Витаминно-минеральный дефицит - это распространенное и опасное для здоровья детского населения состояние. В настоящее время на территории Российской Федерации повсеместно отмечается нехватка значительной части минералов и практически всех витаминов, при этом витаминный дефицит носит сочетанный характер и обнаруживается не только зимой и весной, но и в летнеосенний период. Общую ситуацию можно рассматривать как массовый круглогодичный полигиповитаминоз [3]. Дефицит витаминов - удел всех групп детского населения, независимо от времени года и места проживания. Витаминная недостаточность может быть первичной и вторичной. Первичная витаминная недостаточность непосредственно связана с плохим питанием (голоданием), длительным периодом несбалансированного питания, вегетарианством, неправильной кулинарной обработкой и нарушением правил хранения продуктов. Причинами вторичной витаминной недостаточности являются нарушения всасывания витаминов при заболеваниях внутренних органов (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, тонкой кишки); при эндокринопатиях; нарушения усвоения витаминов при генетических дефектах ферментных систем, транспорта витаминов (гипопротеинемия), метаболизма витаминов на фоне приема лекарств, экскреции витаминов (нефропатия и др.). Возможен повышенный расход витаминов в период интенсивного роста, полового созревания, при лихорадке, физическом и психическом напряжении, повышении или понижении температуры воздуха, асфиксии, химиотерапии [1, 9].
Таким образом, необходимость дополнительной витаминно-минеральной коррекции в независимости от времени года очевидна. Однако на пути реализации этой идеи возникает множество вопросов, которые требуют разрешения. В данной статье мы постарались рассмотреть некоторые из них.
Аптеки предлагают такое изобилие витаминно-минеральной продукции для детей, что подобрать препарат, максимально подходящий конкретному ребенку, непросто даже специалистам.
В настоящее время сегмент витаминов для детей делится на две части - лекарственные препараты и биологически активные добавки (за исключением витаминизированного детского питания). Кроме того, будет полезна информация о том, что препараты, использующиеся в педиатрии для коррекции дефицита витаминов, условно можно разделить на комплексы, содержащие витамины, и витамины с минералами. Детям раннего возраста (до 3 лет) целесообразно применять специально созданные формы - капли, гель, сироп, суспензии, растворимые порошки. Начиная с 2-летнего возраста, когда ребенок начинает активно пережевывать пищу зубами, можно использовать жевательные таблетки, пастилки и драже [4].
Витамины на российском фармрынке представлены твердыми, жидкими и мягкими формами для перорального применения, а также инъекционными лекарственными препаратами. Их соотношение по объему продаж - 65, 25 и 10% соответственно. Показательно, что самые популярные среди юных потребителей лекарственные формы - это жевательные таблетки и таблетки для рассасывания, которые аккумулируют 76% продаж сегмента БАД и 27% сегмента ЛС.
Для того чтобы врач-педиатр имел возможность более свободно ориентироваться в выборе витаминно-минеральной продукции с учетом фармацевтической специфики данного вопроса, мы предлагаем следующий алгоритм действий. Необходимо оценить продукцию по 4 критериям: оптимальные премиксы (исходные субстанции, входящие в состав поливитаминных комплексов), оптимальный состав, оптимальные концентрации, оптимальная технология получения.
Первый критерий: оптимальные исходные субстанции. Сегодня на фармацевтическом рынке представлено несколько крупных западных химико-фармацевтических компаний, которые при больших объемах выпуска могут обеспечить производителей поливитаминов высококачественными ингредиентами по достаточно низкой цене. Эти исходные ингредиенты и получили название премиксы. Большинство отечественных и импортных производителей поливитаминов используют одинаковые субстанции, приобретенные у одних и тех же производителей. При этом в цене препаратов стоимость активных субстанций составляет лишь 5-10% и никто из серьезных производителей не пытается экономить, внося в поливитамины дешевые и менее качественные субстанции. Большинство стоящих на аптечных полках поливитаминов по составу и качеству компонентов одинаковы. Разброс же в ценах объясняется различием в затратах на производство, упаковку, рекламу, дистрибуцию. Однако обыватель считает, что качество поливитаминных препаратов пропорционально их цене.
Второй критерий: оптимальный состав. Существенными для потребителя преимуществами (более выраженной эффективностью, меньшей вероятностью развития нежелательных реакций) отличаются лишь самые современные комплексные препараты, при создании которых производители учитывали принцип взаимодействия компонентов. Важно, какие конкретно сочетания витаминов и минералов используются в производстве отдельно взятого препарата, насколько это сочетание эффективно, безопасно и фармакологически оправдано [8]. Необходимо учитывать технологическую несовместимость, биохимическое и фармакологическое взаимодействие. Технологическая несовместимость проявляется в том, что некоторые ингредиенты при совместном присутствии могут вступать во взаимодействие, окисляться, выпадать в осадок и т.д. Биохимическая несовместимость может проявиться тем, что один компонент стимулирует определенную функцию, другой угнетает ее. Фармакологическое взаимодействие характеризуется либо антагонизмом (уменьшение эффекта), либо синергизмом (усилением действия) компонентов при совместном присутствии. Особенно много антагонистических взаимодействий выявлено в отношении минералов, что объясняется наличием для некоторых из них общих транспортных механизмов и, соответственно, конкуренцией за усвоение.
В этой связи хочется сказать об особенностях детских ГЛС, а именно детям до 2 лет рекомендуются поливитаминные препараты без минералов, так как последние (особенно микроэлементы) приводят к активизации ферментов. Витамин К детям противопоказан, так как риск от приема превышает возможную пользу (влияет на реологию крови и иммунные процессы). Еще одним способом борьбы с возможными неблагоприятными реакциями на детские ГЛС является использование менее "опасных" в этом отношении форм витаминов (например, никотинамида, а не никотиновой кислоты; витамина D3, а не D). К витамину С в педиатрии следует относиться с осторожностью, так как в комплексе с парацетамолом он активирует онкоген [2]. В педиатрии необходимо снижать вероятность развития и степень выраженности проявления некоторых реакций "аллергического типа" (индивидуальной непереносимости). Поэтому предъявляются высокие требования к красителям, ароматизаторам, корректорам вкуса. Для каждой возрастной категории детей, для каждой целевой группы вопросы оптимального состава ГЛС чрезвычайно важны, однако не все производители уделяют им достаточное внимание.
Третий критерий: оптимальные концентрации. Современные комплексы содержат обычно все 13 общепризнанных витаминов и порядка 16 микроэлементов в дозировках, обеспечивающих физиологические потребности. Существует три тактики назначения витаминов: элиминационная, лечебная и профилактическая. Элиминационная тактика соответствует антидотной терапии. Лечебная тактика применяется короткими курсами при определенных патологических состояниях. Основной тактикой применения витаминно-минеральных комплексов в педиатрии является профилактическая. Отечественная школа педиатрии придерживается принципа профилактики: своевременно начатая профилактика поможет предотвратить печальные последствия развившихся витаминодефицитов. Массовая профилактика гиповитаминозов по рекомендациям ВОЗ и FDA проводится витаминами в дозах, не превышающих суточную потребность.
С 2004 г. введен в действие документ "Рекомендуемые уровни потребления пищевых и биологически активных веществ". В этих методических рекомендациях кроме адекватных уровней потребления витаминов и минералов устанавливаются верхние допустимые уровни потребления [4]. Данные ограничения являются абсолютно обоснованными: применение высоких концентраций витаминов и минералов отнюдь не безопасно. Достаточно привести пример: передозировка витамина А за счет наличия ряда близких по структуре соединений, а именно более 10 000 МЕ/сут, у беременных женщин вызывает развитие патологий плода (аномалии конечностей, полидактилия, недоразвитие ушных раковин, черепно-мозговых отделов, аномалии ЦНС, пороки сердца, гиперплазию почечных лоханок).
Что касается минералов, то все металлы с переменной валентностью при дополнительном длительном назначении в условиях нормального обеспечения, особенно при использовании в высоких дозах, потенцируют явления онкогенеза и мутагенеза (Fe, Сr, Cu, Se, Zn, V, Ni и т.д.) [10].
Четвертый критерий: оптимальная технология. Под технологией понимаются: производственные мощности, используемое оборудование и непосредственно конкретный технологический процесс получения препарата. Технологию производства определяют стандарты, которым соответствует выпускаемая продукция, ее качество, эффективность и безопасность.
Достаточно сказать, что усвояемость некоторых витаминов и минералов из таблеток, полученных по технологии прессования и дражирования, на 30-50% ниже, чем из комплексов, полученных по технологии микрокапсулирования.
В настоящее время выделяют 3 основных стандарта фармацевтического производства: GMP, ISO серии 9000 и OHSAS 18001:1999.
Международный стандарт GMP (good manufactured practice) включает в себя достаточно обширный ряд показателей: параметры каждого производственного этапа - от материала, из которого сделан пол в цеху, и количества микроорганизмов на кубометр воздуха до одежды сотрудников и маркировки, наносимой на упаковку продукции.
Стандарт ISO серии 9000 определяет требования к системам менеджмента организаций, основные положения и термины, рекомендации по улучшению деятельности организаций, требования к проведению аудитов систем менеджмента качества и охраны окружающей среды.
Системы менеджмента профессиональной безопасности и здоровья отражены в стандарте OHSAS 18001:1999. Страны Евросоюза используют данный стандарт при проведении сертификации систем менеджмента в области охраны труда и предупреждения профессиональных заболеваний.
Таким образом, использование данного алгоритма (Правило четырех "О") позволяет системно оценить качество того или иного витаминно-минерального комплекса и сделать правильный вывод о целесообразности его применения. Будет интересно разобрать выработанный нами алгоритм на конкретном примере. Например: Пиковит - линейка витаминноминеральных комплексов для детей, по данным аналитического центра COMCON данная позиция пользуется заслуженной популярностью среди врачей, фармацевтов/провизоров и потребителей.
Оптимальные премиксы. Основными производителями премиксов являются Швейцария и Китай. От исходного сырья (премиксов) во многом будет зависеть качество выпускаемого препарата. К сожалению, мы как потребители не найдем данной информации на упаковке. Ее можно получить, только общаясь с представителями компании производителя. Все витаминно-минеральные препараты компании КRКА производятся на швейцарских субстанциях (премиксах).
Оптимальный состав. Состав линейки Пиковит подобран таким образом, что отсутствует фармацевтическое взаимодействие ингредиентов. Например: в жидкой форме не совместимы медь, железо и витамины А и Е (фармацевтическое взаимодействие). Это учтено при разработке состава сиропа Пиковит. Кроме того отсутствуют минералы, так как детям младшего возраста их применение не целесообразно. Налицо замена более токсичных веществ на менее (витамин D представлен в виде D3, используется не никотиновая кислота, а никотинамид).
Оптимальные концентрации. Все витамины и минералы линейки Пиковит представлены в дозах, соответствующих среднесуточной потребности. Так, например, суточная потребность аскорбиновой кислоты для детей от 4 до 7 лет составляет 45 мг. При этом содержание последней в Пиковите табл. п/о составляет 10 мг, что в свою очередь исключает токсичный эффект аскорбиновой кислоты, особенно при совместном присутствии с парацетамолом. Безопасные комбинации фармакологически активных веществ чрезвычайно важны в педиатрии.
Оптимальная технология. Витамины компании КRКA выпускаются на заводе по производству твердых фармацевтических форм "Нотол", расположенном в Словении, в городе Ново место. Общая площадь завода "Нотол" составляет 30,160 м2. Производственная мощность в год - 3,5 млрд таблеток. Объем инвестиций вложенных в производство - свыше 150 млн евро. Производство соответствует всем существующим международным стандартам качества производства лекарственных средств. Отличает данное производство уникальная технология вертикальной подачи материалов.
На основании приведенного материала мы делаем вывод, что для оптимального выбора витаминно-минерального комплекса в педиатрии врачу необходимо обладать определенным багажом профессиональных знаний, позволяющих проанализировать по предлагаемому алгоритму наиболее популярные витаминно-минеральные комплексы и рекомендовать к применению соответствующие. Каждому педиатру важно иметь в своем арсенале линейку средств гарантированного качества.
Сведения об авторе
Светлана Вадимовна Талашова - кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры фармацевтической технологии Ярославской государственной медицинской академии
Место работы: ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия Росздрава"
Почтовый адрес: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5
Телефон: (4852) 30-31-40
e-mail: stalash@rambler.ru