откладывания начала антибиотикотерапии. Для удаления источника сепсиса может потребоваться хирургическое вмешательство.
Необходимо помнить о возможном быстром ухудшении состояния пациентки и проявить готовность своевременно и безотлагательно обеспечить циркуляторную поддержку (при помощи гидратации, инотропной поддержки и мониторинга функции сердечно-сосудистой системы в условиях контролируемой интенсивной терапии). Алгоритм реанимационных мероприятий, направленных на выживание при сепсисе - международное руководство по ведению тяжелого сепсиса и септического шока. Лечение сепсиса следует начать незамедлительно (в течение 6 ч после возникновения подозрения или постановки диагноза "тяжелый сепсис"), поскольку увеличение промежутка времени до начала терапии сопряжено с 76 % увеличением риска госпитальной смерти. Согласно рекомендациям RCOG [2], лечение септического шока следует проводить в соответствии с руководством по выживанию при сепсисе.
К осложнениям со стороны матери относятся: респираторный дистресс-синдром взрослых, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболия, сердечнососудистый коллапс, церебральная ишемия и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Прогноз ухудшается при запоздалой постановке диагноза, наличии тяжелых фоновых заболеваний, недостаточном ответе на гидратацию, снижении сердечного выброса, снижении сатурации, повышении уровня лактата в сыворотке более 4 ммоль/л и развитии полиорганной недостаточности.
Антибактериальная терапия
Антибактериальное лечение следует проводить в течение 7-10 дней на фоне мониторинга (табл. 4). Следует обращать внимание на недостаточную широту терапевтического эффекта антибиотиков, сопутствующие патологические состояния и признаки непереносимости лекарственных препаратов. При крайне тяжелых состояниях, если подозреваемая инфекция GAS не отвечает на терапию первой линии, рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулина (в дозе 1-2 г/кг массы тела) [2], что в ряде случаев позволяет обезвредить бактериальные токсины.
специальные показания к назначению антибиотиков
рутинное применение антибиотиков показано при хирургическом или медикаментозном прерывании беременности. профилактическое применение антибиотиков при пиов и диов ассоциировано со снижением риска хориоамнионита и эндометрита. rcog рекомендует применение антибиотиков широкого спектра после восстановления анального сфинктера при акушерских травмах.
преимущества профилактического назначения антибиотиков для снижения частоты инфекционных осложнений у женщин, которым проводится кесарево сечение, неоспоримы. ампициллин и цефалоспорины i поколения в равной степени эффективны для снижения риска послеродового эндометрита. однократная доза цефалоспорина i поколения столь же эффективна, как многократные дозы препаратов широкого спектра. несмотря на единое мнение, о применении антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений после кесарева сечения, время введения антибактериальных препаратов - до сих пор активно обсуждается. некоторые врачи выступают за предоперационное введение, тогда как другие рекомендуют вводить антибиотик после наложения зажима на пуповину. последние данные [2] свидетельствуют в пользу предоперационного введения: частота послеродового эндометрита в сравнении с интраоперационным введением снижается на 41 %.
американским обществом инфекционных болезней рекомендовано применение противогрибковых препаратов класса эхинокандинов при диссеминированной инфекции, вызванной c. glabrata [3]. каспофунгин и анидулафунгин проникают через плаценту, однако исследования у животных показали эмбриотоксичность при использовании на очень ранних сроках гестации. при этом каспофунгин весьма успешно применялся у недоношенных новорожденных при лечении сепсиса, вызванного резистентными к флуконазолу и амфотерицину candida parapsilosis. амфотерицин в проникает в ткани плода и длительно сохраняется в них. липосомальный амфотерицин, по-видимому, обладает эффективностью и безопасностью во время беременности. candida glabrata обладает повышенной резистентностью к азолам, в частностик флуконазолу, однако, как правило, чувствительна к амфотерицину в. амфотерицин в редко используется при инвазивном кандидозном поражении во время беременности; в основном его применяют при лечении беременных с криптококкозом, кокцидиоидомикозом и бластомикозом. он успешно использовался для терапии при хориоамнионите, вызванном c. albicans [3], а также для внутривенных инфузий при ассоциированном с c. glabrata сепсисе у новорожденных.
удовлетворительные показатели эрадикации носительства и вульвовагинита, вызванного c. glabrata, отмечены после применения интравагинальной борной кислоты, амфотерицина и флуцитозина у женщин с азолрезистентными c. glabrata, а также при упорном вульвовагините, вызванном c. glabrata [3].
стратегия безопасности
прогрессирование от ссвр до септического шока у небеременных можно установить по ряду объективных витальных показателей и лабораторных параметров. основываясь на этих критериях, эксперты в области интенсивной терапии и инфекционных заболеваний разработали руководства по лечению тяжелого сепсиса и септического шока в рамках проекта "пережить сепсис". этот проект подчеркивает необходимость правильной оценки степени тяжести сепсиса, что позволяет своевременно установить случаи, сопровождающиеся риском быстрого ухудшения состояния пациентов. разработано множество систем оценки степени тяжести сепсиса, однако ни в одной из них беременные не входили в первичную популяцию исследования.
недостаточная эффективность существующих оценочных систем при определении риска осложнений в акушерской популяции, очевидно, обусловлена тем, что в них не принимаются во внимание нормальные физиологические изменения, происходящие во время беременности.
к этим изменениям относятся снижение диастолического артериального давления на 5-10 мм рт.ст. во ii триместре, с последующим возвращением его к норме в iii триместре, увеличение на 17 % частоты сердечных сокращений (до 83±10 ударов в минуту), увеличение количества лейкоцитов (до 16,9/мкл в iii триместре и до 30/мкл в родах). температура тела, систолическое артериальное давление, частота дыхательных движений, сатурация кислородом (spo2) и процент незрелых нейтрофилов не изменяются. не много известно о влиянии беременности на уровень лактата [1].
для улучшения результатов лечения акушерского сепсиса следует использовать стратегию управления рисками - комплексную схему мониторинга и управления риском radical [2], включающую повышение осведомленности медицинского персонала, применение схем безопасности (табл. 5), сбор и анализ данных по безопасности пациентов.
звеньями стратегии безопасности являются: 1) оптимизация состояния здоровья женщин до беременности при наличии фоновых заболеваний; 2) использование тактики контроля местной инфекции (гигиена рук или изоляция септических пациентов), антибиотикопрофилактика при контактах и выявление внегоспитальных инфекций; 3) использование модифицированных индексов ранней акушерской опасности; 4) использование "алгоритма интенсивной терапии для выживания при сепсисе" или стандартов/протоколов конкретного стационара; 5) эффективное междисциплинарное взаимодействие сотрудников медицинской организации.
подготовка кожи
предоперационная подготовка кожи, направленная на предотвращение инфекционных осложнений, включает удаление волос и обработку антисептиками. в недавно проведенный обзор cochrane [2] вошло 5 рандомизированных контролируемых исследований (1462 клинических случая, где оценена эффективность различных методов предоперационной подготовки кожи для предотвращения инфекций после кесарева сечения). не обнаружено различий по частоте раневой инфекции при сравнении следующих групп: наличие или отсутствие обкладывания раны стерильным бельем (2 исследования: в одном случае для обработки операционного поля использовали йод, в другом - хлоргексидин); очистка спиртом и операционных простыней йодофором в сравнении с очисткой йодофором без операционных простыней; обработка парахлорметоксиленолом и йодом в сравнении с обработкой только йодом.
цели
основываясь на результатах международных исследований по проблеме акушерского сепсиса, определить: 1) наиболее частые инфекты и причины сепсиса в акушерской популяции; 2) значимые факторы риска для материнского сепсиса; 3) эффективные подходы к выявлению и тактике ведения пациенток группы высокого риска по развитию септических осложнений; 4) резервы повышения качества оказания медицинской помощи беременным и родильницам при развитии септических осложнений.
материал и методы
c. albright и соавт. (2014) провели ретроспективное когортное исследование среди 850 беременных и родильниц с подозрением на ссвр и сепсис, обследованных в отделении неотложной помощи. для выявления женщин с предполагаемым высоким риском сепсиса отбирались лишь те женщины, у которых был проведен посев крови или взяты и направлены в клиническую лабораторию мазки на грипп. результаты посева крови или мазков на грипп использовались в качестве суррогатных маркеров у пациенток, поступающих с признаками или симптомами, заставляющими предположить наличие сепсиса.
они использовались в качестве единственного критерия включения, поскольку цель исследования заключалась в том, чтобы собрать всех пациенток, у которых имелось клиническое подозрение на тяжелый инфекционный процесс, высказанное принимающим врачом отделения неотложной помощи.
для оценки риска сепсиса применяли шкалу sos, модифицированную с учетом физиологических изменений, характерных для беременности, что позволило установить беременных и родильниц, имеющих риск госпитализации в орит в связи с сепсисом в течение 48 ч после обращения в отделение неотложной помощи.
первичным результатом была госпитализация в орит в течение 48 ч после поступления в отделение неотложной помощи. вторичными результатами были продолжительность лечения в стационаре, летальность, положительные результаты посева крови, положительные мазки на грипп, применение антибиотиков, неблагоприятные перинатальные исходы (антенатальная гибель плода или смерть новорожденного, респираторный дистресссиндром, внутрижелудочковое кровоизлияние iii или iv степени, некротизирующий энтероколит или сепсис в течение 72 ч после рождения). критерии госпитализации в орит при сепсисе не стандартизированы, однако в целом пациенты, соответствующие критериям септического шока и требующие применения вазопрессоров или механической вентиляции легких, переводятся в орит.
отбор и анализ исследований
нами проведен анализ баз данных pubmed, embase, medline, cochrane и отобраны международные обзоры авторов за 2013-2014 гг., включавшие наиболее крупные рандомизированные контролируемые исследования в этой области, для формирования обзора по современному состоянию проблемы инфекционных осложнений и сепсиса при беременности. исследования касались прогнозирования риска развития данных осложнений и тактики ведения при септических состояниях.
результаты
положительная прогностическая ценность септического индекса в акушерстве (sos) для госпитализации в орит в исследовании c. albright и соавт. (2014) составила 16,7 %. в связи с тем, что беременные и родильницы - контингент молодого возраста и, как правило, они не имеют тяжелых декомпенсированных хронических заболеваний, частота ссвр и сепсиса среди них низка. это ведет к снижению показателя положительной прогностической ценности составляющих индекса sos в данной когорте пациенток. не все параметры, включенные в данную оценочную систему, были получены у каждой пациентки в отделении неотложной помощи за период исследования: количество недостающих значений составляло от 0 % (температура тела и систолическое артериальное давление) до 81,3 % (уровень лактата). 23 % показателей оценочной системы не были зарегистрированы, однако предположение о том, что значения этих параметров были нормальными, ведет к смещению наших результатов в направлении нулевых значений; можно предположить, что, если бы эти значения отклонялись от нормы, эффективность оценочной системы была бы выше. в исследовании рассматривались только пациентки, госпитализированные в орит с признаками сепсиса.
c. snyder и соавт. (2013) продемонстрировали в своей работе, что пиелонефрит - одна из наиболее частых причин тяжелого сепсиса/септического шока. проанализировано 30 случаев акушерского сепсиса (20 случаев тяжелого сепсиса и 10 пациенток с септическим шоком), установлено, что в 37 % случаев причиной сепсиса послужил пиелонефрит и он же был причиной одного случая мс в исследовании. инвазивный мониторинг с использованием вазопрессоров был осуществим только при госпитализации в орит, хотя пациенткам с тяжелым сепсисом, получающим лечение инфузией растворов, внутривенными антибиотиками и подвергающихся гемодинамическому мониторингу при помощи измерения центрального венозного давления, госпитализация в орит требовалась не всегда. острый респираторный дистресс-синдром взрослых и диссеминированное внутрисосудистое свертывание наблюдались у 73 и 36 % пациенток с пиелонефритом соответственно. кроме того, поражение почек и центральной нервной системы наблюдалось у 18 %. нарушение функции трех и более систем органов наблюдалось у 70 % пациенток с септическим шоком и у 15 % пациенток с тяжелым сепсисом. наиболее частым поражением органов, наблюдавшимся у пациенток с тяжелым сепсисом и септическим шоком, был острый респираторный дистресс-синдром, присутствовавший в 70 % случаев. нарушение функции печени встречалось относительно редко (у 20 % пациенток) и, как правило, на поздних стадиях развития заболевания, где в конечном итоге отмечалось более тяжелое течение сепсиса.
9 беременных с септическим шоком были родоразрешены при обращении, в сравнении с 6 из 15 беременных с тяжелым сепсисом. всего при 14 беременностях тяжелый сепсис или септический шок были диагностированы в сроке гестации, соответствовавшем жизнеспособности плода. среди них 11 были родоразрешены в период госпитализации. экстренное кесарево сечение потребовалось 10 (71 %) пациенткам, достигшим гестационного срока, при котором плод обладал внеутробной жизнеспособностью, у 5 (50 %) из них родоразрешение потребовалось в связи с нарастанием дыхательной недостаточности у матери. респираторные осложнения были наиболее частым показанием для экстренного родоразрешения.
умерли 3 женщины, общая летальность составила 10 %. однако среди пациенток с септическим шоком летальность составила 33 %. в каждом из 3 случаев мс наблюдались признаки дисфункции 6 и более систем органов. у пациенток с септическим шоком не наблюдалось прогрессирующего ухудшения гемодинамических и лабораторных показателей, однако у умерших пациенток (в группе септического шока) отмечалась быстрая декомпенсация. у умерших женщин полиорганная недостаточность развилась во время транспортировки в стационар третьего уровня.
обсуждение
исследование c. albright и соавт. (2014) - единственное, где подробно освещена система оценки сепсиса, основывающаяся на физиологических изменениях, специфичных для беременности. наиболее частыми причинами материнских заболеваний, подозрительных на развитие сепсиса (sos≥6), являются пиелонефрит и эндометрит.
анализ 5 исследований акушерского сепсиса [1] показал, что наиболее частыми причинами сепсиса при беременности служат послеродовый сепсис (2,5-27,5 %), в том числе эндометрит (8,6 %) и хориоамнионит (18,4 %), инфекции мочевыводящих путей (1,3-14 %) и пневмония (2,5-29,7 %). кроме того, отмечен низкий уровень общей летальности (2,5-3,1 %). пациенты с гриппоподобными заболеваниями были включены в исследование, поскольку они часто соответствуют критериям ссвр и известно, что они могут вызывать в акушерской популяции тяжелые осложнения. однако патофизиология сепсиса чаще связана с бактериемией, нежели с вирусемией. у пациенток, имевших значение sos≥6, в сравнении с теми, у кого значение sos было ниже 6, доля пациенток с положительными результатами посева крови была значительно выше (30,8 % против 8,5 %), а это говорит о том, что более высокое значение sos позволяет выделить женщин с повышенной вероятностью положительного результата посева крови. в этой группе частота госпитализации в орит составила 4 % против 1,1 % соответственно. хотя значение sos в группах не отличалось, однако интересно, что частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, количество лейкоцитов в крови и лактоацидоз, по-видимому, служили указанием на риск госпитализации в оpит. ни в одном исследовании ранее не рассматривалась система оценки риска неблагоприятных исходов в акушерской популяции, госпитализируемой в отделения неотложной помощи. другим преимуществом данного исследования является относительно большой размер выборки. однако данный индекс, наверное, нельзя обобщить на более широкую популяцию пациенток.
наконец, исследование не обдало достаточной мощностью для статистического тестирования эффективности sos в сравнении с другими оценочными системами.
хорошо известно, что нарушение функции органов непосредственно влияет на риск летального исхода в общей популяции. общая летальность у септических пациентов, госпитализированных в орит, составляет около 12 %, а среди пациентов с септическим шоком - 20-28 %.
риск летального исхода повышается до 70 % у пациентов, имеющих дисфункцию трех или более органов. по данным литературы, не относящейся к акушерству [4], можно ожидать, что у наших пациенток риск летального исхода крайне высок. однако относительно невысокий риск смерти в акушерской популяции обусловлен тем, что ее составляют молодые, относительно здоровые женщины, у которых число сопутствующих заболеваний в целом меньше, чем в общей популяции при критических состояниях.
в случаях лечения пациенток в стационарах i и ii уровней и/или в орит, где врачи плохо знакомы с физиологическими изменениями во время беременности, этот фактор может существенно ухудшить как течение сепсиса, так и его прогноз. это подчеркивает необходимость ранней диагностики и начала агрессивного и целенаправленного лечения тяжелого сепсиса (септического шока) в центрах, имеющих опыт лечения беременных и послеродовых пациенток (стационары iii уровня). ранние лечебные вмешательства или транспортировка в соответствующее лечебное учреждение позволяют ограничить или предотвратить развитие полиорганной недостаточности и способны улучшить вероятность благоприятного исхода для матери. риск экстренного кесарева сечения высок в связи с септическим шоком, в особенности у пациенток с респираторными осложнениями, поскольку у них имеется высокий риск быстрого ухудшения состояния матери и плода. кесарево сечение следует проводить в операционной, однако относительно пациенток с сепсисом необходимо быть готовыми к необходимости проведения экстренного родоразрешения в орит [4].
результаты исследования c. snyder и соавт. (2013) подчеркивают существенный риск инфекций мочевыводящих путей при беременности, важность их раннего распознавания и интенсивного лечения в целях минимизации осложнений и летальности как у матери, так и у плода. сильной стороной исследования является размер выборки. в связи с низкой частотой тяжелого сепсиса и септического шока во время беременности, ранее опубликованные сообщения, в которых указывалась степень тяжести сепсиса и проводилась оценка как тяжелого сепсиса, так и септического шока в условиях орит, включали меньшее число случаев. однако данные этого исследования ограничены за счет его ретроспективного характера и возможности необъективной оценки вследствие включения только тех случаев, которые требовали госпитализации в орит. таким образом, имелась вероятность того, что пациентки с тяжелым сепсисом будут пропущены. кроме того, на результаты влияет включение осложненных случаев септического шока, которые часто направляются в стационары iii уровня.
заключение
причины сепсиса при беременности - инфекции различного происхождения, подразделяемые на две группы: 1) инфекции, связанные с беременностью (хориоамнионит, эндометрит, раневая инфекция, инфекции промежности, мастит, инфекции, связанные с регионарной анестезией); 2) системные инфекции (инфекции дыхательных путей, фарингит, пневмония, гастроэнтерит, аппендицит, панкреатит, гепатит, инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, ветряная оспа, малярия, вирус иммунодефицита человека).
факторы риска сепсиса при беременности также подразделяют на две группы: 1) акушерские (инфекция органов малого таза в анамнезе, воспалительные выделения из влагалища, инфекция стрептококком группы в в анамнезе, небезопасный аборт, применение вспомогательных репродуктивных технологий, амниоцентез, наложение шва на шейку матки, кесарево сечение и другие инвазивные процедуры, длительный безводный промежуток, травма влагалища, гематома раны, многоплодная беременность); 2) неакушерские (недавно перенесенная ангина или инфекции верхних дыхательных путей в семье, инфекция стрептококком группы а у близких родственников и членов семьи, анемия [особенно серповидноклеточная], ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, нарушение иммунитета и применение иммуносупрессорных препаратов, этническая принадлежность [афроамериканская раса, этнические меньшинства], возраст матери свыше 35 лет, низкий социальноэкономический статус).
проблемы, связанные с лечением тяжелого сепсиса, случаи мс и "near miss" необходимо обсуждать открыто: неадекватный выбор антибиотикотерапии, позднее взятие материала на анализ, использование нестерильного оборудования, отсутствие госпитализации в орит, отказ от привлечения более опытных сотрудников, нарушения протокола обследования и терапии и другие недостатки оказания медицинской помощи.
учитывая растущую частоту связанных с акушерским сепсисом осложнений и летальности, важно быстро и точно выявлять пациенток, имеющих риск развития сепсиса, поскольку раннее начало правильного лечения - залог благоприятного прогноза. кроме того, снижение общей частоты материнских осложнений и мс должно приобрести приоритетную значимость, учитывая высокие показатели мс во всем мире. методика установления признаков сепсиса при беременности может помочь в снижении этих показателей. индекс sos может помочь врачам орит лучше осуществлять отбор беременных и родильниц с признаками сепсиса, чтобы обеспечить оказание целенаправленной помощи, и определяет дальнейшую тактику. однако эта система оценки требует дальнейшего проспективного изучения.
практические аспекты
- медицинский персонал должен проявлять настороженность в отношении потенциальных септических осложнений при лечении женщин с фоновыми, имевшимися до беременности заболеваниями или заболеваниями, впервые диагностированными во время беременности, принимая во внимание иммуносупрессию при беременности, влекущую за собой повышенный риск инфицирования.
- ранняя диагностика и раннее начало терапии - ключевые моменты в тактике ведения материнского сепсиса.
- при подозрении на материнский сепсис следует использовать "алгоритм интенсивной терапии для выживания при сепсисе" и аналогичные протоколы.
таким образом, обзор состояния проблемы акушерского сепсиса в настоящее время демонстрирует наличие острой необходимости в разработке протоколов и проведениb обучения медицинского персонала современным стандартам диагностики и ранней целенаправленной терапии сепсиса в акушерской популяции с использованием интенсивной терапии, основанной на гемодинамических параметрах, применении надлежащей антибактериальной терапии и своевременном устранении источника сепсиса.
перспективы
- создать стандартное универсальное определение сепсиса при беременности и изучить истинную частоту летальности и осложнений при материнском сепсисе.
- частота осложнений, связанных с сепсисом, и его влияние на состояние здоровья женщины в целом, качество жизни и возможность последующих родов неизвестны и требуют изучения.
- необходимо повышение качества оказания специализированной помощи и внедрение новых стандартов ведения акушерского сепсиса.
сведения об авторе
екатерина александровна девятова - кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
место работы: фгбоу впо "российский университет дружбы народов", москва; ооо клиника вспомогательных репродуктивных технологий "дети из пробирки", москва
e-mail: katepillar@mail.ru