Современные принципы диагностики и лечения осложненных опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек

У девочек различные осложнения на фоне воникновения опухолей и опухолевидных образований яичников встречаются с частотой 9,2 - 29% [2, 4-6, 9, 20]. С возрастом доля осложнений снижается и изменяется их структура [3, 38].

У подавляющего большинства детей выявляется перекрут ножки новообразования яичника, регистрируемый у девочек в 9,4 раза чаще, чем у взрослых женщин [3]. Разрыв новообразований яичников встречается, в основном, у девочек на заключительных этапах полового созревания, так как наиболее характерен для кист желтого тела [1, 17]. Спонтанные разрывы доброкачественных опухолей у девочек являются исключительно редкими [18, 28]. Имеются единичные описания массивного отека яичника, возникающего, как правило, на фоне опухолей и опухолевидных образований [16, 37].

У новорожденных доля перекрутов ножки образования яичников составляет 35-50% [15, 41, 45], притом перекрут происходит еще во внутриутробном периоде и нередко приводит к самоампутации придатков матки [11, 23, 24, 30, 35, 36, 47]. Самоампутация придатков (наиболее часто встречается у новорожденных и у детей других возрастных периодов) является казуистикой [39, 42]. Есть данные, что частота перекрута ножки яичника уменьшается после менархе более чем в 2 раза [38].

Диагностика перекрута ножки кисты яичников вызывает затруднения у врачей, особенно в тех случаях, когда это осложнение случается у девочек периода детства [13, 22, 31, 32, 48]. В связи с тем, что ведущим симптомом всех перечисленных осложнений является боль, пациентки в основном поступают в хирургические отделения. Это является одной из причин высокой частоты диагностических ошибок, приводящих к запоздалым и неадекватным хирургическим вмешательствам, наносящим непоправимый ущерб репродуктивной системе девочки [25, 26, 34, 40].

Как правило, при наличии яичникового образования в перекрут вовлекается и маточная труба [3], тогда как при параовариальных кистах яичник остается интактным [32]. Имеются описания одномоментного перекрута придатков матки с обеих сторон и перекрута матки вместе с опухолью яичника [21, 33]. Из доброкачественных опухолей чаще перекручиваются зрелые тератомы [20, 22, 29].

Ряд авторов считают, что перекрутом можно назвать поворот образования уже на 90º, другие - только на 120-180 и более градусов [7]. А.В. Чайка и Е.Н. Носенко (2005) классифицируют перекрут ножки образования яичников по количеству полных оборотов ножки на частичные, полные, многократные. По степени затягивания перекрута - на тугие и нетугие; по течению - на острые и постепенные [10].

Как известно, клинические проявления не всегда сопряжены с числом оборотов придатка матки. Возможны выраженные симптомы заболевания при сравнительно небольшом перекруте ножки на 90-120º, в то время как при более значительной степени перекрута (360º) признаки заболевания могут отсутствовать [8]. Есть мнение, что перекручиваются чаще новообразования яичника, диаметр которых превышает 5-7 см [13]. Однако описаны наблюдения перекрута придатков матки у девочек с неизмененными яичниками говорят о том, что масса и размеры яичника не является единственной причиной этой патологии [43, 44].

Клиническая картина перекрута придатка матки практически не зависит от характера новообразования. Заболевание, как правило, начинается с сильных внезапных болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой, напряжением передней брюшной стенки [19, 29, 46]. Время, прошедшее от начала заболевания до оперативного лечения, и выраженность симптомов не коррелируют с тяжестью поражения ткани яичника [14]. В среднем от начала заболевания до постановки правильного диагноза проходит 3,29 дня [29].

С целью улучшения диагностики было предложено множество алгоритмов. Так, C. Huchon (2010) предложил 5 критериев, которые указывают на перекрут придатков матки: односторонняя боль в животе или пояснице, продолжительность первого приступа болей не менее 8 ч, рвота, наличие кисты яичника размером более чем 5 см в диаметре по данным ультразвукового исследования (УЗИ) при отсутствии белей или кровотечения из половых путей [27].

Большинство авторов считают, что наиболее информативным методом при диагностике перекрута ножки новообразования яичника является УЗИ [22, 31]. Однако достоверных сонографических признаков перекрута ножки новообразования яичников не существует, малоинформативным является и допплерографическое исследование, поэтому окончательный диагноз можно установить только при лапароскопии [27, 40, 43, 48].

Классическим вмешательством при перекруте ножки образования яичника длительное время считалось обязательное удаление придатка или опухоли. Раскручивание ножки не проводилось из-за риска тромбоэмболии или метастазирования клеток злокачественной опухоли. Но с широким внедрением обоснованной политики производства органосохраняющих операций при этой патологии не описано ни одного случая тромбоэмболии, а злокачественные опухоли у девочек перекручиваются крайне редко [12, 26].

На сегодняшний день методом выбора являются раскручивание ножки опухоли яичника (деторсио) и удаление образования, при условии восстановления нормального кровотока и исчезновения отека тканей [9-12, 26]. С целью профилактики повторных перекрутов большинство авторов рекомендуют проводить оофоропексию [9-12, 27].

Материал и методы

Настоящее исследование является ретроспективным, с представленным статистическим анализом историй болезни, операционных протоколов и результатов послеоперационных наблюдений 1056 девочек с опухолевидными образованиями и опухолями яичников в возрасте от 0 до 17 лет. Все девочки были прооперированы с 1992 по 2012 г. в г. Уфе (Башкирия). Девочки были разделены на группы по возрастам в соответствии с основными этапами формирования репродуктивной системы женщины (Уварова Е.В., Тарусин Д.И., 2009).

Таблица 1. Распределение больных по возрастным периодам

Результаты

Из 1056 больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников у 253 (23,9%) были выявлены различные осложнения, из их числа перекрут ножки образования яичника - у 206 (81%) и разрывы - у 47 (19%). При распределении частоты осложнений образований придатков по возрастным группам оказалось, что в периоде новорожденности они встречались наиболее часто (60%), в периоде детства их число уменьшилось в 3 раза (20,8%), вновь возросло до 38,9% в препубертатном периоде и уменьшилось до 17,2% у менструирующих девочек.

С возрастом менялась и структура осложнений. Только у 2 девочек препубертатного периода мы наблюдали разрывы опухолей яичников. В то же время пубертатном периоде разрывы образований яичников встречались у 5,7% девочек. У одной трети больных с осложненными образованиями яичников в I фазе пубертатного периода у половины больных во II фазе пубертатного периода выявлялись разрывы капсулы яичникового образования, в основном кисты желтого тела. У девочек младшего возраста чаще встретились такие тяжелые осложнения, как воспалительные инфильтраты брюшной полости и малого таза, а у одной девочки в возрасте 13 лет возник разлитой перитонит, на фоне перекрута ножки кистомы яичника (рис. 1).

С возрастом изменялась гистологическая структура опухолей и опухолевидных образований яичников. У новорожденных чаще осложнялись перекрутом ножки поверхностные эпителиально-стромальные опухоли яичника (ПЭСОЯ), так как они наиболее часто встречались у детей этого возраста. В периоде детства и препубертатном периоде перекрутом ножки чаще осложнялись доброкачественные герминогенные опухоли (ГГОЯ). Однако у 13 девочек классифицировать гистологическую структуру новообразования было невозможно из-за его тотального некроза.

У девочек пубертатного периода перекрутом осложнялись поверхностные стромально-эпителиальные опухоли яичников, параовариальные (ПОК) и фолликулярные кисты яичников и кисты желтого тела (рис. 2).

Разрыв капсулы образования яичника у девочек в периоде детства встретился только у 4 из 72 девочек. К подобному исходу у одной девочки привел перекрут ножки опухоли, у второй - спонтанный разрыв серозной цистаденомы яичника и у двух -злокачественной герминогенной опухоли. В старших возрастных группах разрывами чаще осложнялись (у 41 девочки) функциональные кисты, тогда как разрыв истинной опухоли яичника произошел лишь у 5 девочек-подростков. У пациенток с параовариальными кистами разрывы наблюдались в 2 случаях (рис. 3).

Все больные с осложненными образованиями яичников предъявляли жалобы на сильную внезапную боль в животе, но если при перекруте ножки образования яичника боли чаще носили приступообразный характер, то при его разрыве боли были постоянными, и в большинстве случаев больные отмечали иррадиацию болей в прямую кишку и поясницу. При перекруте ножки образования яичника более чем у 40% больных приступы болей сопровождались тошнотой и многократной рвотой, у трети пациенток уже в первые сутки заболевания отмечалась субфебрильная температура. При разрыве капсулы образования яичника больных чаще беспокоили слабость и головокружения, реже отмечались тошнота, рвота и повышение температуры тела (рис. 4).

Все девочки с осложненными образованиями яичников обращались в стационар уже в первые сутки, однако правильный диагноз был установлен в первые сутки только у 42,6% пациенток. Как правило, девочки получали лечение, назначаемое для коррекции состояния желудочно-кишечного тракта в педиатрическом или детском хирургическом отделении стационара, и только спустя несколько суток ей проводили УЗИ или консультацию гинекологом. У 12% больных диагноз был установлен при лапароскопии, у 8% - при операции начатой при подозрении на аппендицит из доступа Волковича-Дьяконова, а у 4% - несколько суток после удаления червеобразного отростка (рис. 5). В среднем до уточнения диагноза перекрута ножки образования яичника уходило 4,3 сут.

На рисунке исправить: "аппендэктомии" на "по подозрению на аппендицит"

По оценке оперирующих детских хирургов у 56% девочек перекрученные придатки матки были нежизнеспособными. Однако, по результатам гистологического исследования, некроз был описан только в 44% образцов. Таким образом, у 12% детей придатки матки можно было сохранить. Особенно часто излишне радикальные операции проводились девочкам периодов полового созревания (рис. 6).

Излишняя радикальность детских хирургов объяснялась боязнью раскрутить ножку образования яичника. Привлечение к операции гинекологов позволило избежать удаления яичника или придатков матки у 72 больных. У большинства девочек уже в течение первых минут происходило восстановление кровотока в тканях придатков матки, что позволило произвести удаление образования (рис. 7, 8) и оофоропексию.