Выделения из влагалища. Дифференциальный диагноз

01 ноября 2016 г.

Торговые названия:
МКБ-10:
XIV.N70-N77.N77.1*    Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
XIV.N70-N77.N76.1    Подострый и хронический вагинит
XIV.N70-N77.N76.0    Острый вагинит
Вагиноз, вагинит, кандидоз, гонорея, хламидиоз, венерические заболевания, акушерство и гинекология, залаин, дифференциальный диагноз

Выделения из влагалища (бели) - одна из ключевых жалоб со стороны пациенток в практике гинеколога. Этот синдром требует тщательной дифференциальной диагностики, потому что заболевания, манифестирующие белями, неодинаковы по своему прогнозу, клинической значимости и терапевтической тактике. В материале описаны основные причины влагалищных выделений, диагностические подходы к ним и способы лечения.

Бактериальный вагиноз
Возбудитель: Gardnerella vaginalis.
Клиническая картина: Протекает бессимптомно в 50-75 % случаев; рыбный запах, особенно после полового акта; белесые гомогенные выделения жидкой консистенции; иногда - дизурия и диспареуния (боль при половом акте). К факторам риска относят смену сексуального партнера или более трех партнеров в течение последнего года, спринцевание, курение.
Диагностические критерии:
Лечение: препарат выбора - метронидазол.
Дозировка:
500 мг 2 раза в день в течение 7 дней ИЛИ
2 г однократно ИЛИ
Метронидазол длительного действия: 750 мг 1 раз в день в течение 7 дней.
У беременных женщин: 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней ИЛИ 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней.


Трихомониаз
Возбудитель: Trichomonas vaginalis.
Клиническая картина: Гнойные, жидкие выделения с неприятным запахом. Возможно чувство жжения, зуд, дизурия, диспареуния. Симптомы могут усиливаться во время месячных. Обычно наблюдается выраженная эритема вульвы и слизистой влагалища. На шейке матки можно обнаружить точечные кровоизлияния (симптом клубничной шейки).
Диагностика:
Микроскопия влажного мазка влагалищных выделений: обнаруживается Trichomonas vaginalis.
Тесты амплификации нуклеиновых кислот и определение антигенов в выделениях из влагалища.
Золотой стандарт: культура влагалищных выделений.
Лечение:
Метронидазол 2 г однократно. Помимо пациентки, лечение должно быть назначено всем половым партнерам.


Кандидоз
Возбудитель: Candida albicans.
Клиническая картина: Типичные жалобы: зуд и чувство жжения во влагалище, дизурия, диспареуния. Выделения обычно необильные, белого цвета, творожистые. При осмотре отмечается эритема и отечность слизистой влагалища.
Диагностика: Микроскопия влажного мазка влагалищных выделений: мицелий дрожжевых грибков.
Дополнительные исследования: культура влагалищных выделений. Анализ глюкозы крови натощак (для исключения сахарного диабета, который часто служит фоновым заболеванием для влагалищного кандидоза).
Лечение: эффективным противогрибковым препаратом является сертаконазол (торговое название - Залаин), который назначают в виде вагинальных суппозиториев. При кандидозе тяжелого течения назначаются различные пероральные препараты.


Хламидиоз
Возбудитель: Chlamydia trachomatis.
Клиническая картина: Часто течет бессимптомно. Возможны гнойные или слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, кровотечения между менструациями и после полового акта, дизурия, диспареуния, раздражение вульвы. Редко - боль и лихорадка. При осмотре: шейка матки рыхлая, эритематозная и отечная.
Диагностика: метод выбора - амплификация нуклеиновых кислот (ПЦР). Дополнительные методы: культуральное исследование, общий анализ мочи, тест на беременность.
Важно! Пациенты с хламидиозом должны быть проверены на все ключевые инфекции, передающиеся половым путем!
Лечение: Азитромицин 1 г однократно (предпочтительно) ИЛИ
Доксициклин 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.


Гонорея
Возбудитель: Neisseria gonorrhoeae.
Клиническая картина: Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального канала.
Диагностика: микроскопия мазков из уретры и влагалища с окраской по Граму, амплификация нуклеиновых кислот. Золотой стандарт: культуральное исследование (обязательно для беременных, подростков и детей).
Важно! Пациенты с гонореей должны быть проверены на все ключевые инфекции, передающиеся половым путем!
Лечение: препарат выбора - цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно. Важно! Поскольку чрезвычайно распространена ко-инфекция с хламидиозом, рекомендуется одновременное назначение азитромицина 1 г однократно.