Современные способы борьбы с инфекцией в акушерстве и перинатологии (антибиотики, бактериофаги, иммуномодуляторы)

Адамян Л. В., Кузьмин В. Н., Арсланян К. Н., Харченко Э. И.
ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва
26 октября 2017 г.
Антибиотикорезистентность микроорганизмов - одна из наиболее острых проблем современного акушерства. Проанализирована текущая ситуация с антибиотикорезистентностью. Рассмотрены механизмы формирования и способы преодоления антибиотикорезистентности. Предложены альтернативные методы
внутрибольничные инфекции, антибиотики, акушерство, перинатология

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 37-45.

Антибактериальные препараты являются важным и часто главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике, их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы [1, 2].

Микробиологической особенностью гнойно-воспа­лительных заболеваний (ГВЗ) в акушерстве, гинекологии и неонатологии является их полиэтиологичность. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), часто в ассоциации с облигатными анаэро­бами семейства бактероидов - Prevotella spp. и анаэробных кокков [3-5]. В последние годы увеличилась роль энтеро­кокков в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике. Описаны случаи вы­деления этиологически значимых микроорганизмов, вклю­чая H. influenza, L. monocytogenes, из влагалища и особенно отделяемого цервикального канала, что при беременности создает риск ее преждевременного прерывания, внутри­утробного инфицирования, а при родоразрешении приводит к возникновению гнойно-воспалительной инфекции в виде хориоамнионита, эндометрита у родильницы и септического состояния новорожденного [6-10].

Применение антибактериальных препаратов в акушер­ской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Анти­бактериальная терапия ГВЗ в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клинических проявлений, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактери­альных препаратов [11-13].

Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, пред­упреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых ГВЗ. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий:

использовать лекарственные средства только с уста­новленной безопасностью применения при беремен­ности, с известными путями метаболизма;

при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно под­ходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;

проводить тщательный контроль состояния матери и плода в процессе лечения [14, 15].

Антибактериальная терапия ГВЗ в акушерстве и гинеко­логии должна быть системной, а не локальной. При систем­ном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и в очаге поражения, поддерживая ее в течение необходимого времени. Местное использова­ние антибактериальных препаратов не позволяет достичь указанного эффекта, что, в свою очередь, может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточ­ной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии [16-23].

Антибиотикорезистентность микроорганизмов - одна из наиболее острых проблем современной медицины всего мира. Специалисты заменяют дискредитированные антибио­тики новыми, однако в ответ на это возникают иные штаммы с мощными детерминантами сопротивления антибактери­альной терапии. Различают устойчивость микроорганизмов двух типов: первичную (видовую), обусловленную отсут­ствием мишени для лекарственного вещества, непроницаемостью мембраны клетки, ферментативной активностью возбудителя; и вторичную, приобретенную, - при использо­вании неадекватных доз препарата. В итоге бесконтрольное использование разнообразных антибактериальных лекар­ственных средств обеспечивает появление бактерий с мно­жественной лекарственной устойчивостью или даже абсо­лютной резистентностью к любым препаратам [24-28].

Ключевая причина развития резистентности - ненад­лежащее использование антимикробных препаратов, такое как:

применение препаратов без необходимости или в слу­чае нечувствительности возбудителя к данному пре­парату;

прием препаратов без назначения медицинским спе­циалистом;

несоблюдение предписанного режима приема анти­биотиков (недостаточное или чрезмерное примене­ние препаратов);

излишнее назначение антибиотиков врачами;

передача антибиотиков другим пациентам или ис­пользование остатков назначенных антибактериаль­ных препаратов.

По мнению авторов статьи "Влияние антибиотиков на микробиом в течение жизни и альтернативные подходы к терапии" [29], человек пользуется антибиотиками около 80 лет, однако до сих пор не полностью осознает послед­ствия:

1. Антибиотики способствуют обеднению микробиома, исчезновению из него различных таксонов бактерий. Именно этой причиной - злоупотреблением антибиотиками при инфекционных заболеваниях - сегодня объясняют до­статочно скудное таксономическое разнообразие бактерий в микробиоме европейцев по сравнению с людьми, прожи­вающими в уголках планеты, где нет доступа к западной ме­дицине.

2. У бактерий, уцелевших после антибиотикотерапии, появляются гены устойчивости к лекарственному средству.

3. Антибиотики нарушают защитную функцию эндоген­ной флоры, что приводит к иммунологическим расстрой­ствам.

4. Антибиотики нарушают экспрессию генов, главным образом в митохондриях (сказывается бактериальное про­исхождение этих органелл).

5. Антибиотики нарушают колонизационную резистент­ность.

6. Под влиянием антибиотиков усиливается бактери­альная транслокация (наличие некоторых представителей кишечной микрофлоры в различных частях человеческого тела) из кишечника [15, 26, 30-33].

Антибиотикорезистентность микроорганизмов ставит под угрозу достижения современной медицины. Возвра­щение в доантибиотиковую эру может привести к тому, что многие инфекционные болезни в будущем станут неизлечи­мыми и неконтролируемыми. Учитывая грандиозный ущерб, который наносит неадекватная антибактериальная терапия, в том числе человеческому микробиому, многие исследова­тели сходятся в едином мнении о том, что по возможности следует отдавать предпочтение антибиотикам не широкого, а узкого спектра действия (это позволит комменсальной ми­крофлоре остаться невредимой), и, если есть эффективная альтернатива антибактерильной терапии, именно ее и сле­дует предпочесть [34-37].

Появление устойчивости к антибиотикам - естественный биологический феномен, отражающий в действии эволюци­онные законы изменчивости и естественного отбора Чарльза Дарвина с той лишь разницей, что в качестве фактора "от­бора" выступает деятельность человека: нерациональное применение антибиотиков. Устойчивость бактерий к анти­биотикам развивается вследствие мутаций или в результате приобретения генов резистентности от других бактерий, уже имеющих устойчивость. Все чаще сегодня стал появляться термин "супербактерия" (superbug). Речь идет о микроор­ганизмах, обладающих устойчивостью ко всем известным антибиотикам. Как правило, супербактериями оказываются внутрибольничные штаммы. Было выявлено, что супербак­терии отличает от остальных наличие фермента металло-β-лактамазы-1 Нью-Дели (NDM1; впервые он был обнаружен именно в Нью-Дели). Энзим обеспечивает резистентность к одному из наиболее действенных классов антибиотиков -карбапенемам. Как минимум каждый 10-й штамм бактерий, несущих ген фермента NDM1 , обладает дополнительным, пока не расшифрованным набором генов, обеспечиваю­щим панрезистентность - ни один антибиотик не способен воздействовать на этот микроорганизм ни бактерицидно, ни даже бактериостатически. Вероятность передачи гена NDM1 от бактерии к бактерии велика, так как он обнаружен в плазмидах - дополнительных внехромосомных носителях генетической информации. Эти формы жизни передают друг другу генетический материал горизонтально, без деления: они соединяются попарно цитоплазматическими мости­ками, по которым из одной клетки в другую транспортиру­ются кольцевые РНК (плазмиды). Разновидностей бактерий, включившихся в "суперпроцесс", становится все больше. Это в первую очередь возбудители анаэробной и аэробной раневой инфекции - клостридии, золотистый стафилококк (в некоторых странах устойчивыми к одному или многим антибиотикам являются >25% штаммов этого инфекта), клебсиеллы, ацинетобактер, псевдомонады, а также самый частый патоген при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей - кишечная палочка.

Категорично важно в борьбе с проблемой резистентно­сти соблюдать правила назначения антимикотиков и анти­биотиков. На фоне наступающих супербактерий стали по­являться оптимистичные сообщения о том, что найдены способы борьбы с "непобедимым врагом". Одни уповают на бактериофаги, другие - на покрытия с нанопорами, притя­гивающие любые бактерии за счет разности зарядов, третьи упорно ищут новые антибиотики.

К медицинским возможностям преодоления антибиотикорезистентности относят применение альтернативных спо­собов лечения инфекционных процессов [38-41]. В США, Европе и России происходит ренессанс таргетной терапии инфекций с помощью бактериофагов. Преимуществами фа­готерапии являются ее высокая специфичность, отсутствие подавления нормальной флоры, бактерицидное действие, в том числе в биопленках, саморепликация бактериофагов в очаге поражения, т.е. "автоматическое дозирование", отсутствие токсических и тератогенных эффектов, без­опасность во время беременности, хорошая переносимость и очень низкий химиотерапевтический индекс. Назначение бактериофагов без преувеличений можно назвать высоко­специфичной антибактериальной терапией. Исторически единственными лекарственными средствами, подавляю­щими рост бактерий, были антибактериальные вирусы - бак­териофаги. Препараты бактериофагов имеют хорошие пер­спективы в качестве альтернативы химиотерапевтической антибактериальной терапии. В отличие от антибиотиков, они обладают строгой селективностью действия, не подавляют нормальную микрофлору, стимулируют факторы специфи­ческого и неспецифического иммунитета, что особенно зна­чимо при лечении хронических воспалительных заболева­ний или бактерионосительства.

Лечебно-профилактические бактериофаги содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого диапа­зона действия, активные в том числе в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам. Фаготерапия может успешно сочетаться с назначением антибиотиков. Для приготовле­ния лечебно-профилактических препаратов бактериофагов используют вирулентные фаги, выделенные из окружающей среды и адаптированные к гомологичным возбудителям.

Лечебно-профилактические препараты бактериофагов выпускают на предприятиях ФГУП "НПО "Микроген"" - Ни­жегородском филиале "ИмБио", в Пермском филиале "НПО "Биомед"", Уфимском филиале "Иммунопрепарат". Все препараты являются либо поливалентными, содержащими фаги к различным видам и сероварам одного возбудителя, принадлежащего к одному роду (монокомпонентные), либо комбинированными, содержащими фаги к бактериальным возбудителям нескольких родов бактерий.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистри­рованы бактериофаги для лечения и профилактики кишеч­ных инфекций - дизентерийный поливалентный, сальмонеллезный групп А, В, С, D, Е, брюшнотифозный; против основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний - стафи­лококковый, стрептококковый, клебсиеллезный, протейный, синегнойный, а также комбинированные препараты из не­скольких видов бактериофагов: колипротейный, пиобактериофаг поливалентный, содержащий стафилококковый, стрептококковый, клебсиеллезный, протейный, синегнойный и коли-бактериофаги, интести-бактериофаг, включающий дизентерийный, сальмонеллезный, стафилококковый, энтерококковый, протейный, синегнойный и коли-бактериофаги.

Достоинство поливалентных (монокомпонентных) пре­паратов заключается в строгой специфичности действия, поскольку они вызывают гибель только своего конкретного вида бактерий и, в отличие от антибиотиков, не влияют на нормальную микрофлору влагалища и кишечника больного. Использование бактериофагов показало хорошие резуль­таты при лечении и профилактике кишечных инфекций, дисбактериозов, гнойно-воспалительных заболеваний при хирургической, педиатрической, гинекологической, ЛОР-и офтальмологической патологии. Отечественными неонатологами показана высокая эффективность фаготерапии гнойно-септических инфекций у детей раннего возраста.

Поликомпонентные препараты бактериофагов наиболее удобны в клинической практике врача акушера-гинеколога, принимая во внимание постоянное существование смешан­ных бактериальных ассоциаций.

После определения чувствительности бактерий к кон­кретному фагу можно использовать монокомпонентные бактериофаги. Разнообразие механизмов резистентности к антибиотикам обусловливает возможность комбиниро­ванного применения химиопрепарата с антибактериальной активностью в сочетании с бактериофагом (фаго-антибиотикотерапия). Особенно эффективна такая комбинация для разрушения микробных биопленок. Препараты бак­териофагов могут назначаться для профилактики и лече­ния инфекционных заболеваний, нарушений микроценоза, а также для предотвращения колонизации слизистых обо­лочек женских половых органов условно-патогенными бактериями. В условиях роста антибиотикорезистентности можно рассматривать бактериофаги как успешную аль­тернативу антибиотикам. Комбинированные препараты фагов имеют более высокую активность литического дей­ствия на бактериальную клетку за счет синергизма дей­ствия отдельных фагов и обеспечивают получение лечеб­ного эффекта при инфекциях, вызванных ассоциациями микробов.

Существуют разнообразные лекарственные формы бак­териофагов: жидкие, таблетированные, гели. Хранят бак­териофаги при температуре от 2 до 10 °С в сухом темном месте в течение 2 лет. Важным условием, обеспечивающим результативность лечения фаговыми препаратами, является определение чувствительности к ним возбудителя.

На данном этапе на основе накопленных знаний фунда­ментальной и клинической микробиологии и вирусологии, имеющегося клинического опыта необходимо выделить до­казанные преимущества фаготерапии.

Строгая специфичность:

бактериофаги воздействуют только на чувствитель­ные к ним бактерии, в то время как антибиотики по­ражают бактерии без какой-либо специфичности, вызывая угнетение нормальной микрофлоры и фор­мирование резистентности;

быстродействие и глубокое проникновение в очаг ин­фекции: при пероральном приеме через 1 ч бактери­офаги попадают в кровь, через 1-1,5 ч выявляются из бронхолегочного экссудата и с поверхности ожоговых ран, через 2 ч - из мочи, а также из ликвора больных с черепно-мозговыми травмами;

самовоспроизведение: ДНК бактериофага встраи­вается в хромосому бактерии, вследствие чего бак­териальная клетка начинает продуцировать сотни бактериофагов, поражающих бактерии до их полного уничтожения;

саморегуляция: в отсутствие бактерий, необходимых для размножения, бактериофаги быстро и полностью удаляются из организма;

безопасность и отсутствие противопоказаний: пре­параты бактериофагов можно назначать беременным, кормящим матерям и детям любого возраста, включая недоношенных;

полная совместимость с любыми лекарственными средствами: доказанная эффективность препаратов бактериофагов как при монотерапии, так и в комбина­ции с антибиотиками;

стимуляция специфического и неспецифического им­мунитета: фаготерапия особенно эффективна при ле­чении хронических воспалительных заболеваний на фоне иммунодепрессивных состояний;

постоянная актуализация фаговых клонов: препараты бактериофагов соответствуют современной этиологи­ческой структуре возбудителей.

В настоящее время имеется ограниченное количество сообщений о применении фаготерапии в акушерстве и ги­некологии. Распространение применения бактериофагов требует накопления базы качественных рандомизированных мультицентровых клинических исследований. Тем не менее очевидны возможности и перспективы применения бактери­офагов в акушерстве и гинекологии:

монотерапия нарушений микроценоза влагалища;

монотерапия или комбинация с антибиотиками при лечении воспалительных заболеваний органов мало­го таза, в том числе хронического эндометрита;

профилактика и лечение инфекций во время беременно­сти с экстрагенитальной локализацией первичного очага;

профилактика и лечение внутриутробной инфекции;

профилактика и лечение послеоперационных ослож­нений при гинекологических вмешательствах и кеса­ревом сечении.

Таким образом, в условиях формирования антимикроб­ной резистентности, формирования устойчивых бактериаль­ных пленок необходимость в новых альтернативных лечеб­ных технологиях и антимикробных препаратах приобретает все большую значимость [15, 29, 39, 42, 43].

Безусловно, современному врачу необходимо детально по­нимать механизмы действия антибиотиков, быть в курсе со­временных векторов поиска новых лекарственных средств, направлять пациенток сдавать анализы на чувствительность к антибиотикам до начала лечения и принимать во внимание воз­можный полимикробный характер заболевания [44-48]. Однако есть еще одно направление, в котором имеет смысл двигаться клиническому мышлению акушера-гинеколога, заинтересован­ного в эффективном купировании инфекционного процесса и его последствий, - коррекция иммунного ответа пациенток.

Активное внедрение в клиническую практику иммуномодулирующей терапии в первую очередь было связано с получением многочисленных данных об изменении иммун­ного статуса пациенток, страдающих акушерско-гинекологическими инфекциями, и о сделанных на этом основании предположениях о целесообразности медикаментозной коррекции [49]. У этой группы пациенток выявляется сни­жение фагоцитарной активности моноцитов и гранулоцитов периферической крови, которые поглощают и нередко раз­рушают фагоцитированный микроб. Феномен перехода во внутриклеточную фазу существования рассматривают как один из важных факторов защиты изучаемых микроорганиз­мов. Обладая рядом механизмов, позволяющих избежать за­вершенного фагоцитоза и маскировки собственной иммуногенности, патогены активно создают себе благоприятную среду для персистенции и размножения, а также для агрес­сивной диссеминации в органы и ткани макроорганизма. В настоящее время можно выделить несколько изученных путей ускользания инфекта от адекватного бактерицидного взаимодействия с фагоцитами [49].

Во-первых, большинство внутриклеточных патогенов об­ладает способностью к избирательному поражению клеток хозяина. Клетками-мишенями могут быть "непрофессио­нальные" фагоциты: эпителиальные, эндотелиальные и дру­гие клетки, обладающие несовершенной противомикробной защитой, а также макрофаги, утратившие в процессе дифференцировки пероксидазную систему.

Во-вторых, многие возбудители акушерско-гинекологических инфекций обладают способностью путем активной моди­фикации исчезать из удерживающих их структур клетки вскоре после поглощения макрофагом. Использование этого пути под­держивает патогенетический механизм, позволяющий инфектам не быть растворенными и переваренными в лизосомах.

В-третьих, процесс активации макрофагов в условиях доминирующего Th2-ответа (противовоспалительного) с продукцией ряда цитокинов (трансформирующий фактор роста β - ТФР-β, интерлейкины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-10) приводит к снижению образования оксида азота, фактора некроза опухолей (ФНОа), перекиси водорода, необходи­мых для эффективной бактерицидной активности клеток. Излишняя продукция ТФР-β приводит к резкому снижению выработки интерферона и интерферонзависимого пути эли­минации патогена. В настоящий момент получены данные, позволяющие говорить о том, что ИЛ-10 блокирует апоптоз инфицированных макрофагов. Этот иммунный феномен необходимо рассматривать как еще один защитный меха­низм, поскольку апоптотическая гибель макрофагов - кри­тическая стадия в развитии инфекции для многих видов внутриклеточных агентов. С одной стороны, гибель клеток-носителей лишает микроорганизмы благоприятной среды для размножения. С другой стороны, утилизация погибших клеток окружающими фагоцитами затрудняет диссеминацию инфекционного начала. Именно поэтому перед назначением иммуномодулирующего лечения акушерско-гинекологичесих инфекций желательно исследовать иммунный статус пациентки. Рекомендуемый объем обследования: CD4+ (%), CD8+ (%), показатель эффекторной функции лимфоцитов (ПЭФ), CD16+ (%), ЕА-фагоцитоз нейтрофилов, ЕА-фагоцитоз макрофагов, показатель активности нейтрофилов (ПАН), по­казатель активности макрофагов (ПАМ) [49].

При анализе гуморального звена иммунитета часто ре­гистрируют повышение суммарных уровней IgM, IgA, IgG и циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови, а общее количество CD20+-лимфоцитов не отличается от нормативных значений. Исследование клеточного звена по­зволяет выявить увеличение субпопуляции CD8+-лимфоцитов в периферической крови и уменьшение количества клеток -натуральных киллеров, ответственных за продукцию интерфе­рона γ в ранней фазе инфекционного процесса, в результате чего CD4-Th1-ответ переключается на Th2, и, таким образом, резко снижаются возможности организма в эрадикации триггерного агента. Многие микроорганизмы способны стимули­ровать секрецию ^-зависимыых цитокинов (особенно ИЛ-4).

Такое нарушение соотношения Th1/Th2-профиля цитокиновой секреции в пользу последнего (противовоспалительного) -еще один фактор защиты, препятствующий адекватной элими­нации бактерий и/или вирусов [49].

В настоящее время можно выделить несколько основных групп лекарственных препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами: экзогенные - вещества микробного происхождения, в основном бактериального и грибкового; эндогенные - иммунорегуляторные пептиды и цитокины; синтетические (химически чистые) - синтетические аналоги препаратов первых двух групп, а также вещества, получен­ные в результате направленного химического синтеза, на­пример полиэлектролиты [49].

Сегодня, к сожалению, нет четких подходов к примене­нию иммуномодулирующей терапии, именно поэтому увели­чиваются случаи ее бесконтрольного применения. Препарат, назначенный в качестве этиотропной или иммуномодулирующей терапии, должен соответствовать ряду критериев и его нельзя использовать при наличии противопоказаний.

Безусловно, иммуномодулирующая терапия - не панацея, и нет смысла дискутировать на тему сравнительных характери­стик антибиотиков и иммуномодуляторов, поскольку и состав, и фармакодинамика с фармакокинетикой этих двух групп ле­карственных препаратов абсолютно разные. Объединяет их только задача - купировать инфекционный процесс или мини­мизировать его опаснейшие последствия для здоровья женщины и ребенка. Именно поэтому стоит обращать внимание на ранее недостаточно задействованные в терапии методы и препараты и расширять горизонты возможностей как профессионального роста, так и адекватной помощи пациентам [15, 34, 50, 51].

Во II квартале 2014 г. Всемирная организация здра­воохранения (ВОЗ) опубликовала отчет об антибиотикорезистентности в мире. Это один из первых детальных до­кладов за последние 30 лет, касающийся столь актуальной глобальной проблемы. В нем проанализированы данные из 114 стран, в том числе России, на основании которых сделан вывод о том, что резистентность к антибиотикам на сегодняшний день отмечается уже во всех странах мира, не­зависимо от уровня благосостояния граждан и экономиче­ского развития. Резистентность бактерий к антибиотикам, по мнению экспертов ВОЗ, приняла масштабы пандемии: мир вступил в постантибиотиковую эру [37, 52-54].

В 2014 г. Российская Федерация стала инициатором под­писания документа, в котором указано, что оценка ситуации с антибиотикорезистентностью в стране является нацио­нальным приоритетом. Сложившаяся ситуация имеет боль­шое социально-экономическое значение и рассматривается как угроза национальной безопасности. Для преодоления данной проблемы в 2014 г. успешно проведен ряд самми­тов специалистов по антибактериальной терапии в Самаре, Екатеринбурге, Санкт-Петербурге и Новосибирске [19, 31, 55-58]. Экспертный совет по здравоохранению при Коми­тете по социальной политике Совета Федерации активно занимается разработкой стратегических направлений по данной проблеме. Проведение саммитов подобного формата позволит оформить и консолидировать мнение ведущих спе­циалистов во всех регионах РФ и донести наши идеи до Ми­нистерства здравоохранения и Правительства РФ.

ВОЗ рекомендует реальные меры по профилактике инфек­ций на самом начальном этапе - за счет улучшения гигиены и доступа к чистой воде, борьбы с инфекциями в медицинских учреждениях и вакцинации. ВОЗ также обращает внимание на необходимость разработки новых лекарственных средств и диагностических тестов микробной резистентности. Войну с инфекциями нельзя выиграть в одной битве, эта гонка ни­когда не закончится [31]. Главное - "бежать быстрее" и дер­жать под контролем болезни. Сегодня как никогда важна со­лидарная ответственность врачей, фармацевтов-провизоров и пациентов за применение антибактериальных препаратов, правильная культура заботы о здоровье [40, 59-62]. В каждой стране должен действовать государственный орган или ко­ординационный механизм для надзора за антибиотикорезистентностью, обеспечивающий создание систем мониторинга потребления антибиотиков, разработку национальных реко­мендаций по рациональному использованию антибиотиков и национальных регламентов для контроля их соблюдения.

Примером действенности этих мер являются националь­ные кампании в ряде стран. Например, принятая в Таиланде программа "Антибиотики: разумный подход" направлена на ужесточение контроля за назначением и отпуском анти­бактериальных препаратов и адресована как врачам, так и пациентам [53]. Первоначально были разработаны и вне­дрены изменения принципов назначения антибиотиков, что привело к снижению объема их потребления на 18-46%. Далее созданы децентрализованные сети, объединившие местных и центральных партнеров, для дальнейшего рас­ширения программы. В Австралии был принят комплекс­ный пакет мер, направленных на повышение культуры по­требления антибиотиков.

Ключевая роль в сдерживании антимикробной резистент­ности с учетом многолетнего периода борьбы с ней в насто­ящее время отводится правительствам и политикам, а также обучению работников здравоохранения. Многие страны ре­ализуют программы непрерывного обучения врачей по про­блеме рационального применения антибиотиков [63-71].

Анализ данных литературы, отчетов по выполнению за­дач глобальной стратегии и резолюций по антибиотикорезистентности показал малое количество сведений об участии России в данном мировом процессе, о чем свидетельствует недостаток проведенных исследований в этой области. В связи с этим перед отечественным здравоохранением стоят задачи по созданию надежной системы надзора за применением антибиотиков, организации сети наблюдения за антибиотикорезистентностью, систематическому сбору данных антибиотикограмм и распространению клинических последствий этого явления и путей его преодоления. Крайне важны системный межведомственный подход и активные действия на национальном уровне.

Сведения об авторах

Адамян Лейла Владимировна

Cтепень/зв.: академик РАН, доктор медицинских наук, профессор

Должность: заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования главный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России

Место работы: ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

e-mail: adamyanleila@gmail.com

Кузьмин Владимир Николаевич

Cтепень/зв.: доктор медицинских наук

Должность: профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования, президент Европейского общества по инфекционным заболеваниям в акушерстве и гинекологии (ESIDOG) в России

Место работы: ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

e-mail: vnkuzmin@rambler.ru

Арсланян Каринэ Норайровна

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: старший научный сотрудник организационно- методического отдела

Место работы: ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

e-mail: karslanyan@mail.ru

Харченко Эльмира Ильгизаровна

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: ассистент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования

Место работы: ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

e-mail: hadeeva_elmira@inbox.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Балушкина А.А., Тютюнник В.Л. Основные принципы антибакте­риальной терапии в акушерской практике // Рус. мед. журн. (Акушер­ство и гинекология). 2014. № 19. С. 1425-1427.

2. Боронина Л.Г., Блинова С.М., Саматова Е.В., Жилин А.В. Этиоло­гическая структура и антибиотикорезистентность основных возбуди­телей гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных // Рус. мед. журн. 2016. № 5. С. 336-339.

3. Володин Н.Н. Неонатология : нац. рук. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 848 с.

4. Володин Н.Н., Сухих Г.Т. Базовая помощь новорожденному -международный опыт. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 с.

5. Кузьмин В.Н. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний органов малого таза // Consilium Medicum. 2009. Т. 11, № 6. С. 21-23.

6. Буданов П.В., Новахова Ж.Д., Чурганова А.А. Альтернатива анти­бактериальной терапии в акушерстве и гинекологии // Рус. мед. журн. (Акушерство и гинекология). 2015. № 1. С. 14-18.

7. Козлов Р.С., Голуб А.В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2011. № 13 (4). С. 322-334.

8. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.

9. Сидорова И.С., Овсянникова Т.В., Макаров И.О. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии : практ. рук. М. : МЕДпресс-информ, 2009.

10. Протоколы ведения больных. Инфекции, передаваемые по­ловым путем. М. : Ньюдиамед, 2011. 464 с.

11. Конли Д. Резистентность к противомикробным препаратам: повторение "трагедии общего достояния" // Бюл. ВОЗ. 2010. Вып. 88, № 11.

12. Алеев И.А., Костин И.Н. Новые акушерские технологии в сани­тарном законодательстве // StatusPraesens. 2011. № 2 (5). С. 10.

13. Лебеденко Е.Ю., Ипастова И.Д., Добрецова Т.А. Революция XXI века: от антибиотиков к пробиотикам. Расширение терапевтических возможностей пероральных пробиотиков // StatusPraesens. Гинеко­логия, акушерство, бесплодный брак. 2016. № 2 (31). С. 66-73.

14. Пестрикова Т.Ю., Юрасов И.В., Светачев М.М., Юракова Е.А. и др. Сравнительный анализ эффективности антимикробной терапии в послеоперационном периоде у женщин с осложненными формами ВЗОМТ // Леч. врач. 2010. № 9. С. 104-107.

15. Уткин Е.В. Клиника, диагностика и терапия воспалительных за­болеваний придатков матки неспецифической этиологии. Кемерово : Кузбасс, 2010. 168 с.

16. Хрянин А.А. Иммуномодулирующая терапия инфекций, пере­даваемых половым путем, с позиций доказательной медицины // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2016. № 3 (32). С. 49-57.

17. Резолюция Саммита специалистов по антимикробной терапии: "Меньше слов, больше дела!". Новосибирск, 11 декабря 2014 г. // Леч. врач. 2015. № 3. С. 91-95.

18. Antibiotic use in Eastern Europe: a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe // Lancet Infect. Dis. 2014. Vol. 14, N 5. P. 381-387.

19. Tateda K. Antibiotic-resistant bacteria and new directions of antimicrobial chemotherapy // Rinsho Byori. 2012. Vol. 60, N 5. P. 443-448.

20. Sriskandan S. Severe peripartum sepsis // J. R. Coll. Physicians Edinb. 2011. Vol. 41, N 4. P. 339-346.

21. Warren M.L., Ruppert S.D. Management of a patient with severe sepsis // Crit. Care Nurs. Q. 2012. Vol. 35, N 2. P. 134-143.

22. Самсонов А.А., Плотникова Е.Ю. Антибиотики: друзья или враги, как найти консенсус? Взгляд гастроэнтеролога на антибиотикассоциированную диарею // Трудный пациент. 2012. № 6. С. 16-24.

23. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Тактика выбора антибиотика для терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Гинеко­логия. 2009. № 5. С. 34-37.

24. Об утверждении правил назначения антибиотиков в отделе­ниях стационара. М. : ФГБУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, 2014.

25. Серов В.Н., Сухих Г.Т. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. 3 изд., испр. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 320 с.

26. Neligan P.J., Laffey J.G. Clinical review: Special populations -critical illness and pregnancy // Crit. Care. 2011. Vol. 15, N 4. P. 227.

27. Langdon A., Crook N., Dantas G. The effects of antibiotics on the microbiome throughout development and alternative approaches for therapeutic modulation // Genome Med. 2016. Vol. 8. P. 39.

28. Мубарашкина О.А., Сомова М.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза // Мед. вестн. 2013. № 28 (641).

29. Lapinsky S.E. Obstetric infections // Crit. Care Clin. 2013. Vol. 29, N 3. P. 509-520.

30. Broe A., Pottegаrd A., Lamont R.F. et al. Increasing use of antibi­otics in pregnancy during the period 2000-2010: prevalence, timing, cat­egory, and demographics // BJOG. 2014. Vol. 121, N 8. P. 988-996.

31. Leski T., Vora G.J., Taitt C.R. Multidrug resistance determinants from NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae in the USA // Int. J. Antimicrob. Agents. 2012. Vol. 40, N 3. P. 382-384.

32. Munnur U., Bandi V., Guntupalli K.K. Management principles of the critically ill obstetric patient // Clin. Chest Med. 2011. Vol. 32, N 1. P. 53-60.

33. Reporting protocol: The European Antibiotic Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Version 3. 2013. 43 p.

34. Кузьмин В.Н., Адамян Л.В., Пустовалов Д.А. Инфекции, пере­даваемые половым путем и охрана репродуктивного здоровья женщин. М., 2010. 123 с.

35. Радзинский В.Е. Молочные железы и гинекологические бо­лезни. М. : Изд-во журнала StatusPraesens, 2010. С. 73-88.

36. Bolan G.A., Sparling P.F., Wasserheit J.N. The emerging threat of untreatable gonococcal infection // N. Engl. J. Med. 2012. Vol. 366, N 6. P. 485-487.

37. de Jonge L., Bos H.J., van Langen I.M. et al. Antibiotics prescribed before, during and after pregnancy in the Netherlands: a drug utilization study // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2014. Vol. 23. P. 60-68.

38. James D.K., Steer P.J. et al. High Risk Pregnancy. Management Options. 4th ed. Mosby Elsevier Inc, 2011. 1475 p.

39. Kiser C., Nawab U., McKenna K., Aghai Z.H. Role of guidelines on length of therapy in chorioamnionitis and neonatal sepsis // Pediatrics. 2014. Vol. 133, N 6. P. 992-998.

40. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М. : StatusPraesens, 2011. С. 603-607.

41. Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A. et al. European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (1997-2009) // J. Antimicrob. Chemother. 2011. Vol. 66, N 6. P. 3-12.

42. Artama M., Gissler M., Malm H., Ritvanen A. Nationwide register-based surveillance system on drugs and pregnancy in Finland 1996-2006 // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2011. Vol. 20. P. 729-738.

43. Callus A., Kelland K. Drug-Resistant TB to Affect 2 Million by 2015. Geneva; London, 2011.

44. Европейский стратегический план действий по проблеме устой­чивости к антибиотикам // Европейский региональный комитет. Баку, 12-15 сент. 2011 г. Шестьдесят первая сессия, 10 июня 2011 г. Изд-во ВОЗ, 17 с.

45. Sumpradit N., Chongtrakul P., Anuwong K., Pumtong S. et al. Раз­умное использование антибиотиков: работающая модель обеспечения рационального использования лекарственных препаратов в Таиланде // Бюл. ВОЗ. 2012. Вып. 90, № 12. С. 641-944.

46. SOGC Clinical practice guideline. Antibiotic prophylaxis in obstetric procedures. 2010. Vol. 247.

47. Chestnut D.H. et al. Chestnut's obstetric anesthesia: principles and practice. 4th ed. Elsevier Science, 2009. 1222 p.

48. Khan A.U., Nordmann P. Spread of carbapenemase NDM-1 producers: The situation in India and what may be proposed // Scand. J. Infect. Dis. 2012. Vol. 44, N 7. P. 531-535.

49. Lucas D.N., Robinson P.N., Nel M.R. Sepsis in obstetrics and the role of the anaesthetist // Int. J. Obstet. Anaesth. 2012. Vol. 21, N 1. P. 56-67.

50. Foley M.R., Strong T.N., Garite T.J. Obstetric Intensive Care Manual. 3rd ed. McGraw-Hill, 2011. 350 p.

51. Antimicrobial Resistance: Global Report on Surveillance. Geneva : WHO, 2014. 232 p.

52. Raya R.R., Hebert E.M. Isolation of phage via induction of lysogens // Bacteriophages: Methods and Protocols. Vol. 1: Isolation, Characterization, and Interaction / eds M.R.J. Clokie, A.M. Kropinski. Humana Press, 2009. Vol. 501. P. 23-32.

53. Rossiolini G.M., Arena F., Pecile P. et al. Update on the antibiotic resistance crisis // Curr. Pharmacol. 2014. Vol. 18. P. 56-60.

54. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Bacterial Sepsis in Pregnancy // Green-top Guideline. 2012. Vol. 64a.

55. Rivers E.P., Katranji M., Jaehne K.A. et al. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later // Minerva Anestesiol. 2012. Vol. 78, N 6. P. 712-724.

56. Ruokonen E., Hovilehto S., Loisa P. et al. Update on current care guidelines. Treatment of severe sepsis in adults // Duodecim. 2009. Vol. 125, N 21. Р. 2402-2403.

57. Stephansson O., Granath F., Svensson T. et al. Drug use during pregnancy in Sweden-assessed by the Prescribed Drug Register and the Medical Birth Register // Clin. Epidemiol. 2011. Vol. 3. P. 43-50.