Фенилэфрин (Phenylephrine)

Механизм действия. Фенилэфрин — альфа-адреномиметик, оказывающий выраженное неселективное альфа-адреномиметическое действие; является агонистом α₁-адренергических рецепторов (симпатомиметик). Слабо влияет на бета-адренорецепторы, в том числе сердца (не оказывает положительного хроно- и инотропного действия). Не является катехоламином, поскольку содержит лишь одну гидроксильную группу в ароматическом ядре, в связи с чем меньше склонен к действию катехол-О-метилтрансферазы и действует продолжительнее [1, 2, 4]. Препарат обладает вазоконстрикторным действием, подобным действию норэпинефрина (норадреналина). Вазопрессорный эффект фенилэфрина слабее, чем у норадреналина, но является более длительным. Вызывает сужение артериол и повышение артериального давления (с возможной рефлекторной брадикардией), не вызывая увеличения минутного объема крови. При применении в терапевтических дозах не оказывает значительного стимулирующего воздействия на центральную нервную систему [1, 4]. При местном применении в офтальмологии вызывает расширение зрачка, улучшает отток внутриглазной жидкости и сужает сосуды конъюнктивы. После инстилляции фенилэфрин сокращает дилататор зрачка и гладкие мышцы артериол конъюнктивы, тем самым вызывая расширение зрачка. Вазоконстрикция наступает через 30–90 с после инстилляции, длительность — 2–6 ч. Мидриаз наступает в течение 10–60 минут после однократной инстилляции; при использовании 2,5 % раствора сохраняется в течение 2 часов. Мидриаз, вызываемый фенилэфрином, не сопровождается циклоплегией [1]. При интраназальном применении за счет стимуляции α₁-рецепторов в слизистых оболочках носа оказывает сосудосуживающее действие: уменьшает набухание слизистых оболочек и гиперемию тканей, застойные явления в слизистой оболочке носа, а также улучшает проходимость носовых дыхательных путей [2, 5]. При местном применении в аноректальной области оказывает сосудосуживающее действие, способствует уменьшению экссудации, отечности тканей и зуда в перианальной (аноректальной) области [3, 6].

Всасывание. При местном применении (назальные, аноректальные формы) системная абсорбция низкая [2, 3, 5, 6]. Фенилэфрин легко проникает в ткани глаза; максимальная концентрация в плазме достигается через 10–20 мин после инстилляции в глаз. Предварительная инстилляция местных анестетиков может увеличивать системную абсорбцию фенилэфрина и пролонгировать мидриаз [1]. После внутримышечного введения быстро всасывается в системный кровоток [4].

Распределение. Объем распределения после однократного введения составляет 340 л. Связь с белками плазмы крови низкая [4].

Биотрансформация. Практически полностью метаболизируется в печени моноаминоксидазой (без участия катехол-О-метилтрансферазы) [4].

Элиминация. Фенилэфрин выделяется почками в неизмененном виде (<20 %) или в виде неактивных метаболитов [1]. Конечный период полувыведения составляет около 3 часов; выводится почками в виде метаболитов [4].

Особые группы.

• В пожилом возрасте снижается количество адренорецепторов, чувствительных к фенилэфрину [4].
• У детей системная абсорбция фенилэфрина и связанный с ним риск развития нежелательных реакций выше, чем у взрослых [2, 5].

• Гиперчувствительность к фенилэфрину.
• Узкоугольная или закрытоугольная глаукома (капли глазные) [1].
• Пожилой возраст (капли глазные) [1].
• Тяжелые сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания; острые сердечно-сосудистые заболевания [1, 2, 5].
• Артериальная гипертензия любой степени тяжести; тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия; артериальная гипертензия в сочетании с ишемической болезнью сердца, аневризмой аорты, атриовентрикулярной блокадой I–III степени, аритмией [1, 2, 4, 5].
• Тахикардия, тахиаритмия [1, 2, 5].
• Нарушение слезопродукции (капли глазные) [1].
• Недоношенность (капли глазные) [1].
• Заболевания, сопровождающиеся обструкцией выносящего тракта левого желудочка (тяжелый аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия) (раствор для инъекций) [4].
• Феохромоцитома (раствор для инъекций) [4].
• Фибрилляция желудочков (раствор для инъекций) [4].
• Острый инфаркт миокарда (раствор для инъекций) [4].
• Гипертиреоз, выраженный гипертиреоз, тиреотоксикоз [1, 2, 4, 5].
• Печеночная порфирия; порфирия [1, 4].
• Врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [1, 4].
• Ринит (капли глазные) [1]; атрофический (сухой) ринит (назальные формы) [2, 5].
• Состояния после транссфеноидальной гипофизэктомии (назальные формы) [2, 5].
• Воспаление кожи и слизистой оболочки области преддверия носа (капли назальные) [2].
• Тромбоэмболическая болезнь (мазь, суппозитории) [3, 6].
• Гранулоцитопения (мазь, суппозитории) [3, 6].
• Галотановый или циклопропановый наркоз (раствор для инъекций) [4].
• Одновременный прием ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), а также 14 дней (2 недели) после их отмены [2, 4, 5].
• Беременность и период грудного вскармливания (раствор для инъекций) [4].
• Детский возраст до 6 лет (капли глазные, по показанию «спазм аккомодации»); детский возраст до 4 лет (спрей назальный); возраст до 18 лет (раствор для инъекций) [1, 4, 5].

• Сахарный диабет [1, 2, 4, 5].
• Закрытоугольная глаукома (назальные формы) [2, 5].
• Заболевания сердечно-сосудистой системы (в том числе коронаросклероз, стенокардия, ишемическая болезнь сердца), артериальная гипертензия [2, 3, 4, 5, 6].
• Заболевания щитовидной железы, дисфункция щитовидной железы [2, 4, 5].
• Серповидно-клеточная анемия, ношение контактных линз, состояние после оперативных вмешательств (капли глазные) [1].
• Гипертрофия предстательной железы, задержка мочи (мазь, суппозитории, раствор для инъекций) [3, 4, 6].
• Тромбоз коронарных, брыжеечных и других висцеральных или периферических сосудов; окклюзивные заболевания сосудов (артериальная тромбоэмболия, атеросклероз, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), болезнь Рейно, диабетический эндартериит) (раствор для инъекций) [4].
• Легочная гипертензия, желудочковые аритмии, метаболический ацидоз, гиперкапния, гипоксия, нарушения функции почек и/или печени, пожилой возраст (раствор для инъекций) [4].
• Применение во время беременности и в период грудного вскармливания (мазь, суппозитории) [3, 6].
• Одновременное применение с ингибиторами МАО (в т.ч. в течение 21 дня после прекращения их применения) (капли глазные) [1].
• Дети в возрасте до 6 лет (назальные формы) [2, 5].

Беременность. Действие фенилэфрина у беременных женщин недостаточно изучено; адекватных и строго контролируемых исследований применения препарата во время беременности не проводилось. У животных на поздних сроках беременности фенилэфрин вызывал задержку роста плода и стимулировал раннее начало родов. Применение при беременности возможно, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода (капли глазные, капли назальные, спрей, мазь, суппозитории) [1, 2, 3, 5, 6]. Применение раствора для инъекций (Мезатон) во время беременности противопоказано [4].

Лактация. Неизвестно, выделяется ли фенилэфрин с грудным молоком; данные о выделении фенилэфрина в грудное молоко отсутствуют. Для капель глазных при назначении препарата грудное вскармливание на время лечения рекомендуется прекратить [1]. Для назальных форм, мази и суппозиториев применение возможно по назначению лечащего врача, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для ребенка [2, 3, 5, 6]. Применение раствора для инъекций в период грудного вскармливания противопоказано; при необходимости применения грудное вскармливание необходимо прекратить [4].

Данные по фертильности отсутствуют [4].

Капли глазные 2,5 %: Местно, в виде инстилляций в конъюнктивальную полость.

• При иридоциклитах — по 1 капле в конъюнктивальный мешок больного глаза (глаз) 2–3 раза в сутки.
• При офтальмоскопии — однократная инстилляция 1 капли; максимальный мидриаз достигается через 15–30 мин и сохраняется в течение 1–3 ч, при необходимости через 1 ч возможна повторная инстилляция.
• Для диагностических процедур (провокационный тест, дифференциальная диагностика инъекции) — однократная инстилляция.
• При спазме аккомодации — по 1 капле в каждый глаз на ночь ежедневно в течение 4 недель.
• У детей и подростков от 6 до 18 лет режим дозирования не отличается от режима для взрослых. Противопоказан у детей от 0 до 6 лет [1].

Капли назальные 0,125 % (дети от 2 месяцев до 5 лет): Интраназально.

• Детям от 2 месяцев до 1 года — 1 капля в каждый носовой ход не чаще, чем каждые 6 часов.
• Детям от 1 года до 2 лет — 1–2 капли в каждый носовой ход.
• Детям от 2 до 5 лет — 2–3 капли в каждый носовой ход.

Применять не более 4 раз в день, не чаще чем каждые 4 часа. Продолжительность лечения — не более 3 дней. Безопасность и эффективность у детей от 0 до 2 месяцев не установлены [2].

Спрей назальный дозированный 0,125 мг/доза (дети от 4 до 12 лет): Интраназально.

• Детям от 4 до 6 лет — по 1–2 дозе в каждый носовой ход не чаще, чем каждые 4 часа.
• Детям от 6 до 12 лет — по 2–3 дозы в каждый носовой ход не чаще, чем каждые 4 часа.

Применять не более 4 раз в день. Продолжительность лечения без консультации с врачом — не более 3 дней. Не применять у детей от 0 до 4 лет [5].

Раствор для инъекций 1 % (взрослые от 18 лет): Внутривенно, подкожно или внутримышечно.

• При коллапсе разовая доза при внутривенном введении составляет 0,1–0,5 мл 1 % раствора, разводят в 20 мл 5 % раствора декстрозы или 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят струйно медленно; интервал между повторными внутривенными введениями — не менее 15 минут.
• При внутривенном капельном введении 1 мл 1 % раствора разводят в 250–500 мл 5 % раствора декстрозы; начальная скорость 180 мкг/мин, далее уменьшают до 30–60 мкг/мин.
• При внутримышечном и подкожном введении разовая доза — 0,3–1,0 мл 1 % раствора.
• При местной анестезии добавляют по 0,3–0,5 мл 1 % раствора на 10 мл раствора анестетика.

Высшие дозы при внутримышечном и подкожном введении: разовая — 10 мг, суточная — 50 мг; при внутривенном введении: разовая — 5 мг, суточная — 25 мг. После продолжительной инфузии дозу уменьшают постепенно во избежание синдрома «отмены». Противопоказан у детей от 0 до 18 лет [4].

Мазь для ректального и наружного применения 2,5 мг/г (взрослые и дети старше 12 лет): Ректально. Мазь осторожно наносится через аппликатор на пораженные участки снаружи или внутри заднего прохода до 4 раз в день — утром, вечером и после каждого опорожнения кишечника, на протяжении 7–14 дней; также наносится на кожу в области заднего прохода. Режим дозирования для детей от 12 до 18 лет не отличается от режима для взрослых. Применение у детей младше 12 лет возможно только по назначению врача [3].

Суппозитории ректальные 5 мг (взрослые и дети старше 12 лет): Ректально, после гигиенических процедур. По 1 суппозиторию утром, на ночь и после каждого опорожнения кишечника до 4 раз в сутки в течение 7–14 дней. Суппозиторий вводят так, чтобы он остался в анальном канале, не погружаясь полностью в прямую кишку. Режим дозирования для детей старше 12 лет аналогичен режиму для взрослых. Безопасность и эффективность у детей до 12 лет не установлены [6].

Классификация частот: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10); нечасто (≥1/1000, но <1/100); редко (≥1/10 000, но <1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных определить невозможно).

Симптомы. Беспокойство, нервозность, головокружение, потливость, рвота, ощущение сердцебиения, слабое или поверхностное дыхание [1]. При системной абсорбции: желудочковая экстрасистолия, короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, ощущение тяжести в голове и конечностях, чрезмерное повышение артериального давления, возбуждение, паранойя, галлюцинации, тошнота, рвота [2]. При значительной передозировке возможны рефлекторная брадикардия, спутанность сознания, галлюцинации и судороги [4]. При местном применении (мазь, суппозитории) продолжительное или превышающее рекомендованные дозы применение может приводить к усилению выраженности побочных реакций (нарушения со стороны нервной системы, нервозность) [3, 6].

Лечение. При возникновении системного действия фенилэфрина нежелательные явления купируют альфа-адреноблокаторами (например, фентоламин 5–10 мг внутривенно, при необходимости с повторением; при значительной передозировке — 5–60 мг внутривенно в течение 10–30 минут) и бета-адреноблокаторами (при нарушениях ритма) [1, 2, 4]. При местном применении лечение симптоматическое [3, 6].

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Применение фенилэфрина с ингибиторами МАО, а также в течение 14–21 дня после прекращения их применения, может приводить к неконтролируемому подъему артериального давления, усилению прессорного эффекта и аритмогенности, развитию гипертонического криза. Ингибиторы МАО усиливают выраженность адренергических эффектов симпатомиметиков [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Рекомендация: одновременное применение противопоказано; не назначать фенилэфрин ранее чем через 14–21 день после отмены ингибиторов МАО.

Трициклические антидепрессанты. Вазопрессорное и прессорное действие фенилэфрина потенцируется при одновременном применении с трициклическими антидепрессантами; повышается риск артериальной гипертензии и нарушений сердечного ритма [1, 2, 4, 5]. Рекомендация: избегать одновременного применения; при необходимости — тщательный контроль артериального давления и ЭКГ.

Гипотензивные (антигипертензивные) средства и диуретики. Фенилэфрин уменьшает эффективность (антигипертензивный эффект) гипотензивных средств и диуретиков, что может приводить к увеличению уровня артериального давления и тахикардии; не рекомендуется одновременное применение [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Рекомендация: избегать совместного применения; контролировать артериальное давление, при необходимости корректировать гипотензивную терапию.

Бета-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы уменьшают кардиостимулирующую активность фенилэфрина; фенилэфрин снижает их антигипертензивный эффект (риск артериальной гипертензии и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы) [4]. Рекомендация: применять с осторожностью под контролем гемодинамики.

Другие адреномиметики и симпатомиметики, деконгестанты. Одновременное применение с другими адреномиметиками и симпатомиметиками усиливает влияние фенилэфрина на сердечно-сосудистую систему и прессорный эффект. Не рекомендуется применять фенилэфрин одновременно с другими деконгестантами (независимо от способа применения) [1, 2, 4, 5].

Средства для ингаляционного наркоза. Ингаляционные анестетики (в том числе хлороформ, энфлуран, галотан, изофлуран, метоксифлуран) резко повышают чувствительность миокарда к симпатомиметикам и увеличивают риск возникновения тяжелых предсердных и желудочковых аритмий (в т.ч. фибрилляции желудочков); фенилэфрин может потенцировать угнетение сердечно-сосудистой деятельности при ингаляционном наркозе [1, 4]. Рекомендация: избегать применения фенилэфрина на фоне ингаляционного наркоза; галотановый и циклопропановый наркоз — противопоказание для раствора для инъекций.

Тиреоидные гормоны. Тиреоидные гормоны при системной абсорбции фенилэфрина взаимно увеличивают эффективность препарата и связанный с ним риск возникновения коронарной недостаточности (особенно при коронарном атеросклерозе) [2, 4, 5]. Рекомендация: применять с осторожностью, особенно у пациентов с коронарным атеросклерозом.

Резерпин, гуанетидин, метилдопа, м-холиноблокаторы. Вазопрессорное действие α-адреномиметиков потенцируется при одновременном применении с резерпином, гуанетидином, метилдопой и м-холиноблокаторами. Применение фенилэфрина на фоне предшествующего применения резерпина может вызвать гипертонический криз вследствие истощения запасов катехоламинов в адренергических окончаниях и повышения чувствительности к адреномиметикам [1, 4]. Рекомендация: избегать совместного применения; контролировать артериальное давление.

Сердечные гликозиды (дигоксин). Фенилэфрин при одновременном применении с дигоксином или другими сердечными гликозидами повышает риск развития нарушений сердечного ритма и инфаркта миокарда [4]. Рекомендация: избегать одновременного применения; при необходимости — контроль ЭКГ и ритма сердца.

Окситоцин и алкалоиды спорыньи. Эргометрин, эрготамин, метилэргометрин, окситоцин, доксапрам, метилфенидат увеличивают выраженность вазоконстрикторного и прессорного эффекта фенилэфрина. Применение во время родов на фоне средств, стимулирующих родовую деятельность, может стать причиной стойкого повышения АД в послеродовом периоде [4]. Рекомендация: избегать одновременного применения; контроль артериального давления.

Нитраты. Фенилэфрин снижает антиангинальный эффект нитратов, которые, в свою очередь, могут снижать прессорный эффект фенилэфрина и риск возникновения артериальной гипотензии (одновременное применение допускается в зависимости от достижения необходимого терапевтического эффекта). Под контролем АД.[4].

Нейролептики (производные фенотиазина). Нейролептики и производные фенотиазина снижают гипертензивный эффект фенилэфрина [4]. Рекомендация: учитывать возможное снижение прессорного эффекта; при необходимости корректировать дозу.

М-холиноблокаторы для местного применения (атропин). Мидриатический эффект фенилэфрина усиливается при его применении в комбинации с местным применением атропина; из-за усиления вазопрессорного действия возможно развитие тахикардии [1]. Рекомендация: применять с осторожностью, учитывать усиление мидриаза и риск тахикардии.

Линезолид. Не рекомендуется применять фенилэфрин одновременно с линезолидом [2, 5].

Системные нежелательные реакции при местном применении. Превышение рекомендуемой дозы раствора с дозировкой 25 мг/мл (капли глазные) у пациентов с травмами, заболеваниями глаза или его придатков, в послеоперационном периоде или со сниженной слезопродукцией (анестезия) может приводить к увеличению абсорбции фенилэфрина и развитию системных нежелательных реакций [1].

Сахарный диабет. Имеется риск повышения артериального давления, связанного с нарушением вегетативной регуляции [1].

Контактные линзы (капли глазные). Перед применением необходимо снять контактные линзы и надеть обратно спустя 15 минут.[1].

Контроль при системном применении. Во время лечения раствором для инъекций следует контролировать показатели электрокардиограммы, АД, минутного объема крови, кровообращение в конечностях и в месте инъекции. Резкое повышение АД, выраженная брадикардия или тахикардия, стойкие нарушения ритма сердца требуют прекращения лечения. Перед началом или во время терапии шока обязательна коррекция гиповолемии, гипоксии, ацидоза и гиперкапнии [4].

Применение у детей. У детей системная абсорбция фенилэфрина и связанный с ним риск развития нежелательных реакций выше, чем у взрослых [2, 5].

Изделия из латекса (мазь). Следует избегать контакта препарата с изделиями из латекса (контрацептивные диафрагмы и презервативы) во избежание уменьшения их эффективности [3].

Отсутствие эффекта (мазь, суппозитории). В случае кровотечения, ухудшения состояния или при отсутствии эффекта в течение 7 дней необходимо прекратить применение препарата и обратиться к врачу [3, 6].

После применения капель глазных вследствие изменения аккомодации и ширины зрачка возможно снижение остроты зрения, поэтому до его восстановления не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1]. В период лечения раствором для инъекций необходимо воздержаться от управления транспортными средствами и занятий потенциально опасными видами деятельности [4]. Для назальных форм данных об отрицательном влиянии нет; однако при проявлении симптомов нежелательной реакции следует воздержаться от управления транспортными средствами и выполнения действий, требующих концентрации внимания [2, 5]. Мазь и суппозитории не оказывают влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами [3, 6].