Эндокринология: аналитические обзоры. 2014. №1.
Патология щитовидной железы (ЩЖ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, в работе врачей-эндокринологов иврачей других специальностей, в связи с распространенностью и высокой обращаемостью пациентов за медицинской помощью [1-7].
По данным Эндокринологического научного центра РАМН, распространенность патологии ЩЖ в центральной части России составляет 15-25%, а в отдельных регионах достигает 40 % [1-3]. в то же время проведение целенаправленных ультразвуковых и аутопсийных исследований с применением современных стандартов диагностики позволяет выявить патологию ЩЖ у 44-76% населения [2, 3, 6, 33, 35]. При этом распространенность патологии ЩЖ в старших возрастных группах (70-80 лет) достигает 95-100% [2, 33].
Структура заболеваемости представлена различными нозологическими формами: наиболее часто (в 65-70% случаев) развивается диффузный нетоксический зоб I-III степени; узловые формы зоба диагностируют у 12-15% пациентов; аутоиммунный тиреоидит - у 10-12 %; гипотиреоз - у 5-7%; диффузный токсический зоб - у 3-5%; рак - у 0,6-1,4% больных [1, 2, 33]. Несмотря на значительные достижения диагностических и лечебных методов, включая хирургические, гормональные, иммуномодулирующие и химиотерапевтические средства, данная проблема не становится менее актуальной [1, 2, 4-6].
Развитие дисфункции ЩЖ - мультифакториальный процесс, связанный как с генетическими, так и со средовыми фенотипическими факторами, которые играют роль триггеров и способствуют активации определенных генов [5-15]. Заболеваниям ЩЖ чаще подвержены женщины, причем соотношение лиц женского и мужского пола составляет 15:1, что связано с влиянием генетических и гормональных факторов [8, 16, 17]. На сегодняшний день расшифрован целый ряд генетически детерминированных механизмов, провоцирующих патологию ЩЖ, среди них - генетически обусловленная аутоиммунная патология, связанная с инактивацией Х-хромосомы, наличие микросомальных антител, высокий титр циркулирующих антитиреоидных антител, дефицит Т-супрессоров, врожденные дефекты ферментативных систем и белковпереносчиков [5, 7-10, 13]. Наряду с этим выявлен целый ряд специфических зобогенных факторов, среди которых наиболее значимыми являются низкий уровень потребления йода, недостаток селена, курение, дефицит белка в питании [2, 5, 7-9, 11, 12, 15].
Полученные результаты генетических и популяционных исследований позволяют утверждать, что эндемический и спорадический зоб развивается на фоне наследственной предрасположенности под воздействием факторов внешней среды и четко коррелирует с уровнем потребления йода - ключевого компонента синтеза тиреоидных гормонов [5, 7-9, 14, 15]. В серии классических генетических близнецовых исследований предрасположенность к развитию зоба у женщин в эндемичных по йоду регионах составила 39-79% [8, 9, 11].
Особенности проявлений йод-дефицитных заболеваний (ЙДЗ) зависят от возраста и коррелируют со степенью йодной недостаточности (табл. 1) [15]. При этом формирование зоба является универсальной компенсаторной реакцией ткани ЩЖ вследствие интратиреоидного дефицита йода [4, 5, 15, 19].
К сожалению, население России находится в условиях патологического влияния йодной недостаточности из-за существующего природного дефицита этого микроэлемента в почве, грунтовых водах и продуктах питания [4, 5, 14, 19]. По данным, опубликованным ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным комитетом по борьбе с йод-дефицитными заболеваниями (МКБЙДЗ) в 1994-2013 гг., в России, Беларуси, как и на большей части территории Европы, существует умеренный дефицит йода [5, 14, 19]. По картографическим данным ВОЗ (2005 г.) [2, 14], тяжелый дефицит йода наблюдается в предгорных и горных районах Северного Кавказа, Урала, Алтая, Сибирского плато, а также Поволжья, в Северных и Центральных областях европейской части страны. Ранее существовало представление, что йодный дефицит существует лишь на территориях с определенными географическими характеристиками: в горных местностях или на возвышенностях, особенно удаленных от моря. Однако крайне неблагоприятная обстановка сложилась в сельских районах, которые ранее не считались эндемичными, - в Тамбовской и Воронежской областях распространенность зоба колеблется от 15 до 40% [2]. Выраженный йодный дефицит в питании населения обнаружен на обширных территориях Западной (Тюменская область) и Восточной Сибири (Красноярский край, Якутия) [2]. Обследование регионов от Москвы до Восточной Сибири показало, что реальное потребление йода не превышает 40-80 мкг [2]. Следует отметить, что ряд областей России (Брянская, Тульская, Калужская), пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС, также являются эндемичными по зобу [1-3].
Исследования последних лет демонстрируют, что йод-дефицитная патология ЩЖ в значительной степени усугубляется дефицитом других эссенциальных микроэлементов, в первую очередь - дефицитом селена, железа, цинка, как основных молекулярных синергистов йода, необходимых для реализации биологических эффектов на пути метаболизма тиреоидных гормонов [4, 5, 18-22].
Микроэлементная пара "йод-селен" имеет важнейшее значение для функционирования ЩЖ. Йод необходим как строительный материал, из которого образуются 2 основных гормона щитовидной железы, трийодтиронин (Т3) и тетрайодтиронин (Т4), тогда как селеноцистеин входит в состав фермента йодтиронин5’-дейодиназы, обеспечивающего периферическую активацию тиреоидных гормонов. Таким образом, даже в условиях адекватной йодной обеспеченности при дефиците селена дисбаланс тиреоидных гормонов может сохраняться [4, 18, 21, 22]. в то же время Se-зависимые пероксидазы обеспечивают антиоксидантную защиту ЩЖ [18, 21, 22]. Селен моделирует иммунитет, является антиоксидантом и обладает защитным влиянием на цитоплазматические мембраны, не допуская их повреждения, и противодействует нарушению хромосомного материала [16, 18, 21, 22].
Роль дефицита йода и селена в формировании тиреоидной патологии различна. Нехватка йода провоцирует пролиферативные и гиперпластические процессы ткани ЩЖ - диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), узловой зоб (УЗ), токсическую аденому, рак и др. [15]. Дефицит селена сопровождается риском активации тиреоидных аутоиммунных процессов, таких как хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ) и диффузный токсический зоб (ДТЗ) [16].
Интенсивность метаболизма йода также зависит от обеспеченности организма цинком и железом [18-22]. Совместные дефициты этих микронутриентов существенно нарушают функционирование ЩЖ. Дефицит железа, в частности, снижает синтез тиреоидных гормонов путем уменьшения активности гем-зависимой тиреопероксидазы [18-20]. Также дефицит железа негативно влияет на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную ось гормональной регуляции. При дефиците железа наблюдается снижение общего уровня T3 на 43%, а общего уровня T4 - на 67% [18].
Дефицит цинка влияет на функцию ЩЖ и наоборот, гормоны ЩЖ оказывают влияние на метаболизм цинка [18, 22]. Так как цинк входит в состав более 2 тыс. различных белков, молекулярные механизмы его воздействия на ЩЖ весьма разнообразны. Особо следует отметить, что цинк входит в состав рецептора к Т3. В структуре этого рецептора были обнаружены так называемые цинковые пальцы - специализированные фрагменты белка, хелатирующие цинк [18]. Цинксодержащий фермент супероксиддисмутаза обеспечивает антиоксидантную защиту ЩЖ, а снижение активности этого фермента увеличивает риск ее гиперплазии [18, 22].
Таким образом, дефицит селена, цинка и железа будет усугублять течение йод-дефицитных процессов. Восполнение указанных микроэлементов является важным аспектом профилактики и лечения заболеваний ЩЖ. Изучение тонких взаимосвязей между метаболизмом йода, функцией ЩЖ и определенными микронутриентами на основании данных молекулярной биологии, физиологии, биохимии, фармакологии и доказательной медицины необходимо с практической точки зрения для разработки более эффективного комплексного подхода к ведению пациентов с патологией ЩЖ.
В данном аспекте перспективным методом профилактики и лечения заболеваний ЩЖ является фитотерапия с использованием растений, которые способны в значимых количествах накапливать те или иные эссенциальные микроэлементы [23-34]. Одним из таких растений является лапчатка белая (лат. Potentillaalba, другие названия: пятипал, перстач белый, пятилистник), обладающая заметной эффективностью в нормализации структуры и функции ЩЖ [23-34].
Первые опубликованные сообщения о результатах применения лапчатки белой в литературных источниках датируются 1975 г. В качестве средства использовался настой лапчатки белой у пациентов с различной степенью гиперфункции ЩЖ [23]. На данном этапе применение имело эмпирический подход и базировалось исключительно на данных народной медицины. В дальнейшем интерес исследователей и клиницистов к лапчатке белой возрастал, на протяжении нескольких лет (1977-2004) был проведен ряд исследований с применением лапчатки белой у пациентов с различными нозологическими формами патологии ЩЖ (гипер-, гипофункция, аутоиммунные процессы), а само растение подвергнуто подробному спектральному биохимическому анализу [24-30]. Особо значимым является тот факт, что лапчатка белая содержит элементарный йод и анион йодистой кислоты [25-30]. Кроме того, в результате исследований, проведенных в НИИ неорганической химии СО РАН (г. Новосибирск), установлено, что она является природным концентратом Mn, Zn, Cu,Se, Co, Fe, Si, Al [29]. Биологически активными составляющими экстракта лапчатки белой являются такие компоненты, как флавоноиды (регулирующие проницаемость и эластичность стенок кровеносных сосудов, предотвращающие атеросклеротические изменения, нейтрализующие свободные радикалы), фенолкарбоновые кислоты (обладают антимутагенными и мочегонными свойствами) и сапонины (гликозиды, имеющие кардиотоническое, нейротропное, гипохолестеринемическое, кортикотропное, адаптогенное и седативное действие) [27-29, 31]. Результаты нескольких исследований клинической эффективности, проведенных в 1997-2004 гг., позволили получить дополнительные обнадеживающие данные относительно широты терапевтического воздействия при различной патологии ЩЖ и безопасности при длительном применении [25, 26, 29]. В фитотерапии используют только подземную часть растения - корень, поскольку надземные части не обладают тиреотропными свойствами [25, 27, 29].
В последнее время на основе лапчатки белой стали выпускать различные пищевые добавки. Среди них выделяется стандартизованный фитопрепарат на основе ее корня - Альба®, успевший хорошо себя зарекомендовать [32-34]. Уникальность препарата заключается в том, что каждая капсула содержит стандартизированный экстракт корня лапчатки белой в дозе 300 мг - максимальное количество среди имеющихся аналогов. В отличие от различных пищевых добавок этот препарат не содержит примеси других трав и компонентов, которые могут быть антагонистами или аллергенами. Само сырье выращивается вне Украины, в зонах, где нет дефицита йода и селена, а затем подвергается промышленной переработке и стандартизируется во Франции (NATUREX), сертифицируется по Европейскому стандарту и только после этого поставляется для изготовления препарата.
Такой подход обеспечивает стабильность и гарантию содержания активных ингредиентов (микроэлементов, органических веществ) независимо от партии и времени года, выделяя этот растительный препарат среди внешне похожих, что подтверждается Европейским сертификатом и спектральным биохимическим анализом используемого сырья (табл. 2) [30]. В частности 1 капсула препарата Альба® содержит 76 мкг йода, а 2 капсулы полностью покрывают среднюю суточную потребность взрослого организма в йоде (150 мкг/сут). Значимым является тот факт, что Альба® в физиологических дозах содержит и другие микроэлементы - молекулярные синергисты йода (в первую очередь селен, цинк, железо) [30].
Из биологически активных веществ, входящих в состав Альбы®, наиболее значимую роль в регуляции функции ЩЖ играет биофлавоноид - кверцетин, обладающий выраженной антиоксидантной и мембраностабилизирующей активностью [25-29, 31]. Главным механизмом протекторного действия кверцетина в отношении ЩЗ является эффект стабилизации мембран тиреоцитов [31, 34]. Благодаря реализации данного биологического механизма регулируется проницаемость клеток ЩЖ, обеспечивается их защита от повреждающего воздействия аутоантител и свободных радикалов, восстанавливаются рецепторная и гормон-выделительная функции. Основными структурными элементами кверцетина являются 2 ароматических кольца, выступающих в роли активных донаторов электронов и атома водорода (рис. 1) [31].
Известно, что тиреоидная патология развивается постепенно - от незначительных изменений (ДНЗ) до выраженных клинических форм (гипертиреоза, токсической аденомы и рака). При этом ДНЗ, узловой зоб и токсичная аденома являются разными стадиями одного и того же йод-дефицитного процесса [4, 5, 19, 22]. Благодаря сбалансированному содержанию йода и других эссенциальных микроэлементов, которые являются его молекулярными синергистами, а также патогенетически обоснованному мембраностабилизирующему влиянию биологически активных веществ 1 капсула Альбы® в сутки может быть успешно использована в качестве индивидуальной профилактики в йод-дефицитном регионе на протяжении длительного времени, а 2 капсулы - в лечении гиперпластических, гипертрофических и аутоиммунных форм патологии ЩЖ.
В данной публикации мы приводим систематический анализ результатов 3 независимых открытых клинических исследований с использованием растительного препарата Альба®, проведенных в соответствии с требованиями доказательной медицины [32-34].
Целью настоящей работы является оценка широты терапевтических возможностей фитопрепарата Альба® и динамики течения различных классов патологии ЩЖ на фоне его применения в сравнении с результатами других независимых исследований.
Материал и методы
В систематический анализ включены 3 независимых открытых рандомизированных клинических исследования с использованием фитопрепарата Альба®, результаты которых опубликованы в 2012 г. в специализированных периодических изданиях [32-34].
Наше исследование [32] проводилось на базе Национального научного центра радиационной медицины НАМН Украины на протяжении 6 мес. Под наблюдением находились 55 пациентов с патологией ЩЖ, которые были распределены на 4 группы, в зависимости от нозологической формы: I группа (n=17, средний возраст 39 лет) - с гипертиреозом; II группа (n=10, средний возраст 38 лет) - с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ); III группа (n=15, средний возраст 41 год) - с узловым или многоузловым зобом; IV группа (n=8, средний возраст 48 лет) - с диагнозом хронический аутоиммунный тиреоидит в стадии эутиреоза. Пациенты II, III и IV лечебных групп получали растительный препарат Альба® по 300 мг 2 раза в сутки в качестве монотерапии, пациентыI группы с гипертиреозом получали препарат Альба® в комбинации с тиреостатиками. Исходно, через 3 и 6 мес (в конце лечения) оценивали уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ. У больных с гипертиреозом дополнительно определяли уровень антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).
Полученные результаты мы сравнили с данными двух других независимых исследований: ГУ "Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко НАМН Украины" (n=77; пациенты с диффузным и смешанным доброкачественным зобом в стадии гипо-, гипер- или эутиреоза; руководитель исследования - д.м.н. А.Н. Кваченюк) [33] и Украинского научнопрактического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины (n=46, пациенты с диффузным токсическим зобом (ДТЗ); руководитель исследования - д.м.н., проф. В.И. Панькив) [34].
Результаты и обсуждение
В результате применения растительного препарата Альба® у всех больных с различной патологией ЩЖ (в том числе при ДНЗ) наблюдалось уменьшение объемов ЩЖ уже через 3 мес от начала лечения, чего не наблюдалось так скоро при применении любых других традиционно использующихся препаратов (рис. 2).
В ходе комбинированного лечения пациентов с ДТЗ (I группа), несмотря на применение тиреостатиков, за счет использования 600 мг фитопрепарата Альба® отмечено уменьшение объема ЩЖ у 82,4%, лишь у 17,6% - ее увеличение. При этом объем ЩЖ через 3 мес лечения уменьшился на 7%, через 6 мес - на 20,5%. До начала лечения декомпенсация наблюдалась у 58,8% пациентов данной группы, а через 6 мес - у 11,8%. Также отмечалась нормализация концентрации ТТГ в крови. Важным показателем эффективности проведенного лечения у пациентов I группы было снижение уровня тиреостимулирующих антител (АТ-рТТГ) - основного патогенетического маркера ДТЗ, что является подтверждением снижения аутоиммунной агрессии. Аналогичные данные динамики АТ-рТТГ у пациентов с ДТЗ были получены по результатам других независимых исследований (рис. 3) [32, 34].
По данным независимых исследований важным показателем является и то, что через 2 мес лечения у пациентов с ДТЗ в группе применения Альбы® значительно снижалась потребность в тиреостатических препаратах (24,3 мг в основной группе, против 32,1 мг в контрольной) [34]. Хотя в начале лечения среднесуточная доза тиреостатиков у пациентов основной и контрольной групп не отличалась. Частота достижения компенсации у пациентов с ДТЗ по результатам лечения в группе применения Альбы® была достоверно выше, чем у пациентов, получавших исключительно тиреостатическую терапию (75 % и 48,6% соответственно) [32-34].
У пациентов с диффузным зобом в стадии гипотиреоза, по данным независимых исследователей, сочетание Альбы® с традиционной терапией левотироксином позволяет достичь достоверного уменьшения суммарного объема ЩЖ при сопоставимой компенсации гипотиреоза [33].
По данным всех независимых исследований [32-34] препарат Альба® способствовал уменьшению объема ЩЖ (рис. 4) и нормализации уровня ТТГ.
У пациентов с узловым или многоузловым зобом (III группа), применявших растительный препарат Альба®, наблюдалась стабилизация размеров узловых образований (аденом). Аналогичные данные получены другими исследователями [33].
У больных IV группы (ХАТ в стадии эутиреоза) за 3-6 мес отмечено не только уменьшение объема ЩЖ, но и снижение (нормализация) уровня ТТГ до идеальных целевых значений. Таким образом, при аутоиммунных процессах препарат доказал не только свою безопасность, но и подтвердил тенденцию к восстановлению функционального состояния ЩЖ.
По данным 3 независимых исследований во всех группах, применявших Альбу®, отмечались улучшение субъективного состояния пациентов и позитивный эффект на течение заболевания ЩЖ. Отмечена высокая безопасность терапии при продолжительном приеме, не было зарегистрировано случаев непереносимости, побочных эффектов или случаев отказа от лечения [32-34].
Оптимальной схемой лечения пациентов с патологией ЩЖ является длительный прием Альбы®: 600 мг/сут натощак за 15 мин до приема пищи, без перерывов в течение не менее 3-6 мес. Контроль эффективности лечения следует осуществлять при помощи стандартных клинических и лабораторных тестов каждые 3-6 мес, при лечении ДТЗ - ежемесячно.
Выводы
1. По результатам серии независимых исследований фитопрепарат Альба® (стандартизованный монопрепарат экстракта корня лапчатки белой 300 мг) зарекомендовал себя как перспективное направление лечения заболеваний ЩЖ с широкими терапевтическими возможностями.
2. Благодаря сбалансированному содержанию йода и ряда других микроэлементов, необходимых для функционирования ЩЖ, а также патогенетически обоснованному мембраностабилизирующему действию биологически активных веществ, фитопрепарат Альба® может быть использован как для профилактики заболеваний ЩЖ (ДНЗ, ДТЗ, УЗ), так и для лечения пациентов с гипер- и гипотиреозом различной этиологии, узловым, многоузловым и диффузным нетоксическим зобом, хроническим аутоиммунным тиреоидитом.
3. Курсовое применение (3-6 мес) растительного препарата Альба® позволяет у подавляющего большинства пациентов с тиреоидной патологией (ДНЗ, гипертиреоз, ХАТ) добиться уменьшения объемов ЩЖ, нормализовать ее функциональное состояние.
4. Комбинация тиреостатиков с Альбой® позволяет примерно на 20% быстрее достичь целевого уровня ТТГ, что способствует уменьшению суточной дозы тиреостатиков и суммарной продолжительности лечения тиреоидной патологии.
Сведения об авторе
Алексей Валентинович Каминский - кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог, заведующий отделом радиационной эндокринологии
Место работы: ГУ "Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины"
e-mail: endocriner@gmail.com
И.А. Киселева
Место работы: Киевский городской клинический эндокринологический центр
Е.В. Теплая
Место работы: ГУ "Национальный научный центр радиационной медицины НАМН Украины"