Цель. Оценка эффективности анти-VEGF-терапии при сочетанной глазной патологии: препролиферативной диабетической ретинопатии с макулярным отеком и первичной открытоугольной глаукомой II стадии.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 30 пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2. Всем пациентам были проведены стандартное офтальмологическое обследование, а также оптическая когерентная томография сетчатки и зрительного нерва, флюоресцентная ангиография, компьютерная периметрия. Пациенты получали анти-VEGF-терапию с последующей лазерокоагуляцией сетчатки. Клинико-морфологические и функциональные изменения анализировались в динамике.
Результаты. У всех пациентов после анти-VEGF-терапии выявлено улучшение зрительных функций по данным визометрии, периметрии. По данным оптического когерентного сканирования отмечено уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне и площади нейроретинального пояска диска зрительного нерва. Внутриглазное давление было стабилизировано на капельном режиме антиглаукомными препаратами.
Заключение. Эффективным подходом к лечению пациентов с тяжелой диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком в комбинации с первичной открытоугольной глаукомой является ранняя диагностика сочетанной патологии и своевременная анти-VEGF-терапии с последующей лазерокоагуляцией сетчатки.
Конфликт интересов. Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 68-73.
Внастоящее время заболеваемость сахарным диабетом (СД) растет и принимает характер пандемии - по данным ВОЗ, более 285 млн человек в мире страдают СД [1]. Частота обращаемости в лечебные учреждения пациентов с СД в России на 1 января 2015 г. составила 3,7 млн человек [2].
Одним из последствий сахарного диабета является микроангиопатия, в частности диабетическая ретинопатия (ДР). Осложнения диабетической ретинопатии: диабетический макулярный отек (ДМО) [3], кровоизлияния в стекловидное тело глаза, отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома, - приводят к потере зрения и ранней инвалидизации [4].
Другой распространенной причиной быстропрогрессирующей потери зрительных функций и, в конечном счете, необратимой слепоты наряду с диабетическим поражением глаза является глаукома [5]. Количество больных глаукомой неуклонно увеличивается и по прогнозам в ближайшие 10 лет возрастет еще на 10 млн [6, 7].
Эти два тяжелых заболевания в сочетании представляют собой двойную угрозу зрению пациента, требуют ранней диагностики, профилактики прогрессирования патологического процесса и своевременного лечения [8, 9].
Золотым стандартом лечения ДР c диабетическим макулярным отеком приняты лазерокоагуляция сетчатки и анти-VEGF-терапия [10]. В то же время изменение клинико-морфологических показателей сетчатки и зрительного нерва, динамика функциональных параметров на фоне лечения анти-VEGF-препаратами остается недостаточно изученной.
Цель - оценить эффективность и безопасность анти-VEGF-терапии у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком и первичной открытоугольной глаукомой II стадии.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 30 пациентов в возрасте от 55 до 76 лет (62±4 года), страдающие СД типа 2 с препролиферативной диабетической ретинопатией (ДР II) и первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) II стадии.
Длительность СД типа 2 более 15 лет была выявлена у 49,5% пациентов. Уровень гликемии натощак в среднем по группе составил 8,75±0,75 ммоль/л, а уровень гликированного гемоглобина - 7,45±0,55%. СД был компенсирован приемом пероральных сахароснижающих препаратов.
Всем пациентам проведено традиционное офтальмологическое обследование, включающее визометрию по стандартной методике, измерение внутриглазного давления (ВГД) тонометром Маклакова, определение критической частоты слияний мельканий (КЧСМ), гониоскопию, биомикроскопию и офтальмоскопию. Для более углубленной диагностики патологии сетчатки и зрительного нерва все пациенты были обследованы на оптическом когерентном томографе [Stratus 3000 ("Carl Zeiss", Германия) и RTVue-100 ("OptoVue", США)]. Пациентам были выполнены флюоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ) на фундус-камере FF 450 Plus ("Carl Zeiss", Германия) и компьютерная периметрия на аппарате Humphrey ("Carl Zeiss", Германия).
Результаты и обсуждение
Всего были обследованы 30 пациентов (30 глаз) с диабетическим макулярным отеком препролиферативной диабетической ретинопатией (ДР II) в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) II стадии.
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов составила 0,3+0,18. Уровень ВГД в среднем был 22,2±2,11 мм рт.ст., среднее значение показателей критической частоты слияния мелькания (КЧСМ) составило 36+2,0 Гц.
При биомикроскопии переднего отрезка глаза у всех пациентов роговица была прозрачная (100%), передняя камера - равномерная, глубокая на одном глазу (3,3%), средней глубины на 27 глазах (90%) и мельче средней глубины на двух глазах (6,7%); влага передней камеры была прозрачная (100%). При биомикроскопии радужная оболочка была субатрофична на 24 глазах (80%), структурная - на 6 глазах (20%). Частичная атрофия пигментной каймы обнаружена в 70% случаев (21 глаз). В кортикальных и ядерном слоях хрусталика отмечались начальные помутнения на 29 глазах (96,7%), на одном глазу заднекамерная интраокулярная линза (3,3%).
При гониоскопии угол передней камеры был широко открыт в 3,3% (на одном глазу), средней ширины в 90% (на 27 глазах) и узкий в 6,7% (на двух глазах) случаев; в задней части трабекулярной зоны иридокорнеального угла выявлена слабая эндогенная пиментация на 6 глазах (20%), интенсивная пигментация - 15 глазах (50%) и смешанная пигментация всех опознавательных зон на 9 глазах (30%). Гониосинехии были выявлены на 7 глазах (23,3%).
При офтальмоскопии глазного дна диск зрительного нерва у большинства пациентов был бледный с височной стороны, отмечалось смещение сосудистого пучка в назальную сторону на 26 глазах (86,6%). Экскавация диска зрительного нерва была расширена в вертикальном направлении, отношение экскавации к диску зрительного нерва составляло 0,5-0,6. Нейроретинальный поясок (НРП) был истончен в верхнем и нижнем секторах диска зрительного нерва. Также определялась зона перипапиллярной атрофии с очагами гиперпигментации.
В 13,4% глаз диск зрительного нерва был бледно-розового цвета; экскавация диска зрительного нерва была горизонтально-овальной формы, отношение экскавации к диску зрительного нерва составляло 0,4-0,5. Форма НРП соответствовала физиологической, с учетом правила (ISNT) оценки его сохранности. Согласно ISNT, толщина пояска в норме больше в нижнем и верхнем секторах по сравнению с височным и назальным. При глаукоматозном поражении I и II стадии потеря ткани нейроретинального пояска выявлялась преимущественно в нижневисочных и верхневисочных квадрантах, что коррелировало с периметрическими изменениями.
У 13 (43,3%) пациентов вены сетчатки были дилатированы, неравномерны, извиты; по ходу сосудов в парамакулярной и макулярной зоне были выявлены микроаневризмы в 100% случаев (30 глаз), интраретинальные геморрагии -83,3% (25 глаз), твердые и мягкие экссудаты - в 40% (12 глаз); интраретинальные микрососудистые аномалии ИРМА на 4 глазах (13,3%). По данным оптической когерентной томографии, у всех пациентов (100%) диагностирован отек сетчатки различной степени выраженности, твердые экссудаты в центре макулы и в пределах 500 микрон, отек сетчатки размером более одного диаметра диска зрительного нерва на расстоянии менее его диаметра.
С помощью компьютерной периметрии на аппарате Humphrey (пороговая программа SITA-Standart тест 30-2) исследовали центральное поле зрения по показателям: MD (среднее отклонение), отражающее среднее снижение светочувствительности; PSD (паттерн стандартного отклонения), демонстрирующий степень локальных дефектов; глаукомный тест полуполей GHT (Glaucoma Hemifield Test); VFI (Visual field index, индекс поля зрения). При этом VFI использовался для оценки динамики и прогнозирования глаукомного процесса.
Основной задачей лечения пациентов было достижение целевого уровня внутриглазного давления, стабилизации поля зрения, показателей КЧСМ, а также отсутствие отрицательной динамики глаукомного и диабетического процесса (по данным оптической когерентной томографии). Тактика обследования пациентов с сочетанной патологией - диабетической ретинопатией с диабетическим макулярным отеком и первичной открытоугольной глаукомой заключалась в выявлении ранних макулярных отеков, которые хорошо поддаются своевременной анти-VEGF-терапии с последующей лазерокоагуляцией сетчатки. Лечение длительно существующего хронического макулярного отека часто оказывается малоэффективным.
Стабилизация уровня внутриглазного давления достигалась на капельном режиме препаратами первой группы выбора (простагландины, β-адреноблокаторы и ингибиторы карбоангидразы).
Всем пациентам были проведены 3 последовательные инъекции ранибизумаба с интервалом введения 1 мес. Интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза ранибизумаба выполнялось по рекомендованному стандарту, согласно инструкции.
Клинический пример
Пациентка Б., 55 лет. Диагноз: OD первичная открыто-угольная IIa глаукома, препролиферативная диабетическая ретинопатия (ДР II) с диабетическим макулярным отеком.
Длительность заболевания СД типа 2 - 18 лет; гликированный гемоглобин - 7,4%; уровень глюкозы натощак 7,7 ммоль/л.
До лечения (рис. 1): МКОЗ OD=0,3. КЧСМ OD=34 Гц. ВГД OD= 22 мм рт.ст. на капельном режиме препаратами дорзоламид 2% и латанопрост 0,005%.
Пациентке проведена анти-VEGF-терапия в виде 3 последовательных инъекций ранибизумаба с последующей лазерной коагуляцией сетчатки.
После лечения (рис. 2): МКОЗ OD=0,5. КЧСМ OD=34-35 Гц. ВГД OD=21 мм рт.ст. на капельном режиме препаратами дорзоламид 2% и латанопрост 0,005%.
По результатам нашего исследования, у всех пациентов было отмечено улучшение зрительных функций (рис. 3), по данным оптического когерентного сканирования: снижение толщины сетчатки в макулярной зоне и уменьшение объема нейроретинального пояска диска зрительного нерва и средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) (см. таблицу). Уровень внутриглазного давления у пациентов, получающих интравитреальную инъекцию ранибизумаба, был стабилен и не превышал норму при динамическом наблюдении у 83,4% больных (25 глаз). У 16,6% (5 глаз) было отмечено небольшое повышение внутриглазного давления, которое вернулось к нормальным значениям в течение первых суток после интравитреального введения.
Заключение
Проведенное исследование показало:
1) значимость раннего лечения ДР II ДМО в сочетании с ПОУГ II стадии (до 6 мес), что подтверждено морфометрическими исследованиями как макулярной зоны, так и диска зрительного нерва, а также функциональными показателями (острота зрения, тонометрия, периметрия, КЧСМ);
2) предложен алгоритм ведения данной группы пациентов: первым этапом введение ранибизумаба интравитреально в виде 3 последовательных инъекций 1 раз в месяц в сочетании с панретинальной лазерокоагуляцией сетчатки; повторный осмотр через 3 мес с дополнением лазерокоагуляции по необходимости. При отсутствии стабилизации глаукомного процесса подбор гипотензивной терапии, при отсутствии эффекта консервативной терапии - хирургическое лечение (антиглаукомная операция).
Сведения об авторах
Ирина Витальевна Воробьева - кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии
Место работы: ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва
e-mail: irina.docent2000@mail.ru
Екатерина Владимировна Щербакова - аспирант кафедры офтальмологии
Место работы: ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, Москва