Во времена Дедерлейна бытовало представление, что микрофлора влагалища представляет собой однородную и постоянную микроэкосистему. Внедрение в практику высокоинформативных методик культивирования микроорганизмов позволило доказать, что влагалище и шейка матки заселены популяцией различных микроорганизмов, которые находятся между собой в непрерывном антагонизме и синергизме.
Нормальная микрофлора включает все микроорганизмы, способные выжить, сосуществовать и развиваться в конкретной физической среде, не вызывая заболевания организма. В состав экосистемы влагалища здоровой взрослой женщины входят лактобациллы, бифидобактерии, коринебактерии, различные стрептококки, эшерихии, пептококки, пептострептококки и другие микроорганизмы. Среди облигатно-анаэробных бактерий превалируют Bacteroidrs и Prevotella. Общее число видов микроорганизмов у здоровых женщин, как правило, 9-12, это в 2,2 раза меньше, чем при БВ, и в 3,5 раза меньше, чем при вагинитах. При количественном исследовании микрофлоры влагалища общее число бактерий в его нормальной экосистеме не превышает 105-106 КОЕ/мл выделений, наиболее часто обнаруживают лактобактерии, непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Лактобактерии высевают у 70-100% здоровых женщин, преимущественно L. acidophilus (86,7%). Многокомпонентность и динамичность видового состава микроценоза обеспечивают гибкое приспособление микроорганизмов к изменениям среды обитания. Более того, сопротивление колонизации, или иначе колонизационная резистентность влагалища, обеспечивает стабильность нормального микроценоза, предотвращая заселение влагалища истинно патогенными микроорганизмами и чрезмерное размножение условно-патогенной микрофлоры. Вместе с тем выделение микроорганизмов из влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста при отсутствии данных, свидетельствующих о воспалительной реакции (степень чистоты влагалищной флоры I-II), является нормой; влагалище здоровой женщины не может и не должно быть стерильным [6].
Кто же действительно нуждается в проявлениях врачебной антимикробной активности? Ответ однозначен - женщины с нарушенным биоценозом. Оценка состояния биоценоза должна быть комплексной и проводиться на основании как жалоб пациентки и результатов специального гинекологического исследования, позволяющих установить клинические проявления дисбиоза (вагиноз, вагинит), так и бактериоскопии и бактериологического исследования, способствующих лабораторному подтверждению воспалительных изменений и идентификации возбудителя или их ассоциации.
Согласно современной концепции, состояние биоценоза оценивается по 4 категориям: норма, носительство, дисбиоз (вагиноз) и вагинит. Понятие "нормы" предусматривает отсутствие жалоб на патологические бели, наличие I или II степеней чистоты влагалища при бактериоскопическом исследовании отделяемого. У здоровой женщины слизистая оболочка влагалища увлажнена жидким беловатым отделяемым, объемом от 0,2 до 1 мл. Микроскопически в нем определяются только клетки слущенного плоского эпителия и лактобациллы, лейкоциты отсутствуют или единичны (до 10), рН варьирует в пределах 4,0-5,5. Физиологически допустимая концентрация условно-патогенных микроорганизмов не превышает 105-106 КОЕ/мл, а содержание лактобацилл, напротив, должно превышать 107-108 КОЕ/мл. Нормальный биоценоз не требует никакого вмешательства извне, исключением являются женщины группы риска развития или рецидивов БВ, которым необходимо проводить мероприятия, способствующие поддержанию нормоценоза - активную профилактику гипоэстрогении и ощелачивания среды влагалища.
При определении концентрации условно-патогенных бактерий, уреамикоплазм или грибов в концентрациях, превосходящих физиологические, на фоне I или II степени чистоты влагалища принято говорить о носительстве микроорганизмов. В этом случае показаны динамическое бактериологическое исследование, дотация лактобактерий, активная профилактика гипоэстрогении и программированное закисление среды влагалища. Если в динамике состояние остается стабильным и нет тенденции к развитию воспалительного процесса, применение антимикробных препаратов и антисептических средств не показано.
При наличии клинико-лабораторных проявлений острого воспаления слизистой оболочки влагалища говорят о вагините. Как правило, у этих пациенток преобладает аэробная микрофлора (ее в 1,8 раза больше в сравнении с анаэробными штаммами). Среди возбудителей заболевания преобладают представителя энтеробактерий - кишечная палочка (45,7%), клебсиеллы (31,4%), энтеробактерии (25,7%), в 28,6% случаев диагностируют золотистый стафилококк, в 25,7% - β-гемолитический стрептококк группы В. Из строгих неспорообразующих анаэробов чаще других высевают бактероиды.
Следует подчеркнуть, что качественная ПЦР-диагностика имеет клиническое значение и является руководством к действию лишь в отношении трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад и M. Genitalium - абсолютных патогенов для человека. Возможности лабораторной оценки микробиоценоза влагалища до настоящего времени были ограничены применением микроскопического, бактериологического методов и ПЦР в качественном варианте. Каждый из этих методов, несмотря на наличие определенных плюсов, имеет значительные недостатки, которые не позволяют с их помощью проводить комплексный анализ микрофлоры влагалища [2, 7]. Появление ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПРЦ - РВ) открыло принципиально новые возможности для комплексной оценки микробных сообществ влагалища. Помимо идентификации большинства представителей нормофлоры и условно-патогенных участников вагинального микробиоценоза данный метод позволяет определить абсолютное количество всех выделенных микроорганизмов и оценить соотношение между ними.
В зависимости от степени выраженности дисбиоза и варианта клинического течения заболевания выделяют цели лечения:
· создание оптимальной физиологической среды во влагалище;
· элиминация условно-патогенных микроорганизмов и анаэробов;
· восстановление нормального или максимально приближенного к норме.
Для снижения количества и элиминации анаэробных микроорганизмов традиционно использовались препараты с антианаэробным действием (имидазол, клиндамицин, бетадин, хлоргексидин) с последующим восстановлением микробиоценоза влагалища [3, 5].
Выявление вагинита является абсолютным показанием для проведения антимикробной терапии с учетом чувствительности выделенного возбудителя или их ассоциации. Преимущественно это препараты группы имидазола в сочетании с антибактериальной терапией. Широкий спектр действия препарата тержинан обусловлен его составом: 200 мг тернидазола, который по своим свойствам близок к метронидазолу; аминогликозид широкого спектра действия (100 мг) действует на грампложительные и грамотрицательные бактерии; 100 000 ед. нистатина (полиеновый противогрибковый антибиотик) подавляет рост грибов рода Candida и 3 мг преднизолона (глюкокортикоид). Обязательным условием успешного лечения является восстановление нормального микробиоценоза влагалища (применяют пребиотики (фруктоолигосахариды, яблочный пектин, морковный порошок), пробиотики (лактобактерин, наринэ, жлемик), эубиотики (флоралдофилус, линекс, нормофлорин)), критерием эффективности которого является рН менее 4,5, отсутствие воспалительной реакции при бактериоскопии влагалищного отделяемого и концентрация лактобактерий не менее 107 КОЕ/мл.
Между тем не менее важным этапом ведения пациенток с нарушениями биоценоза является профилактика рецидивов дисбиоза. С учетом патогенетических особенностей развития последнего рациональная тактика ведения женщин, перенесших или угрожаемых по развитию дисбиотических и инфекционных заболеваний влагалища, включает:
- оптимизацию гигиенического поведения (лактацид-фемина, эпиген-интим, сафорель);
- восстановление анатомофункциональной полноценности промежности;
- ликвидация дисфункции кишечника, прежде всего запоров;
- поддержание адекватного уровня эстрогенной насыщенности и циклического прогестеронового влияния в эпителии влагалища;
- поддержание адекватной рН во влагалище (лактогель, фемилекс, вагинорм-С).
Таким образом, адекватная и своевременная коррекция нарушений биоценоза влагалища у женщин является реальной перспективой улучшения уровня их репродуктивного здоровья. Основными постулатами, определяющими тактику практического врача, являются: проведение микробиологического исследования только по показаниям (с учетом жалоб и клинического статуса); уничтожение только доказанного инфекта с использованием антимикробного препарата или антисептического средства с доказанной эффективностью, предпочтительно сохраняющего кислую среду во влагалище; и, наконец, обязательное восстановление микроэкологии влагалища под биохимическим и бактериологическим контролем (определение рН влагалища, колонизация лактобактериями в концентрации не менее 107 КОЕ/мл).