Азбука врача. Табачная зависимость

Лекарственные средства:

Варениклин

Никотин

Цитизин

МКБ-10:

T65.2 Токсическое действие табака и никотина

Табачная зависимость, никотиновая зависимость, лечение табачной зависимости, никотин, курение

Каждому курящему пациенту врач должен предложить один из следующих курсов лечения:

- пациентам, желающим бросить курить, составить индивидуальную длительную лечебную программу, цель которой - полный отказ от курения;

- пациентам, не имеющим достаточной мотивации для отказа от курения, составить короткий лечебный курс для снижения употребления табака и усиления мотивации;

- пациентам, не желающим бросить курить, предложить программу снижения интенсивности курения.

Помощь в отказе от курения включает следующие три основных компонента:

- обучение знаниям о хронической табачной интоксикации и ее последствиях;

- мотивация на отказ от курения;

- лечение табачной зависимости (ТЗ).

Изучение распространения ТЗ с помощью теста Фагерстрема показало, что значительное большинство всех взрослых зависимых от никотина (более 70%) страдают выраженной (более 5 баллов) ТЗ. Характерно, что интенсивность курения (число выкуриваемых сигарет в сутки) у женщин в среднем в 2 раза меньше, чем у мужчин, но частота развития ТЗ у них почти такая же, как у мужчин. ТЗ не только препятствует отказу от ТК, она часто ведет к рецидивам ТЗ. Показательно, что даже среди прекративших ТК после перенесенных инфаркта миокарда, резекции легкого, трахеотомии 50% начинают курить снова, если не были приняты меры по профилактики рецидива ТЗ.

В настоящее время существуют достаточно эффективные методы терапии ТЗ, включающие:

- медикаментозные (никотинзаместительные и другие препараты);

- психотерапевтические и поведенческие методы;

- физиотерапевтические методы.

Показано, что наиболее эффективно комбинированное применение нескольких методов, прежде всего комбинация психотерапевтических методов с никотинзаместительной терапией.

В мировой практике широко используются различные формы организации помощи в отказе от ТК. Выделяют три основных уровня организации такой помощи:

Популяционный: санитарно-просветительская работа через СМИ, печатные издания, организация "Дней без курения" и других массовых антикурительных мероприятий. Этот уровень помощи обеспечивает главным образом знаниями и мотивацией. Охват - миллионы человек. Эффективность отказа от ТК составляет 1-5%.

Общеврачебный: рекомендации к отказу от ТК со стороны лечащего или наблюдающего врача, независимо от его специальности. Врач должен спросить, курит ли пациент, и, если он курит, дать рекомендации к отказу от ТК и лечению ТЗ. При минимуме затрат времени эффективность персонифицированных рекомендаций со стороны лечащего врача весьма высокая. Этот уровень может обеспечивать в небольшом объеме все три компонента помощи в отказе от ТК. Эффективность отказа от ТК - 10-20%. Такая помощь должна рассматриваться как долг и обязанность врача. На Западе сейчас поднимается вопрос о юридической ответственности врачей, не советующих и не помогающих своим пациентам бросить курить.

Специализированная помощь: осуществляется в специализированных подразделениях, где подготовленные врачи проводят индивидуальные или групповые консультации и сеансы терапии ТЗ. Этот уровень обеспечивает все три компонента помощи наиболее полноценно, но позволяет охватить относительно небольшое число курильщиков. Эффективность отказа от ТК - 30-50%. В определенной степени увеличивают пропускную способность при незначительном уменьшении эффективности групповые занятия по специальной методике.

Целесообразно внедрение всех видов помощи, поскольку они не конкурируют, а дополняют друг друга. При этом организация помощи в отказе от ТК должна осуществляться с учетом региональных особенностей (потребность в помощи, структура здравоохранения, подготовленность медицинских работников, реальные возможности).

Никотинзаместительная терапия

Выраженная потребность в курении при синдроме отмены - причина неудачных попыток бросить курить. Именно поэтому адекватная замена никотина во время острого синдрома отмены позволяет преодолеть желание закурить. Для этого используется заместительная никотинсодержащая терапия, показанием для применения которой служит выраженная зависимость от никотина (употребление более 20 сигарет ежедневно, закуривание первой сигареты в течение 30 мин после пробуждения, неудачные попытки бросить курить в анамнезе); степень никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема составляет 4 балла и более.

Никотинзамещающая терапия состоит из двух компонентов.

1. Базовая терапия, которая назначается для постоянного приема. Ее цель - поддерживать концентрацию никотина в крови у пациента на привычном для него уровне первые 1-2 нед, чтобы исключить появление симптомов отмены. Затем уровень базовой терапии постепенно снижается до полной ее отмены, в результате чего снижается и уровень никотина в крови.

2. Дополнительный прием никотинсодержащих препаратов (НСП) при наступлении или усилении симптомов отмены, а также при наступлении ситуации, привычно вызывающей у пациента желание курить.

Первое назначение базовой терапии должно включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов, рекомендуемые для данной степени никотиновой зависимости (при степени никотиновой зависимости 7- 8 баллов - по 4 мг каждые 3 ч, а при никотиновой зависимости 4-6 баллов - по 2 мг каждые 3 ч).

По данным многих исследователей, половина неудачных попыток отказа от курения связана с назначением малых доз НСП. После второго визита базовая терапия может снижаться в зависимости от наличия симптомов отмены и самочувствия пациента. Например, прием 4 мг никотинсодержащего препарата можно оставить только в утренние часы, если пациент ранее курил сразу же после пробуждения, а также после еды или вечером. Остальной прием заменить на 2 мг. Максимальная базовая терапия длится не менее 2-3 нед, а затем начинает снижаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Ведущий фактор при снижении дозы и отмене базовой терапии - самочувствие пациента.

Примечание:

Повышения эффективности терапии можно достичь с помощью комбинированного приема разных форм никотинсодержащих препаратов, например трансдермальной системы и жевательной резинки. Дополнительно назначается использование ингалятора по 4-10 ингаляций - он облегчает симптомы воздержания, но только в первые дни отмены.

Во время первого визита пациенту желательно предложить попробовать и жевательную резинку, и ингалятор. Это даст возможность почувствовать, что существует некоторая замена привычной для него сигареты, и пациент с большим доверием отнесется к назначаемой ему терапии. Кроме того, можно выбрать более удобный препарат, который станет дополнительным для НЗТ.

Более подробно о лечении никотиновой зависимости читайте здесь.

Авторы:"Школа здоровья. Табачная зависимость: руководство для врачей" разработана сотрудниками Национального научного центра наркологии Минздрава России под ред. М. А. Винниковой.