Цель исследования - определить эффективность метода кесарева сечения с извлечением плодов в целом плодном пузыре при двойне в зависимости от срока гестации и порядка рождения плода.
Материал и методы. Анализ 70 кесаревых сечений при двойне с определением влияния способа извлечения плодов на длительность операции, кровопотерю, состояние новорожденных и заболеваемость в течение первого года жизни.
Результаты. Выявлены статистически значимое снижение кровопотери при незначительном увеличении длительности операции, значительное улучшение состояния плодов после рождения, уменьшение реанимационных мероприятий, длительности пребывания в стационаре, неврологических изменений, частоты госпитализаций для плодов, извлеченных в целом плодном пузыре на любом сроке гестации и независимо от порядка рождения.
Обсуждение. Способ кесарева сечения с извлечением плодов в целом плодном пузыре показывает свою безопасность и эффективность как для матери, так и для плодов.
Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2015. № 2. С. 29-32.
Выбор способа родоразрешения при двойне остается спорным, так как результаты исследований по перинатальным исходам противоречивы. A. Trojner-Bregar и соавт. (2013) сообщает, что заболеваемость близнецов, рожденных путем планового или экстренного кесарева сечения (КС), не различается [8], тогда как J. F.R. Barrett и соавт. (2013) отмечает отсутствие преимуществ плановой операции КС на сроках гестации 32 нед и более при многоплодной беременности перед вагинальными родами [4].
З. К. Сорокина (2008) указывает, что КС при головном предлежании первого плода на сроке 22-32 нед при многоплодной беременности увеличивает заболеваемость детей. В то же время на сроках 33-37 нед выживаемость и заболеваемость новорожденных не зависят от способа родоразрешения [2]. По данным F. A. Wilmink и соавт. (2012), элективное КС на сроках менее 35 нед при двойне ведет к снижению заболеваемости по сравнению с вагинальными родами [9]. По данным N. Linder и соавт. (2013), КС - единственная операция, достоверно снижающая частоту интранатальной травмы новорожденных [5].
В последние годы частота КС увеличивается за счет расширения показаний, в том числе при ЭКО, тазовом предлежании одного или обоих плодов [6]. Высокая частота абдоминального родоразрешения при многоплодии (до 60 %) увеличивает актуальность совершенствования операции КС. Одним из вариантов уменьшения натальной травмы плода служит родоразрешение путем КС с извлечением плодов в целом плодном пузыре [3].
Принцип операции заключается в сохранении целостности плодного пузыря при выполнении разреза на матке и создании гидравлической защиты плодов околоплодными водами при их извлечении. Матку рекомендуется вскрывать поперечным разрезом, а при несформированном нижнем сегменте - истмико-корпоральным разрезом. Новорожденного в плодном пузыре извлекают полностью или до уровня пупочного кольца, затем оболочки вскрывают, а ребенка перекладывают на лоток и отделяют от пуповины. Извлечение второго плода производится аналогично первому.
Цель данного исследования заключалась в изучении эффективности КС с извлечением плодов в целом плодном пузыре при беременности двойней.
Материал и методы
В акушерском отделении ГАУЗ "Городская клиническая больница № 7" г. Казани с 1 января 2007 г. по 31 августа 2014 г. произошло 27 474 родов, 388 (0,02 %) из них были двойнями. Родоразрешение путем КС произведено 186 (47,94 %) пациенткам.
Операции с извлечением одного плода в целом плодном пузыре были выполнены в 58 (31,18 %) случаях, из них в 15 (25,86 %) случаях - с извлечением обоих плодов в целых плодных пузырях.
Для исследования по методу "копия-пара" были отобраны 70 женщин с беременностью двойней, получившие родоразрешение путем КС. Из них были сформированы группы исследования по 35 человек:
· основная, где извлечение одного или обоих плодов производилось в целом плодном пузыре;
· контрольная - без применения данного способа.
Подбор копий осуществлялся в соответствии с типом многоплодия, основным диагнозом, сроком беременности, массой тела и полом новорожденного.
Показаниями к абдоминальному родоразрешению служили тазовое предлежание первого плода - 14 (20,00 %) случаев, поперечное положение второго плода - 14 (20,00 %), первичная слабость родовой деятельности - 6 (8,57 %), рубец на матке после предыдущей операции КС - 14 (20,00 %), отягощенный за счет бесплодия и применения вспомогательных репродуктивных технологий акушерскогинекологический анамнез - 24 (34,29 %) случая.
В группах было по 21 дихориальной и по 14 монохориальных двоен.
Критерии включения в исследование: срок беременности 28-37 нед гестации, два живых плода, сохраненная целостность околоплодных вод, регионарная анестезия во время КС. Критерии исключения: второй период родов, внутриутробная гипоксия плода, преэклампсия, эклампсия, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, моноамниотическая двойня.
Антенатальную профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных проводили на сроках гестации от 28 до 34 нед путем внутримышечного введения раствора дексаметазона в дозе 6 мг с интервалом 12 ч.
Оценивали продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери (методом Moore), состояние новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте, потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ее продолжительность, неврологический статус, длительность госпитализации на первом и втором этапах, заболеваемость детей в течение первого года жизни.
При статистическом анализе с учетом распределения в группах, чаще отличавшегося от нормального, при описании центральной тенденции использовали медиану, при описании вариабельности количественных данных - нижний и верхний квартили. Статистическим показателем служил критерий Вилкоксона. Для определения значимости различий производили тесты по Fisher, Yates и McNemar. При оценке вероятности событий и величины риска использовали отношение шансов (odds ratio) с доверительным интервалом в 95 % (CI 95 %). Результаты считали достоверными при p<0,05.
Учитывая значительные различия в исходах, исследуемые группы стратифицировали по сроку гестации к моменту родоразрешения.
Результаты
Длительность КС с извлечением плодов в целом плодном пузыре была продолжительнее, в среднем на 2,5 мин (2,0; 5,0). Среднее время от начала операции до рождения первого плода в основной группе составило 7,0 мин (6,0; 9,0), в группе сравнения - 4,8 мин (4,3; 6,3); до рождения второго плода - 8,2 мин (7,0; 9,0) и 6,3 мин (5,5; 7,0) соответственно.
При оценке интраоперационной кровопотери в сравниваемых группах были исключены операции, сопровождавшиеся массивной кровопотерей вследствие гипотонии матки: 2 из основной группы и 3 из контрольной.
Интраоперационная кровопотеря в основной и контрольной группах составила 700,0 мл (650,0; 750,0) и 850,0 мл (750,0; 900,0) соответственно. Показатель гемоглобина в анализах крови до и после операции для основной группы составил 105,0 г/л (98,0; 120,0) и 100,0 г/л (89,0; 115,0) соответственно, для контрольной - 104,0 г/л (100,0; 124,0) и 93,0 г/л (88,0; 100,0) соответственно. Меньший объем кровопотери при КС с извлечением плодов в целом плодном пузыре отмечен независимо от срока гестации. Вероятность развития кровопотери более 800,0 мл при использовании способа извлечения в целом плодном пузыре составляет всего 0,250 (0,061; 0,775) при CI 95 %.
Для изучения состояния детей в зависимости от метода операции было сформировано две группы:
· основная (46 новорожденных) - извлечение плодов в целом плодном пузыре; 22 (47,83 %) новорожденных основной группы были извлечены в целых плодных пузырях парами;
· группа сравнения (70 новорожденных) - рожденные без сохранения целостности амниотических оболочек.
Новорожденные также были распределены по подгруппам в зависимости от срока гестации на момент рождения. В основной группе детей, рожденных на сроке 28 нед было 2, на сроках 31-33 нед - 19, на сроках 34-37 нед - 25. В группе сравнения на сроке 30 нед - 2 новорожденных, на сроках 31-33 нед - 26, на сроках 34-37 нед - 42.
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте была выше в группе детей, извлеченных в целом плодном пузыре.
Так, дети, рожденные на сроках 28-30 нед имели оценку 6,0 баллов, в 31-33 нед - 7,0 (6,8; 8,0), в 34-37 нед - 7,9 (7,0; 8,0), а новорожденные группы сравнения - 5,0; 6,5 (6,0; 7,0) и 7,0 баллов (7,0; 8,0) соответственно.
Дети, рожденные в целом плодном пузыре, реже нуждались в респираторной терапии, а продолжительность ИВЛ была меньше, чем у новорожденных группы сравнения.
Потребность в ИВЛ значительно отличалась в зависимости от срока гестации и способа родоразрешения.
Количество детей, извлеченных в целом плодном пузыре, находившихся на ИВЛ, составило из рожденных на сроках 28-30 нед - 2 (100,00 %), на сроках 31-33 нед - 7 (36,84 %), на сроках 34-37 нед - 2 (8,00 %). Из детей, рожденных без сохранения целостности оболочек, ИВЛ требовали 2 (100,00 %), 19 (73,08 %) и 7 (16,67 %) соответственно.
Произведено также распределение новорожденных по порядку извлечения (извлеченные первыми и вторыми). В основной группе в целом плодном пузыре 20 детей были извлечены первыми и 26 - вторыми. В группе сравнения - по 35 новорожденных. Из группы сравнения отобраны 20 детей, рожденных первыми, и 26 - вторыми, соответствующих копиям - парам основной группы.
Длительность ИВЛ для новорожденных, извлеченных в целом плодном пузыре на сроке 28-30 нед, составляла 4,3 сут (4,3; 4,5), 31-33 нед - 2,0 сут (2,0; 3,3), 34-37 нед - 1,0 сут (1,0; 2,0), для детей, извлеченных без сохранения целостности амниотических оболочек, - соответственно 8,0 (6,5; 9,5), 4,0 (3,0;5,0) и 2,0 сут (2,0; 3,0).
При допплерометрическом исследовании церебральная ишемия I степени была обнаружена у 1 (50,00 %) ребенка, извлеченного в целом плодном пузыре на сроке 28 нед, у 9 (47,37 %) - 31-33 нед и у 7 (28,00 %) - 34-37 нед, II степени - у 1 (50,00 %) - 28 нед, у 3 (15,79 %) - 31-33 нед, и у 1 (2,17 %) - 34-37 нед.
В группе сравнения на сроке 30 нед церебральная ишемия была выявлена у 2 детей: у одного (50,00 %) - II степени, у другого (50,00 %) - III степени. На сроках 31-33 нед ишемическое поражение головного мозга I степени было выявлено у 16 (61,54 %) новорожденных, II степени - у 9 (36,62 %), на сроках 34-37 нед - I и II степени соответственно у 13 (30,95 %) и 2 (4,76 %) новорожденных.
С целью ранней реабилитации 19 новорожденных, извлеченных в целом плодном пузыре, были переведены на второй этап выхаживания, из них 2 были рождены на сроках 28 нед, 10 - 31-33 нед, 7 - 34-37 нед. В группе сравнения на второй этап выхаживания были переведены 42 ребенка: 2, 26 и 14 соответственно.
Продолжительность госпитализации новорожденных на первом и втором этапах выхаживания составляла: на сроке 28-30 нед - 34,3 сут (34,0; 34,5) в основной группе и 38,5 сут (34,8; 41,2) в группе сравнения (p=0,061, достоверность результатов ниже заданного уровня), на сроке 31-33 нед - 25,5 сут (24,0; 28,7) и 29,5 сут (28,0; 34,0), 34-37 нед - 24,0 сут (13,0; 28,0) и 26,0 сут (16,2; 33,0) соответственно (p<0,05).
При оценке результатов общего анализа крови новорожденных не выявлено статистически значимого отличия в частоте развития анемии у плодов, извлеченных в целом плодном пузыре и без сохранения целостности оболочек.
За первый год жизни все дети, рожденные на сроке 28-30 нед, проходили госпитализации по поводу неврологических и острых респираторных заболеваний.
В основной группе было 3,0 случая госпитализации (2,8; 3,3), в группе сравнения - 4,5 случая (4,3; 4,8) на ребенка в год.
В группах детей, рожденных на сроке 31-33 нед (15 детей), частота госпитализаций составляла в основной группе 2,0 случая (1,5; 2,5) на ребенка в год, а в контрольной группе (25 детей) 3,0 случая (2,5; 3,5). Показаниями для госпитализаций были острые респираторные и неврологические заболевания.
У детей, рожденных на сроках 34-37 нед, частота госпитализаций составляла в основной группе (11 детей) 1,0 случай (1,0; 1,5) на ребенка в год, а в группе сравнения (16 детей) 1,5 случая (1,0; 2,0).
При оценке копий-пар детей, извлеченных в целом плодном пузыре, и детей, извлеченных без сохранения оболочек, выявлено, что состояние вторых детей из двойни было хуже, чем первых, вне зависимости от способа извлечения.
Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни для плодов, извлеченных первыми, составляла в исследуемых группах на сроках 28-30 нед - 6,0 и 5,0 баллов, на сроках 31-33 нед - 7,0 (7,0; 7,5) и 6,5 баллов (6,0; 7,0), на сроках 34-37 нед - 8,0 (7,5; 8,0) и 7,5 балла (7,0; 8,0) соответственно. Для плодов, извлеченных вторыми, оценки по шкале Апгар на 5-й минуте были: на сроках 28-30 нед - 6,0 и 5,0 баллов, на сроках 31-33 нед - 7,0 (6,5; 7,0) и 6,5 баллов (6,0; 7,0), на сроках 34-37 нед - 7,5 (7,0; 8,0) и 7,0 баллов (7,0; 7,5) соответственно.
При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми и вторыми, в исследуемых группах выявлено, что только 4 (20,00 %) первых плода и 6 (22,22 %) вторых, извлеченных в целом плодном пузыре, требовали ИВЛ. В группе сравнения таких плодов было 10 (50,00 %) и 12 (44,44 %) соответственно. При этом выявлено, что извлечение в плодном пузыре сокращает длительность ИВЛ по сравнению с родоразрешением без сохранения оболочек.
При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми, выявлено, что извлечение в плодном пузыре снижает риск развития церебральной ишемии II степени по сравнению с извлечением без сохранения целостности плодных оболочек (OR=0,125 (CI 95 % 0,003; 0,192; p=0,0034).
Снижение риска в том числе обусловлено развитием церебральной ишемии I степени в отличие от более тяжелой патологии. Повышенный риск развития церебральной ишемии I степени статистически недостоверен (p=0,5050).
При сравнении пар новорожденных, извлеченных вторыми, выявлена статистически достоверная зависимость формирования церебральной ишемии II степени от извлечения без сохранения плодных оболочек (CI 95 %).
При сравнении пар новорожденных, извлеченных первыми и вторыми, выявлено, что извлечение в плодном пузыре сокращает длительность стационарного лечения по сравнению с родоразрешением без сохранения оболочек.
Заключение
Исходя из результатов данного исследования можно сделать выводы, что извлечение плодов в целом плодном пузыре незначительно пролонгирует хирургическое вмешательство, но приводит к уменьшению кровопотери. Целый плодный пузырь при выведении в рану сдавливает кровеносные сосуды, уменьшая кровоточивость из разреза на матке на время извлечения плодов.
Способ извлечения плодов в целом плодном пузыре соотносится с более высокой оценкой новорожденных по шкале Апгар сразу после рождения. Снижение риска рождения в асфиксии приводит к снижению потребности в ИВЛ и ее продолжительности.
Снижение частоты неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде обусловлено не только уменьшением объема агрессивных реанимационных мероприятий, но и степенью интранатального механического воздействия на незрелый плод.
Состояние второго ребенка из двойни чаще бывает хуже, чем первого, но извлечение плодов в целом плодном пузыре также соотносится с более высокой оценкой новорожденных по шкале Апгар, меньшей потребностью в ИВЛ и снижением сроков госпитализации.
Извлечение плодов в целом плодном пузыре предполагает экономическую выгоду вследствие уменьшения периода госпитализации для новорожденных и снижения частоты обращаемости в медицинские стационары в течение первого года жизни.
Сведения об авторах
Ильдар Фаридович Фаткуллин - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2, место работы ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России, e-mail: fatkullin@yandex.ru
Нариман Рустэмович Ахмадеев - ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2, место работы ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России
Фарид Ильдарович Фаткуллин - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2, место работы ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России, e-mail: fatkullin@yandex.ru