Железа [III] гидроксид декстран (Ferri (III) hydroxydum dextranum)

• 2.6 Стимуляторы гемопоэза
• 8.9 Макро- и микроэлементы

Препарат содержит железо в виде стабильного комплекса железа [III] гидроксид декстрана, который аналогичен физиологической форме железа — ферритину (железа гидроксид фосфат белковый комплекс). Железо находится в неионной водорастворимой форме и обладает очень низкой токсичностью [2, 3].

В организме ферритин, связывая гидроксид Fe[III], обеспечивает обезвреживание токсичных ионов железа [2, 3].

Железо, входящее в состав препарата, быстро восполняет недостаток этого элемента в организме (в частности, при железодефицитных анемиях), восстанавливает содержание гемоглобина. При лечении препаратом наблюдается постепенное уменьшение как клинических симптомов (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия, болезненность и сухость кожных покровов), так и лабораторных показателей дефицита железа [1]

Всасывание. После внутримышечного введения препарата железо быстро поступает в кровоток: 15 % дозы — через 15 мин, 44 % — через 30 мин [1]. Около 60 % введенного внутримышечно декстрана железа [III] всасывается в течение 72 часов и более 90 % от оставшегося — в течение следующих 3–4 недель. Остальное количество всасывается в течение нескольких месяцев [2, 3]. После внутривенной инфузии из сосудистого русла железа декстран быстро утилизируется клетками ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), главным образом клетками печени, селезенки, где комплекс расщепляется на компоненты: железо и декстран [2, 3].

Распределение. Железо в комплексе с трансферрином переносится к клеткам организма, где используется для синтеза гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов [1]. Железо немедленно связывается с эндогенным белком трансферрином и депонируется в форме ферритина или гемосидерина — физиологических формах железа, участвующих в синтезе гемоглобина и восполняющих истощенные запасы железа [2, 3]. После введения в течение следующих 6–8 недель может наблюдаться повышенный гемопоэз [2, 3].

Биотрансформация. Комплекс расщепляется ретикулоэндотелиальной системой на компоненты: железо и декстран. Декстран также подвергается метаболизму или выводится [2, 3].

Элиминация. Биологический период полувыведения составляет 3–4 суток [1]. Период полувыведения из плазмы составляет 5 часов для железа в системном кровотоке и 20 часов для общего железа (суммарно для связанного и находящегося в системном кровотоке) [2]. Две трети железа выводится через желудочно-кишечный тракт с эритроцитами, желчью и фекалиями, а также с отшелушивающимися клетками эпителия [2, 3]. Из-за размера комплекса (165 000 Дальтон) железа [III] гидроксид декстран практически не выводится почками [1, 2, 3]. Железо очень медленно выводится из организма, и его накопление может приводить к токсическому эффекту [2, 3]

• Лечение всех форм железодефицитных состояний, при которых необходимо быстрое восполнение запаса железа, включая: тяжелый дефицит железа вследствие кровопотери; нарушение абсорбции железа в кишечнике; состояния, при которых лечение препаратами железа для приема внутрь неэффективно или неосуществимо (Раствор для внутримышечного введения [1])
• Железодефицитная анемия тяжелой степени при непереносимости пероральных препаратов железа и в случаях необходимости быстрого восполнения запасов железа (
  Раствор для внутривенного и внутримышечного введения [2, 3])

– Повышенная чувствительность к компонентам препарата [1]; повышенная чувствительность к препаратам, содержащим моно- или дисахаридные комплексы железа и декстрана [2, 3]

– Известная выраженная гиперчувствительность при применении других парентеральных препаратов железа [1]

– Избыток железа в организме (гемохроматоз, гемосидероз) [1]; перегрузка железом (гемохроматоз, гемосидероз) [2, 3]

– Анемия, не связанная с дефицитом железа (например, гемолитическая анемия) [1]; анемия, не связанная с дефицитом железа (в т. ч. гемолитическая, сидеробластная, свинцовая) [2, 3]

– Нарушение механизмов «утилизации» железа (свинцовая анемия, сидероахрестическая анемия, талассемия) [1]

– Первый триместр беременности [1, 2, 3]

– Синдром Ослера-Рандю-Вебера [1]

– Инфекционные болезни почек в острой стадии [1]

– Неконтролируемый гиперпаратиреоз [1]

– Декомпенсированный цирроз печени [1]

– Инфекционный гепатит [1]

– Детский возраст до 4-х месяцев [1]; детский возраст до 14 лет [2, 3]

– Бронхиальная астма, аллергическая экзема или другая атопическая аллергия [1]; бронхиальная астма, экзема или другие аллергические заболевания [2, 3]

– Системная красная волчанка [1]; гиперчувствительность у пациентов с нарушениями иммунной системы и другими воспалительными процессами (в т. ч. системная красная волчанка, ревматоидный артрит с симптомами активного воспаления) [2, 3]

– Ревматоидный артрит [1]

– Болезнь Крона [1]

– Хронический полиартрит [1]

– Сердечно-сосудистая недостаточность [1]

– Низкая способность связывать железо и/или дефицит фолиевой кислоты [1]

– Заболевания печени [1]

– Острые и хронические инфекционные заболевания [1]

– Нарушение функции почек [2, 3]

– Беременность (II–III триместр) и период грудного вскармливания [2, 3]

Беременность. Надлежащих и хорошо контролируемых клинических исследований применения железа [III] гидроксида декстрана не проводилось. Исследования у животных показали репродуктивную токсичность [1]. Препарат противопоказан в первом триместре беременности [1, 2, 3]. Во втором и третьем триместрах применение препарата возможно только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [1, 2, 3]. При применении парентеральных форм железа возможно развитие брадикардии плода. Это явление обычно является преходящим проявлением реакции гиперчувствительности у матери [1].

Лактация. Доклинические данные не указывают на прямое или непрямое негативное влияние на ребенка, находящегося на грудном вскармливании [1]. Предпочтительно не использовать препарат во время лактации. В случае необходимости применения препарата в период грудного вскармливания грудное вскармливание следует прекратить [2, 3]. Тем не менее применение препарата в период грудного вскармливания возможно только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный вред для младенца [1].

Данные о влиянии железа [III] гидроксида декстрана на фертильность у человека не представлены. Надлежащих и хорошо контролируемых клинических исследований не проводилось. Исследования у животных показали репродуктивную токсичность [1].

Раствор для внутримышечного введения, 50 мг/мл[1]:

Препарат предназначен только для внутримышечного введения. Препарат не должен вводиться в виде внутривенных инфузий или инъекций. Препарат должен вводиться только специально обученным персоналом в условиях доступности средств реанимации. Пациент должен наблюдаться в течение не менее 30 минут после каждой инъекции.

Дозу необходимо подбирать индивидуально в соответствии с общим дефицитом железа по формуле: общее количество железа (мг) = масса тела (кг) х (расчетная концентрация гемоглобина (г/л) — реальная концентрация гемоглобина (г/л)) х 0,24 + содержание депонированного железа (мг).

У пациентов с массой тела до 35 кг: расчетная концентрация гемоглобина = 130 г/л и содержание депонированного железа = 15 мг/кг. У пациентов с массой тела свыше 35 кг: расчетная концентрация гемоглобина = 150 г/л и содержание депонированного железа = 500 мг.

Стандартные дозы: дети — 0,06 мл/кг массы тела/сутки (3 мг железа/кг/сутки); взрослые — 1–2 ампулы (100–200 мг железа) в сутки. Максимальные суточные дозы: дети — 0,14 мл/кг массы тела/сутки (7 мг железа/кг/сутки); взрослые — 4 мл (2 ампулы) в сутки.

Техника инъекции: вводить в вентро-ягодичную область по Z-образной технике смещения кожи. Препарат вводят по очереди в правую и левую ягодичные мышцы.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 50 мг/мл [2, 3]:

Обычно рекомендуемая доза: 100–200 мг железа (2–4 мл) 2–3 раза в неделю в зависимости от содержания гемоглобина. Если клиническая ситуация требует быстрого замещения железа, возможно внутривенное капельное введение общей дозы препарата — до 20 мг/кг массы тела пациента.

Внутривенные капельные инфузии: первые 25 мг железа вводить в течение 15 минут под наблюдением. При отсутствии реакций продолжить введение оставшейся дозы. Скорость введения — не более 100 мл за 30 минут. Доза 100–200 мг железа (2–4 мл) разводится в 100 мл раствора. Общее количество препарата (до 20 мг/кг массы тела) вводится внутривенно капельно в течение 4–6 часов.

Внутривенные инъекции: вводить внутривенно медленно (0,2 мл/мин) в дозе 100–200 мг железа (2–4 мл), предпочтительно в 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Первые 25 мг железа (0,5 мл) вводить в течение 1–2 минут.

Внутримышечные инъекции: вводить глубоко в мышечную массу верхнего наружного квадранта ягодицы, Z-образной техникой. Для взрослых — игла 20–21G, длиной не менее 50 мм; для пациентов с ожирением — 80–100 мм; для подростков — 23G х 22 мм.

Инъекции через диализатор: вводить непосредственно в венозный контур диализатора; процедура та же, что для внутривенного применения.

Парентеральное введение общей дозы методом капельной инфузии осуществляется только в стационаре.

Расчет дозы: масса тела (кг) х (необходимый Hb г/л — действительный Hb г/л) х 0,24 + мг железа для восполнения запасов железа.

Дети: безопасность и эффективность у детей в возрасте до 14 лет не установлены [2].

Пациенты должны находиться под наблюдением врача не менее 30 мин после введения.

Развитие нежелательных реакций следует ожидать приблизительно у 5 % пациентов. Нежелательные реакции были в основном дозозависимыми [1, 2, 3].

Классификация частот: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна — по имеющимся данным установить частоту возникновения не представлялось возможным.

Симптомы. Передозировка может приводить к острой перегрузке железом и гемосидерозу [1, 2, 3]. При постоянно повторяющемся введении железа в большой дозе избыток железа накапливается в печени и вызывает воспалительный процесс, который может привести к фиброзу [2, 3].

Лечение. Лечение передозировки следует проводить с применением хелатирующего средства для связывания железа (железосвязывающих препаратов — хелаторов) или в соответствии со стандартами медицинской практики [1, 2, 3].

Пероральные препараты железа

Не следует применять одновременно с пероральными железосодержащими препаратами, т.к. усвоение железа, принимаемого перорально, будет снижено.

Интервал между парентеральным применением препарата и началом применения пероральных форм железа должен составлять не менее 5 дней [1, 2, 3].

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ)

Одновременный прием ингибиторов АПФ может вызвать усиление системных эффектов парентеральных препаратов железа [1]

Реакции гиперчувствительности. Вводимые парентерально препараты железа могут вызывать реакции гиперчувствительности, включая анафилактоидные реакции, которые могут быть потенциально опасными для жизни [1, 2, 3]. Реакции гиперчувствительности могут появиться даже если предшествующие случаи парентерального введения комплекса железа не вызывали никаких нежелательных реакций [2, 3]. Должны быть доступны соответствующие средства для проведения сердечно-легочной реанимации, включая готовый к введению раствор эпинефрина (адреналина) в концентрации 1:1000 [1, 2, 3]. В случае необходимости проводится дополнительное лечение антигистаминными препаратами и/или глюкокортикостероидами [1].

Повышенный риск реакций гиперчувствительности. Риск развития анафилактоидных реакций повышен у пациентов с аллергией в анамнезе (в том числе лекарственной), с тяжелой бронхиальной астмой, экземой или другими аллергическими проявлениями, у пациентов с иммунно-воспалительными заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), низкой железосвязывающей способностью и/или дефицитом фолиевой кислоты, у пациентов с болезнью Крона и хроническим полиартритом [1, 2, 3].

Синдром Коуниса. Сообщалось о реакциях гиперчувствительности с последующим развитием синдрома Коуниса (острый аллергический коронарный артериоспазм, который может привести к развитию инфаркта миокарда) [1].

Нарушение функции печени. У пациентов с нарушением функции печени применение парентерального железа должно осуществляться только после тщательной оценки соотношения польза/риск. Парентерального введения железа следует избегать у пациентов, у которых перегрузка железом может явиться патогенетическим фактором (в частности, поздняя кожная порфирия). Рекомендуется тщательный контроль концентрации железа [1, 2, 3].

Инфекционные заболевания. Препараты железа для парентерального введения следует применять с осторожностью при наличии острой или хронической инфекции. Пациентам с бактериемией рекомендуется прекратить применение препарата. У пациентов с хронической инфекцией перед применением следует провести оценку соотношения риска и пользы [1, 2, 3].

Наблюдение. При применении препарата обязательно проведение лабораторных анализов: общий клинический анализ крови и определение ферритина сыворотки; необходимо исключить нарушение абсорбции железа [1]. Диагноз дефицита железа должен основываться на соответствующих лабораторных тестах (ферритин сыворотки крови, железо сыворотки крови, насыщение трансферрина железом) [2, 3]. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением врача в течение 30 мин после каждого введения препарата [1, 2, 3].

Отсроченные реакции гиперчувствительности. Характеризуются артралгией, миалгией и иногда лихорадкой, которые могут длиться от нескольких часов до 4 дней после введения. Симптомы обычно проявляются в течение 2–4 дней и проходят самопроизвольно или после применения простых обезболивающих препаратов [1, 2, 3].

Саркома в эксперименте. Внутримышечные инъекции больших доз карбогидратов железа в экспериментах на животных приводили к развитию саркомы у крыс, мышей, кроликов. Совокупная информация и независимая оценка показывают, что риск развития саркомы у человека минимален [1].

Несовместимость. Содержимое ампул не следует смешивать с другими препаратами [1]. Железа [III] гидроксид декстран может быть разведен только в 0,9 % растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы [2, 3].

Стационарное применение. Использование препарата возможно только в стационаре при условии доступности оказания противошоковой терапии [2, 3]

Не влияет на способность управления транспортными средствами и механизмами [2, 3].

Пациентам, у которых отмечаются данные нежелательные реакции, рекомендовано воздержаться от управления транспортными средствами или работы с другими механизмами до полного исчезновения данных симптомов [1].