Применение лактоферрина у новорожденных. Обзор литературы

Крог-Йенсен О. А.1, Магнитская Е. А2

1ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

2ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

30 мая 2018 г.
Госпитальные инфекции представляют собой наиболее частую причину заболеваемости и летальности у недоношенных новорожденных в отделениях интенсивной терапии. Одним из направлений в области борьбы с госпитальными инфекциями является поиск безопасных и эффективных средств, адресно влияющих на лежащую в основе незрелость иммунитета недоношенных детей. Известно, что грудное молоко снижает частоту бактериемий и некротизирyющего энтероколита. Предполагается, что биомолекулы грудного молока, модифицируя кишечный микробиом, защищая слизистую кишечника и способствуя ее росту, позитивно влияют на становление местного иммунитета. Одной из таких молекул является белок лактоферрин (ЛФ). Антимикробное действие ЛФ обусловлено несколькими свойствами: он связывает железо, необходимое для роста бактерий, и предотвращает образование бактериальных биопленок; связывается с липополисахаридами клеточной стенки грамотрицательных бактерий, способствуя ее разрешению, а также обладает иммуномодулирующими свойствами. Авторы провели анализ международной литературы в базах данных PubMed, ClinicalKey, MedLine. Целью запросов была оценка результатов использования ЛФ у новорожденных. В настоящий обзор включили отчеты о рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. В настоящее время результаты слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показывают, что обогащение энтерального субстрата ЛФ (в комбинации с пробиотиками или без них) снижает частоту позднего сепсиса и некротизирующего энтероколита (≥II стадии по классификации Бэлла) у недоношенных детей. Применение его безопасно и не вызывает побочных эффектов.
лактоферрин, госпитальные инфекции, поздний неонатальный сепсис, некротизирующий энтероколит, новорожденный, недоношенный, очень низкая масса тела, экстремально низкая масса тела

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 1. С. 60-69.

Список сокращений
ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние
ДИ - доверительный интервал
ЛФ - лактоферрин
НЭК - некротизирующий энтероколит
ОР - относительный риск
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии
новорожденных
РН - ретинопатия недоношенных
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ESBL - расширенный спектр β-лактамаз
MRCONS - метициллин-резистентный коакулазонегативный стафилококк
Treg - регуляторные Т-клетки

Госпитальные инфекции представляют собой наиболее частую причину заболеваемости и летальности у недо­ношенных новорожденных в отделениях интенсивной терапии [1]. Поскольку заболеваемость госпитальными ин­фекциями увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре, повышает риск инвалидизирующих ослож­нений и стоимость лечения, в настоящее время стратегии инфекционного контроля и рациональной антибактериаль­ной политики являются ключевыми в выхаживании ново­рожденных [2]. Одним из направлений в области борьбы с госпитальными инфекциями является поиск безопасных и эффективных средств, адресно влияющих на лежащую в основе незрелость местного и системного иммунитета не­доношенных детей [3]. Известно, что грудное молоко снижа­ет частоту бактериемий и некротизирующего энтероколита (НЭК) [4, 5]. Предполагается, что биомолекулы грудного мо­лока, модифицируя кишечный микробиом, защищая слизи­стую кишечника и способствуя ее росту, позитивно влияют на становление местного иммунитета [3, 6]. Одной из таких биоактивных молекул, частично объясняющих свойства грудного молока, является белок лактоферрин (ЛФ).

ЛФ впервые был выявлен в сыворотке молока еще в 1939 г., однако масштабные исследования, посвященные этому белку, начали проводить лишь 20 лет назад, когда бла­годаря развитию биотехнологий было налажено производ­ство ЛФ для терапевтических целей.

ЛФ является многофункциональным железосвязывающим белком (с молекулярной массой 76,8-80 кДа) и входит в семейство трансферринов. Он играет важную роль в реа­лизации врожденных иммунных реакций, обладает бактери­цидным и бактериостатическим свойствами. ЛФ присутствует в грудном молоке, слюне, слезах, слизистой оболочке дыха­тельных путей и вторичных гранулах нейтрофилов. Установ­лено, что нейтрофилы, циркулирующие в пуповинной крови, содержат меньше ЛФ, чем зрелые нейтрофилы [7]. Самые высокие концентрации ЛФ были обнаружены в молозиве и грудном молоке [8]. По данным C.G. Turin и соавт., концен­трация ЛФ различается в зависимости от стадий лактации: в молозиве его намного больше, чем в переходном и зрелом молоке. При этом концентрация ЛФ в грудном молоке пре­ждевременно родивших матерей была повышенной в первые 2 мес после родов по сравнению с женщинами, родившими в срок. Также было выявлено, что концентрация ЛФ в моло­зиве была сниженной, если у матери развивались послеро­довые инфекции [9].

ЛФ образован одной полипептидной цепью (673 ами­нокислотных остатка), которая, согласно данным рентгеноструктурного анализа, образует 2 гомологичных домена, называемых N- и С-долями, в которых идентичны 40% остат­ков. Каждая доля содержит по одному железосвязывающему центру. Связывание каждого иона железа приводит к одно­временной фиксации иона бикарбоната, которая тем самым компенсирует положительный (3+) заряд иона железа [10]. Белок существует в 2 формах - железонасыщенной (холо-ЛФ) и железоненасыщенной (апо-ЛФ). Сродство ЛФ к ионам железа повышается в слабокислой среде. Это объясняет переход ионов железа от трансферрина к ЛФ во время воспалительных процессов, когда pH снижается вследствие появления лактата и других кислот. Показано, что степень насыщения железом ЛФ женского молока (апо-ЛФ) состав­ляет, по оценкам разных авторов, от 10 до 30% [11, 12]. Считается, что антимикробные свойства апо-ЛФ обуслов­лены его способностью связывать железо из окружающей среды, тем самым лишая бактериальную микрофлору этого необходимого для ее роста и жизнедеятельности микро­элемента и препятствуя формированию бактериальных биопленок [7, 12, 13].

ЛФ усиливает нейтрофильно-эндотелиальную адгезию и нейтрофильную агрегацию, продукцию реактивных проме­жуточных форм кислорода, и хемотаксис [14].

Антимикробные характеристики ЛФ способствуют фор­мированию здорового микробиома кишечника. ЛФ сигна­лизирует об опасности и вызывает накопление и активацию антигенпредставляющих клеток [15]. ЛФ обладает также иммуномодулирующим свойством, активируя дендритные клетки, индуцирующие пролиферацию T-хелперов 1-го типа, которые, в свою очередь, противостоят инфекционным аген­там у новорожденных [16].

В желудке под действием пепсина апо-ЛФ гидролизуется с образованием 25-аминокислотного негликозилированного катионного пептида - лактоферрицина [11, 16]. Лактоферрицин может активировать аутолизины клеточной стенки и/или вызывать деполяризацию бактериальных цитомембран. Лактоферрицин воздействует на широкий спектр бак­териальных, грибковых, вирусных и паразитарных болезне­творных микроорганизмов, предотвращая повреждение эпи­телия и слизистых оболочек [18, 19].

Необходимо отметить, что ЛФ чрезвычайно устойчив к протеолитической деградации в пищеварительном тракте по сравнению с другими молочными белками, такими как казеин [20]. Лактоферрицин, интактный ЛФ, вместе с лизоцимом и другими пептидными антибиотиками (например, дефензинами), секретируемыми ацидофильными энтероцитами, способен инактивировать микроорганизмы в тонкой кишке [18, 19, 21, 22].

ЛФ может не только предотвращать инвазию возбуди­телей или воздействие их токсинов на эпителий кишеч­ной стенки, но и обладает противовоспалительным дей­ствием. Это действие осуществляется путем его связывания с микробными молекулами [например, эндотоксин, ДНК (CpG), пептидогликан] и с флагеллином бактерий (инактивирует подвижность), за счет чего происходит замедление инициации воспалительной реакции. Кроме того, ЛФ блоки­рует участок связывания, который патогены используют для адгезии (например, CD-14 рецепторы, Тоll-подобные рецеп-торы-2, 4, 5 и 9) и тем самым ограничивает трансдукцию провоспалительного сигнала или микробную транслокацию [16, 21, 23, 24]. Все вышеперечисленные механизмы позво­ляют избежать чрезмерного повреждения эпителия, обу­словленного жизнедеятельностью условно-патогенных микроорганизмов.

ЛФ обеспечивает начальный уровень антибактериальной защиты с помощью собственных цепей гликана, содержа­щих сиаловую кислоту, которые связывают белки вирусов и бактерий с последующим выведением из организма [25]. Еще один путь устранения бактерий, вторгшихся в энтероцит, - это аноикоз (форма апоптоза, обусловленная отрывом клетки от клеток-соседей) [26]. Таким образом, апоптотические клетки эпителия, содержащие бактерии, отделяются от поверхности слизистой оболочки и элиминируются из орга­низма с фекалиями.

ЛФ активирует дендритные клетки, что приводит к секреции интерлейкина-12 (ИЛ-12), который, в свою оче­редь, останавливает продукцию интерлейкина-4 (ИЛ-4) Т-хелперами 2-го типа и предотвращает апоптоз Т-хелперов 1-го типа. Этот процесс создает компетентную популяцию Т-хелперов 1-го типа и восстанавливает надлежащий баланс Th1/Th2. Необходимо отметить, что дисбаланс лимфоцитов и сдвиг в сторону Т-хелперов 2-го типа делает новорожден­ных более восприимчивыми к инфекциям [24].

ЛФ положительно действует и на становление иммунной системы кишечника. Изучение ЛФ у взрослых показало, что этот белок индуцирует дифференцировку предшественников Т-клеток через CD4-антиген [27]. При связывании ЛФ с монофосфорилом липида A (компонент эндотоксина) образуется комплекс, который действует как эффективный адъювант гумо­рального и клеточного иммунного ответа [28] (см. рисунок).

В 2007 г. были опубликованы результаты исследования, посвященного применению ЛФ перорально у телят: было выявлено увеличение размера пейеровых бляшек в под­вздошной кишке и повышение уровня IgG в крови [29]. При применении рекомбинантного человеческого ЛФ у детены­шей крыс отмечалось ускоренное образование "куполо­образных ворсинок" (domed villi) - предшественниц пейеровых бляшек в кишечнике [30]. Учитывая вышеизложен­ное, можно сделать заключение о повышении секреции IgA в полость кишечника под влиянием ЛФ [31].

Материал и методы

Проведен анализ международной литературы в базах данных PubMed, ClinicalKey, MEDLINE. Целью была оценка результатов использования ЛФ у новорожденных. Большая часть работ была опубликована с 2009 по 2017 г.

В настоящий обзор включены отчеты о рандомизиро­ванных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, которые уже опубликованы. Также сделан запрос в Реес­тры зарегистрированных исследований, незавершенных до настоящего момента (https://clinicaltrials.gov и https://www.anzctr.org.au) и проведен их краткий анализ. На запрос о деталях работы и предварительных результатах ответили 2 группы ученых (NEOLACTO и ELFIN).

На текущий момент проведено 8 рандомизированных сле­пых исследований, 4 из них мультицентровые [32-39].

Критерии включения пациентов в исследования: недо­ношенные новорожденные до 72 ч жизни.

Критерии исключения: ранний сепсис, врожденные пороки развития, тяжелая асфиксия при рождении, семей­ный анамнез аллергии к белку коровьего молока.

Во всех исследованиях группы не различались по частоте использования антенатальной стероидной профилактики и сурфактанта.

Во всех исследованиях учитывали факторы риска разви­тия позднего сепсиса и НЭК, такие как катетеризация вены пуповины и ее длительность, интубация и ее длительность, постановка и длительность функционирования централь­ного венозного катетера, длительность лечения в ОРИТН, использование H2-блокаторов, ранняя нейтропения, общая частота/длительность использования антибиотиков, исполь­зование цефалоспоринов III-IV поколений.

Суммарно в 8 исследований вошли 1608 новорожден­ных, 80% из них были с очень низкой массой тела при рож­дении. Как видно из табл. 1, исследования значительно разнятся по количеству пациентов, гестационному возра­сту новорожденных (23-39 нед) и применяемой дозе ЛФ (от 66 до 200 мг/кг в день).

2 группы авторов (Manzoni, Barrington) использовали лечение комбинацией ЛФ с пробиотиками, остальные -только ЛФ [32-34, 38].

Основными оцениваемыми показателями почти во всех исследованиях были частота развития позднего сепсиса, НЭК и связанная с ними летальность. Одно пилотное иссле­дование в первую очередь было нацелено на доказательство хорошей переносимости ЛФ и возможность его маскировки в энтеральном субстрате [38]. Детальному изучению вли­яния ЛФ на грибковые инфекции посвящено только одно исследование, однако вторичным результатом этот пункт обозначен еще в двух небольших исследованиях [36, 39]. Все работы были слепыми, 5 из 8 были двойными слепыми исследованиями.

В настоящее время продолжаются (находятся в стадии подсчета результатов) 3 крупных мультицентровых исследова­ния, обладающих наибольшей степенью маскировки из всех.

Первое исследование - NEOLACTO (руководитель проекта -T. Ochoa), в него вошли 414 новорожденных с массой тела 500-2000 г, пролеченных в 4 центрах Перу и США.

Второе исследование - ELFIN (руководитель - W. McGuire), включающее 2201 новорожденного гестационного возраста <32 нед. Набор пациентов проводили в 30 центрах по всей территории Великобритании. Основная цель этих двух иссле­дований - оценка частоты позднего сепсиса и других нозокомиальных инфекций.

Третье исследование - LIFT (Австралия, Новая Зелан­дия). Данных о предварительных результатах и текущей ста­дии работы LIFT в настоящее время нет.

Следует отметить, что исследования различались по типу используемого ЛФ и способу его получения. В работе под руководством Sherman [35] использовался человеческий рекомбинантный ЛФ, во всех остальных - ЛФ, полученный из коровьего молока, однако разных производителей. В иссле­довании Barrington и соавт. [38] препарат ЛФ был получен из пастеризованного коровьего молока, в то время как Manzoni и соавт. использовали ЛФ, выделенный из молока до его пастеризации [32-34]. Нельзя исключить, что особенности производства могут играть роль и влиять на эффективность лечения. Возможно, в будущем будут проведены работы, сравнивающие между собой ЛФ разных производителей.

Первичные оцениваемые результаты

1) Частота сепсиса. Отдельно анализировали подтверж­денный и подозреваемый сепсис.

Подтвержденный сепсис определялся наличием клини­ческих симптомов и высевом возбудителя из стерильных локусов (кровь, цереброспинальная жидкость, моча, полу­ченная путем надлобковой пункции мочевого пузыря, плев­ральная жидкость, перитонеальная жидкость, образцы, взя­тые при аутопсии).

Подозреваемый сепсис - клинические и лабораторные признаки сепсиса без микробиологического выявления воз­будителя.

Критерии постановки диагноза "сепсис" были одинако­выми во всех исследованиях.

2) Частота НЭК ≥II стадии по калассификации Bell, 1978.

3) Летальность.

4) Частота грибковой колонизации и инвазивных кандидозов.

5) Переносимость ЛФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ первичных результатов

Частота сепсиса. Подтвержденный поздний сепсис определялся как наличие признаков системного воспали­тельного процесса и высев возбудителя из культуры крови и/или цереброспинальной жидкости.

По данным Manzoni и соавт. [32, 33], частота позднего сепсиса была значительно ниже в группе детей, получав­ших ЛФ, по сравнению с группой плацебо [5,9% 9/153 про­тив 17,3% 29/168, относительный риск (ОР) 0,34 (0,17-0,7), р=0,02]. Проведенный анализ путем мультивариабельной логистической регрессии с учетом наиболее важных фак­торов риска позднего сепсиса показал, что применение ЛФ и ЛФ + пробиотики достоверно снижают частоту сепсиса у детей с низким ГВ [33]. У группы Akin и соавт. снижение частоты сепсиса (при обычном подсчете числа пациентов с сепсисом) было статистически незначимым (18% 4/22 и 32% 8/25, р=0,57 в группе ЛФ и плацебо соответственно), однако в перерасчете на количество эпизодов сепсиса на 1000 пациентов этот показатель стал статистически зна­чимым (4,4/1000 против 17,3/1000). Авторы также указы­вают на снижение частоты высева нозокомиальной флоры у пациентов с ЛФ по сравнению с группой контроля [MRCONS, ESBL(+) E. coli и ESBL(+) Klebsiellapneumonie] [36].

В работе Ochoa, в которую вошли новорожденные с мас­сой тела при рождении от 500 до 2500 г, подсчитывалось общее количество эпизодов сепсиса (микробиологиче­ски подтвержденного и неподтвержденного) в группах ЛФ и контроля [12,6% 12/95 и 22,1% 21/95, р=0,085, ОР=0,57 (0,3-1,09) соответственно], а также только микробиологиче­ски подтвержденного сепсиса [4,2% (4/95) vs 4,2% (4/95)], эти показатели статистически достоверно не различались. Однако после подсчета этих же показателей только в под­группах детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) появилась статистическая значимость [20% 8/40 vs 37,5% 15/40, р=0,047, ОР=0,53 (0,26-1,12) соответственно]. При­нимая во внимание тот факт, что дети не получали лечение ЛФ до начала энтерального питания, авторы провели вторич­ный анализ - возникновение эпизодов сепсиса после старта энтерального питания; после корректировки по данному фактору показатель частоты сепсиса стал статистически значимо выше в группе плацебо. После 10-го дня от начала исследования, в группе ЛФ зафиксирован 1 случай сепсиса (n=95), в группе плацебо - 6 (n=95) =0,003; ОР для ЛФ после коррекции по массе пациентов при рождении соста­вил 0,0003-0,665) [37] .

Авторам пилотной работы LACUNA (n=80), в которой при­менялась такая же доза ЛФ в сочетании с пребиотиками, как и у Manzoni, не удалось показать снижение частоты сепсиса в группе детей, получавших ЛФ. При анализе микробио­логических данных статистически значимых различий по возбудителям также не удалось обнаружить (коагулазонегативный Srtaphylococcus - 6 в группе контроля, 4 -в группе ЛФ, Escherichia coli - 3, Klebsiella - 2, Candida - 2, Enterobacter - 1). Однако авторы сами отмечают, что, воз­можно, имеет влияние тот факт, что они использовали ЛФ, полученный из пастеризованного молока [38], а у Manzoni и соавт. применялся ЛФ, полученный до пастеризации молока [32-34].

Kaur и соавт. показали снижение частоты микробио­логически подтвержденного сепсиса [3,2% 2/63 vs 13,4% 9/67, р=0,036, ОР=0,211 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,044-1,019]. Частота возможного сепсиса также была ста­тистически ниже [6,3%, 3/63, vs 20,9% (14/67) 67, р=0,016, ОР=0,257 (95% ДИ 0,08-0,828)] [39].

В мультицентровом рандомизированном тройном слепом исследовании Sherman было показано снижение частоты грамотрицательного сепсиса в подгруппе детей с ЭНМТ (0/14 vs 3/14 в группе ЛФ и плацебо соответственно, р<0,04). Частота всех госпитальных инфекций была на 50% ниже в группе ЛФ по сравнению с контролем. Однако при общем подсчете частота сепсиса и НЭК в группах ЛФ и пла­цебо не различалась [35].

По данным метаанализа, проведенного неонатальной группой Кохрановской библиотеки, частота позднего сеп­сиса при использовании ЛФ снижается по сравнению с пла­цебо (ОР=0,59, 95% ДИ 0,40-0,87; число пациентов, которых необходимо лечить = 17, 95% ДИ 10-50). Уровень доказа­тельности средний в связи с возможной необъективностью (недостаточной маскировкой при проведении исследова­ний) и гетерогенностью групп в этих 6 исследованиях [40].

Частота некротизирующего энтероколита. Многие исследователи задавались вопросом о том, как влияет при­менение ЛФ на частоту развития НЭК II и более стадий. Диа­гноз НЭК во всех исследованиях выставлялся на основании модифицированной шкалы Белл [41]. По данным Barrington и соавт., различий в частоте развития НЭК ≥ Пстадии в группе детей, получавших ЛФ, и в контрольной группе не выявлено (в группе детей, получавших ЛФ, - 1 случай, в контрольной - 2) [38]. По результатам исследования, про­веденного Manzoni и соавт., НЭК ≥ II стадии встречался реже в группе детей, получавших ЛФ в сочетании с LGG [0/151 (0%)], чем в контрольной группе [10/168 (6,0%)] (р=0,002). Необходимо отметить, что НЭК развивался реже и при при­менении только ЛФ [3/153 (1,9%)] по сравнению с контроль­ной группой =0,09) [32]. В 2014 г. Manzoni и соавт. опу­бликовали статью, посвященную применению бычьего ЛФ в качестве профилактики НЭК. По данным этой статьи, частота развития НЭК была значительно ниже в группах, в кото­рых применялась монотерапия ЛФ [5/247 (2,0%)], а также сочетание ЛФ с LGG [0/238 (0%)], чем в контрольной группе [14/258 (5,4%)] (ОР=0,37; p=0,055 для ЛФ по сравнению с группой контроля; ОР=0,00; p<0,001 для ЛФ + LGG против пла­цебо). Кроме того, в данном исследовании изучалась леталь­ность, связанная с течением НЭК, она была значительно ниже в обеих группах по сравнению с контрольной (4,0 и 3,8 vs 10,1% в контрольной; ОР=0,39; p=0,008 и ОР=0,37; p=0,006 соответственно) [34]. В исследовании, проведенном Akin и соавт. в 2014 г., НЭК ≥ II стадии развился у 5 детей из 25 в группе плацебо (20%); у детей, которые получали ЛФ в дозировке 200 мг/сут, не отмечалось развития НЭК (р=0,05), летальность вследствие сепсиса или НЭК отсутство­вала [36]. По данным Кохрановского исследования, приме­нение ЛФ по сравнению с плацебо приводит к уменьшению частоты развития НЭК [ОР= 0,40, 95% ДИ от 0,18 до 0,86; число больных, которых необходимо лечить (NNTB), 25, 95% ДИ от 17 до 100; 4 исследования, 750 участников; доказа­тельность низкого уровня]. Применение комбинации ЛФ с пробиотиками по сравнению с плацебо также уменьшало частоту развития НЭК ≥ II стадии (ОР=0,04, 95% ДИ 0,00­0,62; число больных, которых необходимо лечить (NNTB), 20, 95% ДИ от 12,5 дo 33,3; 1 исследование, 496 участников; доказательность низкого уровня] [40]. Однако, учитывая низкий уровень доказательности опубликованных исследо­ваний, вопрос эффективности применения ЛФ в качестве профилактики НЭК остается открытым. Так же как и дози­ровка ЛФ, и тип (бычий или человеческий).

Летальность. Применение ЛФ не влияет на общую летальность [32, 33, 35-38, 40]. Снижение летальности, свя­занной с сепсисом, отмечено только в исследовании Kaur и соавт. [39].

Грибковые инфекции. Влияние ЛФ на частоту инвазивного кандидоза и грибкового сепсиса исследовали в 3 работах [33, 36, 39]. Все 3 группы авторов показали снижение частоты инвазивных кандидозов и сепсиса. В исследованиях Kaur и соавт. и Akin и соавт. случаи гриб­кового сепсиса зафиксированы только в группах плацебо [1/67 (1,5%)] и [4/25 (16%)] соответственно [36, 39]. Manzoni и соавт. в своем мультицентровом исследовании уда­лось показать статистическую значимость снижения забо­леваемости инвазивным кандидозом, который случился у 2 пациентов из группы ЛФ (n=304) и у 13 пациентов из группы плацебо (n=168) (ОР=0,08, p=0,002). Также было показано, что ЛФ предотвращает распространение грибко­вой инфекции и переход колонизации в инвазивный кандидоз [33]. В подгруппе детей с ЭНМТ снижение частоты инвазивного кандидоза было особенно заметно (3/107 vs 6/60), p=0,04. Частота инфекций мочевыводящих путей, вызванных грибами, была выше в группе плацебо.

Следует отметить, что изначально в работе Manzoni учиты­вались случаи инвазивных микозов и грибковой колонизации. Грибковый сепсис отдельно не выносился, однако в Кохрановском метаанализе фигурирует только грибковый сепсис.

В Кохрановском метаанализе (в который по данному показателю вошло только 2 работы) частота грибковых инва­зивных инфекций снижается при лечении ЛФ по сравнению с плацебо, при лечении комбинацией ЛФ + пробиотики (1 исследование) ОР составил 0,28 (95% ДИ 0,07-0,88). Для детей, которые вскармливались исключительно материн­ским молоком, ОР составил 0,11 [95% ДИ 0,02-0,60; число пациентов, которых необходимо лечить (NNTB), соста­вило 20, 95% ДИ 11-50]. Степень доказательности данных средняя [40].

Побочные эффекты. До настоящего времени случаев непереносимости ЛФ не описано. Barrington и соавт. отмечают, что ЛФ хорошо растворяется в энтеральном субстрате и его легко маскировать. Побочных эффектов не зареги­стрировано. В исследовании Ochoa постоянно мониторировались признаки непереносимости (эпизоды диареи, аллергических реакций, срыгиваний/рвоты) - у 3 из 190 паци­ентов за все время исследования зафиксировано 3 эпизода срыгиваний [37].

Анализ вторичных результатов

Характеристика исследований по вторичным результатам приведена в табл. 2.

Бронхолегочная дисплазия. По данным 2 исследований, в которых анализировался этот показатель, применение ЛФ не влияло на частоту бронхолегочной дисплазии [33, 38]. В Кохрановском метаанализе доказательность этих данных низкая, так как существует риск необъективности получен­ных данных [40].

Ретинопатия недоношенных потребовавшая опера­тивного вмешательства. По данным Manzoni (2009), этот показатель был ниже в группе ЛФ по сравнению с плацебо (6/153 vs 19/168, р=0,02), однако статистически не отли­чался от плацебо в группе ЛФ + пробиотики [32]. Barrington и соавт. снижения частоты РН не отметили [38]. Метаанализ показал низкую степень доказательности, так как в него вошли данные только 2 исследований, и объективность была недостаточной [40].

Инфекция мочевыводящих путей. Manzoni и соавт. (2009) и Sherman исследовали данный показательи и не обнаружили статистически значимого снижения частоты данного показатели при использовании ЛФ [32, 35]. По дан­ным метаанализа Кохрановской библиотеки, проведенного на этих 2 исследованиях, ОР составил 0,31 [95% ДИ 0,11­0,88, число больных, которых необходимо лечить (NNTB), составило 20, 95% ДИ =11-100]. Уровень доказательности низкий, так как в него вошли данные только 2 исследований, и объективность была недостаточной [40].

Тяжелые внутрижелудочковые кровоизлияния (II и III сте­пень по классификации Papile). Применение ЛФ не влияет на частоту внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) [32, 33]. Данный показатель не вошел в метаанализ Кохрановской библиотеки.

Уровень регуляторных Т-клеток. Активные регуляторные Т-клетки (Treg) выступают в качестве медиаторов воспали­тельного ответа, регулируя и/или подавляя активность других клеток в иммунной системе. Treg характеризуются экспрес­сией высокого уровня CD25 (рецептора интерлейкина 2α) или одновременной экспрессией CD25 и FOXP3 транскрип­ционного фактора. До настоящего момента их роль у ново­рожденных недостаточно изучена. По данным ряда авторов, Treg-клетки играют ключевую роль в поддержании местного иммунного гомеостаза кишечника. Возможно, повышенный риск НЭК у недоношенных детей связан с относительно низ­ким уровнем и/или дисбалансом Treg, приводящим к нерегу­лируемому, чрезмерному процессу воспаления [41-43, 45]. Однако данные исследований противоречивы. Группа авторов из США показала, что Treg-клетки у недоношенных и доно­шенных новорожденных не обладают таким функциональным потенциалом, какой описан у взрослых [44].

В своем исследовании Akin и соавт. показали статисти­чески значимое повышение уровня Treg-клеток у недоно­шенных детей, получавших лечение ЛФ, к моменту выписки относительно их уровня при рождении (281,9±137,7 по срав­нению с группой плацебо 191,4±180,1, р=0,012) [36].

Длительность антибиотикотерапии. Этот показатель анализировался в качестве фактора риска развития внутри-больничной инфекции. Общая длительность антибиотикотерапии при применении ЛФ не отличалась от таковой в группе плацебо [32, 36, 37]. Однако Ochoa и соавт. отметили, что длительность использования цефалоспоринов III и IV поко­лений была статистически выше в группе плацебо (0,4±1,8 vs 1,4±3,7, р=0,018) [37].

Длительность ИВЛ не различалась [32-35].

Общая частота госпитальных инфекций, по данным Sherman, была ниже в группе ЛФ (17 vs 33% в группах ЛФ и плацебо соответственно, р <0,04, однако показатель коли­чества эпизодов на 1000 койко-дней в ОРИТН достоверно не отличался [35].

Общая длительность пребывания в ОРИТН и в стаци­онаре среди выживших, по данным Manzoni (2009, 2012) и Sherman, не различалась [32, 33, 35]. Однако очень противо­речивые данные приводятся в метаанализе, в который вошло только одно исследование: этот показатель оказался выше в 1,8 раза в группе ЛФ по сравнению с группой плацебо [32].

Частота оперативных вмешательств в группах ЛФ и плацебо не различалась. Данные получены из одного исследования [33].

Использование лактоферрина в разных энтеральных субстратах (материнское молоко или смесь)

Сравнение исходов с учетом фактора энтерального суб­страта проводилось в 2 исследованиях [34, 35]. В работе Manzoni снижение частоты сепсиса отмечено в обеих под­группах (молоко и смесь) по сравнению с группой плацебо/ контроля: 2/32 (6,3%) в группе ЛФ + материнское молоко против 7/37 (18,9%) в группе плацебо (ОР=0,33); и 0/26 в группе ЛФ + смесь против 4/22 (18%) в группе плацебо (ОР=0,09). Однако уровень доказательности результатов исследования низкий, так как данные предоставлены только одним исследованием. Частота гипербилирубинемий, потре­бовавших фототерапии, была одинаковой в группах [34]. В исследовании Sherman статистически значимого снижения частоты НЭК и сепсиса не было ни в группе материнского молока, ни в группе, вскармливаемой молочной смесью, по сравнению с плацебо [35].

Применение лактоферрина в комбинации с пробиотиками

Комбинация ЛФ с пробиотиками использовалась только в 3 исследованиях [32-34, 38], одно из них было продолжением предыдущего. Отдельно группы ЛФ, ЛФ + пробиотики и плацебо сравнивались только в исследованиях Manzoni [32-34].

В результате было показано, что использование комби­нации ЛФ + пробиотики LGG по сравнению с плацебо досто­верно снижает частоту позднего сепсиса [ОР=0,27 (95% ДИ 0,12-0,60), р<0,01] [34]. При детальном анализе выявлено снижение частоты грамположительного сепсиса, вызван­ного MRSCoNS, летальности от сепсиса, а также вероятности прогрессирования грибковой колонизации в инвазивный кандидоз (Manzoni, 2014). Статистическая значимость была особенно заметна в подгруппах детей с ЭНМТ и гестационного возраста <27 нед [33]. В отношении снижения общей леталь­ности статистической значимости не выявлено. В своем мультицентровом исследовании (n=743) Manzoni и соавт. пока­зали, что комбинация ЛФ + пробиотики более достоверно, чем только ЛФ, снижает частоту НЭК (табл. 3) [34].

Проведенный анализ путем мультивариабельной логи­стической регрессии с учетом наиболее важных факторов риска позднего неонатального сепсиса показал, что при­менение ЛФ + пробиотики более достоверно по сравнению с ЛФ снижает частоту сепсиса [33]. Статистическая досто­верность снижения частоты сеписа при применении ЛФ тем выше, чем ниже гестационный возраст.

Заключение

В настоящее время результаты слепых рандомизирован­ных плацебо-контролируемых исследований показывают, что обогащение энтерального субстарта ЛФ (в комбинации с пробиотиками или без них) снижает частоту позднего сеп­сиса и НЭК (≥II стадии по классификации Бэлла) у недо­ношенных детей. Применение его безопасно и не вызывает побочных эффектов. Также дотация ЛФ снижает частоту грибковых инфекций, но не влияет на частоту бронхолегочной дисплазии, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и ста­ционаре. Метаанализ, проведенный неонатальной группой Кохрановской библиотеки, показал среднюю и низкую сте­пень доказательности полученных данных с учетом имею­щейся выраженной гетерогенности групп и недостаточной объективности (маскировки) некоторых вошедших исследо­ваний.

Для повышения достоверности требуется проведение полных слепых мультицентровых исследований на большем количестве пациентов с использованием одного и того же типа ЛФ с установленной единой дозой. Необходимо даль­нейшее изучение влияния ЛФ на частоту развития тяжелых РН и неврологических осложнений (ВЖК II-III, ПВЛ).

Сведения об авторах

Крог-Йенсен Ольга Александровна

Cтепень/зв.: кандидат медицинских наук

Должность: доцент кафедры неонатологии педиатрического факультета

Место работы: ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России

e-mail: o_krogh@oparina4.ru

Магнитская Елена Алексеевна

Должность: врач-неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных отдела неонатологии и педиатрии, врач-ординатор кафедры неонатологии

Место работы: ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, Москва

e-mail: magnitskaya1993@gmail.com

БАД:  

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Polin R.A., Denson S., Brady M.T.; Committee on Fetus and Newborn; Committee on Infectious Diseases. Epidemiology and diagnosis of health care associated infections in the NICU. Pediatrics. 2012; 129: e1104-9.

2. Polin R.A., Denson S., Brady M.T.; Committee on Fetus and Newborn; Committee on Infectious Diseases. Epidemiology and diagnosis of health care associated infections in the NICU. Pediatrics. 2012; 129: e1085-93.

3. Collado M.C., Cernada M., Neu J., Perez-Martinez G., et al. Factors influencing gastrointestinal tract and microbiota immune interaction in preterm infants. Pediatr Res. 2015; 77: 726-31.

4. Patel A.L., Johnson T.J., Engstrom J.L., Fogg L.F., et al. Impact of early human milk on sepsis and health-care costs in very low birth weight infants. J Perinatol. 2013; 33: 514-9.

5. Sullivan S., Schanler R.J., Kim J.H., Patel A.L., et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr. 2010; 156: 562.e1-7.e1.

6. Neu J., Mihatsch W.A., Zegarra J., Supapannachart S., et al. Intes­tinal mucosal defense system. Part 1. Consensus recommendations for immunonutrients. J Pediatr. 2013; 162: S56-63.

7. Benjamin J.T., Mezu-Ndubuisi O.J., Maheshwari A. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine. Philadelphia, PA: Elsevier, 2014; Ch. 54. Developmental Immunology: 696-733

8. Embleton N.D., Berrington J.E., McGuire W., et al. Lactoferrin: an­timicrobial activity and therapeutic potential. Semin Fetal Neonatal Med. 2013; 18 (3): 143-9.

9. Turin C.G., Zea-Vera A., Rueda M.S., Mercado E., et al. Lactoferrin concentration in breast milk of mothers of low-birth-weight newborns. J Perinatol. 2017; 37 (5): 507-12.

10. Anderson B.F., Baker H.M., Norris G.E., Rice D.W., et al. Structure of human lactoferrin: crystallographic structure analysis and refinement at 2·8 A resolution. J Mol Biol. 1989; 209: 711-34.

11. Fransson G.-B., Lonnerdal B. Iron in human milk. J Pediatr. 1980; 96 (3, Pt 1): 380-4.

12. Levay P.F., Viljoen M. Lactoferrin: a general review. Haematologica. 1995; 80: 252-67.

13. Singh P.K., Parsek M.R., Greenberg E.P., et al. A component of innate immunity prevents bacterial biofilm development. Nature. 2002; 417: 552-5.

14. Legrand D. Lactoferrin, a key moLecuLe in immune and infLamma­tory processes. Biochem CeLL BioL. 2012; 90: 252-68.

15. De La Rosa G., Yang D., Tewary P., et aL. Lactoferrin acts as an aLarmin to promote the recruitment and activation of APCs and antigen-specific immune responses. J ImmunoL. 2008; 180: 6868-76.

16. Sherman M.P., Adamkin D.H., Radmacher P.G., et aL. Protective proteins in mammaLian miLks: Lactoferrin steps forward. Neoreviews. 2012; 13: e293-300.

17. Kuwata H., Yip T.T., Tomita M., et aL. Direct evidence of the gen­eration in human stomach of an antimicrobiaL peptide domain (Lactoferricin) from ingested Lactoferrin. Biochim Biophys Acta. 1998; 1429: 129-41.

18. GonzaLez-Chavez S.A., ArevaLo-GaLLegos S., Rascon-Cruz Q. Lactoferrin: structure, function and appLications. Int J Antimicrob Agents. 2009; 33: 301.e1-8.

19. VogeL H.J. Lactoferrin, a bird's eye view. Biochem CeLL BioL. 2012; 90: 233-44.

20. Kuwata H., Yamauchi K., Teraguchi S., et aL. FunctionaL fragments of ingested Lactoferrin are resistant to proteoLytic degradation in the gas­trointestinaL tract of aduLt rats. J Nutr. 2001; 131: 2121-7.

21. Sherman M.P. New concepts of microbiaL transLocation in the neonataL intestine: mechanisms and prevention. CLin PerinatoL. 2010; 37: 565-79.

22. Bevins C.L., SaLzman N.H. Paneth ceLLs, antimicrobiaL peptides and maintenance of intestinaL homeostasis. Nat Rev MicrobioL. 2011; 9: 356-68.

23. De Araujo A.N., GiugLiano L.G. Lactoferrin and free secretory com­ponent of human miLk inhibit the adhesion of enteropathogenic Esche­richia coLi to HeLa ceLLs. BMC MicrobioL. 2001; 1: 25.

24. Zaghouani H., Hoeman C.M., Adkins B. NeonataL immunity: fauLty T-heLpers and the shortcomings of dendritic ceLLs. Trends ImmunoL. 2009; 30: 585-91.

25. Baker H.M., Baker E.N. A structuraL perspective on Lactoferrin function. Biochem CeLL BioL. 2012; 90: 320-8.

26. Sherman M.P., Petrak K. Lactoferrin-enhanced anoikis: a defense against neonataL necrotizing enterocoLitis. Med Hypotheses. 2005; 65: 478-82.

27. Fischer R., Debbabi H., Dubarry M., et aL. ReguLation of physioLog­icaL and pathoLogicaL Th1 and Th2 responses by Lactoferrin. Biochem CeLL BioL. 2006; 84: 303-11.

28. Chodaczek G., Zimecki M., Lukasiewicz J., et aL. A compLex of Lacto­ferrin with monophosphoryL Lipid A is an efficient adjuvant of the humoraL and ceLLuLar immune response in mice. Med MicrobioL ImmunoL. 2006; 195: 207-16.

29. Prgomet C., Prenner M.L., Schwarz F.J., et aL. Effect of Lactoferrin on seLected immune system parameters and the gastrointestinaL morphoLogy in growing caLves. J Anim PhysioL Anim Nutr (BerL). 2007; 91: 109-19.

30. Sherman M.P., Bennett S.H., Hwang F.F., et aL. NeonataL smaLL boweL epitheLia: enhancing anti-bacteriaL defense with Lactoferrin and LactobaciLLus GG. BiometaLs. 2004; 17: 285-9.

31. De Moreno de LeBLanc A., Dogi C.A., GaLdeano C.M., et aL. Effect of the administration of a fermented miLk containing LactobaciLLus casei DN-114001 on intestinaL microbiota and gut associated immune ceLLs of nursing mice and after weaning untiL immune maturity. BMC ImmunoL. 2008; 9: 27.

32. Manzoni P., RinaLdi M., Cattani S., et aL. Bovine Lactoferrin suppLe­mentation for prevention of Late-onset sepsis in very Low-birth-weight neonates: a randomized triaL. JAMA. 2009; 302: 1421-8.

33. Manzoni P., StoLfi I., Messner H., et aL. Bovine Lactoferrin prevents invasive fungaL infections in very Low birth weight infants: a random­ized controLLed triaL. Pediatrics. 2012; 129 (1): 116-23. doi: 10.1542/ peds.2011-0279.

34. Manzoni P., Meyer M., StoLfi I., et aL. Bovine Lactoferrin suppLemen­tation for prevention of necrotizing enterocoLitis in very-Low-birth-weight neonates: a randomized cLinicaL triaL. EarLy Hum Dev. 2014; 90 (1): S60-5.

35. Sherman M.P., Adamkin D.H., NikLas V., Radmacher P., et aL. Ran­domized controLLed triaL of taLactoferrin oraL soLution in preterm infants. J Pediatr. 2016; 175: 68-73.e3. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.04.084.

36. Akin I.M., Atasay B., Dogu F., OkuLu E., et aL. OraL Lactoferrin to prevent nosocomiaL sepsis and necrotizing enterocoLitis of premature neonates and effect on T-reguLatory ceLLs. Am J PerinatoL. 2014; 31 (12): 1111-20. doi: 10.1055/s-0034-1371704.

37. Ochoa T.J., Zegarra J., Cam L., LLanos R., et aL.; NEOLACTO Research Group. Randomized controLLed triaL of Lactoferrin for prevention of sepsis in peruvian neonates Less than 2500 g. Pediatr Infect Dis J. 2015; 34 (6): 571-6. doi: 10.1097/INF.0000000000000593.

38. Barrington K.J., Assaad M.A., Janvier A. The Lacuna TriaL: a doubLe-bLind randomized controLLed piLot triaL of Lactoferrin suppLe­mentation in the very preterm infant. J PerinatoL. 2016; 36 (8): 666-9. doi: 10.1038/jp.2016.24.

39. Kaur G., GathwaLa G. Efficacy of bovine Lactoferrin suppLementa­tion in preventing Late-onset sepsis in Low birth weight neonates: a ran­domized pLacebo-controLLed cLinicaL triaL. J Trop Pediatr. 2015; 61 (5): 370-6. doi: 10.1093/tropej/fmv044.

40. Pammi M., Suresh G. EnteraL Lactoferrin suppLementation for prevention of sepsis and necrotizing enterocoLitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017: CD007137. doi: 10.1002/14651858. CD007137.pub5.

41. BeLL M.J., Ternberg J.L., Feigin R.D., et aL. NeonataL necrotizing enterocoLitis: therapeutic decisions based upon cLinicaL staging. Ann Surg. 1978; 187: 1-7.

42. Weitkamp J.H., Rudzinski E., Koyama T., et aL. Ontogeny of FOXP3(p)reguLatory T ceLLs in the postnataL human smaLL intestinaL and Large intestinaL Lamina propria. Pediatr Dev PathoL. 2009; 12 (6): 443-9.

43. Weitkamp J.H., Koyama T., Rock M.T., et aL. Necrotising enterocoLitis is characterised by disrupted immune reguLation and diminished mucosaL reguLatory (FOXP3)/effector (CD4, CD8) T ceLL ratios. Gut. 2013; 62 (1): 73-82.

44. MauL J., Loddenkemper C., Mundt P., et aL. PeripheraL and intestinaL reguLatory CD4CD25(high) T ceLLs in inflammatory boweL disease. Gastroen-teroLogy. 2005; 128 (7): 1868-78.

45. Rueda C.M., Moreno-Fernandez M.E., Jackson C.M., KaLLapur S.G., et aL. NeonataL reguLatory T ceLLs have reduced capacity to suppress den­dritic ceLL function. Eur J ImmunoL. 2015; 45: 2582-92.

46. Davidson T.S., Shevach E.M. PoLycLonaL Treg ceLLs moduLate T ef­fector ceLL trafficking. Eur J ImmunoL. 2011; 41: 2862-70.