Инсульт

23 августа 2016 г.

МКБ-10:
IX.I60-I69.I69.40    Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт с гипертензией
IX.I60-I69.I69.4    Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга
IX.I60-I69.I64.1    Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт с гипертензией
IX.I60-I69.I64.0    Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт без гипертензии
IX.I60-I69.I64    Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
Инсульт, осложнения после инсульта, лечение инсульта, первая помощь при инсульте, признаки инсульта
Инсульт - одно из самых частых заболеваний, приводящих к инвалидности и гибели пациентов. В России выявляют 450 000 инсультов в год. Инсульт может возникнуть в любом возрасте (даже у детей), хотя чаще встречается у лиц старшей возрастной группы. По частоте инсульт занимает третье место после инфаркта миокарда и онкологических заболеваний.

Выделяют несколько периодов течения инсульта.

Первые 3 суток (острейший период). Необходимо интенсивное лечение в блоке нейрореанимации, высок риск развития осложнений.

До 21-х суток (острый период). Необходимо лечение острых нарушений мозгового кровообращения, ежедневное наблюдение лечащего врача, профилактика осложнений в условиях неврологического отделения.

21-е сутки - 6 месяцев (ранний восстановительный период).

6 месяцев - 2 года (поздний восстановительный период). Необходимо активное участие родных, лечение в домашних условиях, консультация специалистов, проведение грамотных реабилитационных мероприятий (как амбулаторно, так и в дневных стационарах, санаториях, реабилитационных клиниках).

По статистике, риск повторного инсульта в первые два года после перенесённого "сосудистого события", составляет 4-14%. Практически всем пациентам, перенёсшим ишемический инсульт, для предотвращения повторного нарушения мозгового кровообращения необходимо длительное назначение лекарственных средств из группы антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота и близкие к ней по своему действию современные аналоги), препятствующих тромбообразованию и улучшающих "текучесть" (гемореологию) крови. Выбор такого препарата и назначение эффективных доз осуществляет только лечащий врач, учитывая индивидуальные особенности пациента. Если лечащим врачом назначено какое-либо лекарственное средство из группы антиагрегантов, примерно раз в три месяца следует исследовать кровь на свёртываемость (коагулограмма, исследование тромбоцитов и др.).

При наличии у больного нарушений сердечного ритма (мерцательной аритмии) в качестве средств, влияющих на свёртывающую систему крови, могут быть назначены антикоагулянты (варфарин). В этих случаях необходим тщательный биохимический контроль свёртывающей системы крови, причём первоначально для подбора необходимой дозы лекарственного препарата исследования проводят 1 раз в 3-7 сут, затем (после достижения адекватного уровня показателей) 1 раз в месяц. Следует предупредить пациента и его родственников, что отсутствие возможности систематического исследования крови ограничивает приём этих лекарственных средств.

Также такой пациент должен ежедневно измерять АД и в случае его повышения или нестабильности принимать гипотензивные (снижающие артериальное давление) препараты (их оптимальный подбор тоже осуществляет лечащий врач). Лечение гипотензивными лекарственными средствами должно быль длительным, с подбором эффективных доз и комбинацией препаратов, а не от случая к случаю, как это часто бывает.

Следует контролировать уровень глюкозы и холестерина в крови. Пациент, перенёсший инсульт, должен стремиться к полному отказу от курения и злоупотребления спиртными напитками. Крайне важно следить за собственным весом, соблюдать гипохолестериновую и гипосолевую диеты, отдавая предпочтение овощному и рыбному рациону.

Наконец, если у пациента выявлен выраженный (70% и более) стеноз (сужение) крупных артерий вследствие формирования в них тромба или есть большая "рыхлая", нестабильная атеросклеротическая бляшка, актуальным становится вопрос хирургического лечения: удаление тромба и восстановление кровотока по сосуду. Время и вариант оперативного вмешательства определяет врач.

Инсульт - неотложное состояние, борьба за сохранение зоны пенумбры должна начинаться с первых минут. Нельзя ждать, пока "само пройдёт" или наступит утро. В первые 3-6 ч после возникновения первых симптомов (так называемое "терапевтическое окно") медицинская помощь наиболее эффективна. Промедление с началом активного лечения по восстановлению кровотока в поражённом участке головного мозга значительно повышает риск гибели или инвалидизации пациента. Поэтому при возникновении подозрения на инсульт следует немедленно вызвать "скорую помощь", как можно точнее описать симптомы и госпитализировать больного.

До приезда бригады скорой помощи следует уложить больного в кровать, при этом голова больного должна быть под углом 30° к плоскости опоры. Ни в коем случае не сгибайте шею - подушки нужно подложить таким образом, чтобы подъём шел от лопаток. Расстегните воротник, ослабьте завязки, застёжки, пояс - одежда не должна мешать дыханию. Обязательно удалите вставные челюсти (любые предметы изо рта).

Измерьте АД. Помните, при инсульте для поддержания адекватного кровотока в поражённом участке мозга необходимо АД, несколько превышающее (на 10-20 мм рт.ст.) уровень "рабочего" АД пациента (но не выше 190-200/110 мм рт.ст.) Поэтому недопустимо снижать давление до условной "нормы" (120/80 мм рт.ст.) или ниже. Снижение АД ниже привычного уровня приводит к быстрому росту очага инсульта и поражению обширных областей мозга. Для снижения АД не следует использовать такой "грубый" препарат, как клонидин в связи с опасностью неконтролируемого падения АД.

Для поддержания обменных процессов в нейронах мозга и защиты их от повреждающего действия ишемии следует дать пациенту одномоментно 1 г (10 таблеток) глицина за щёку или под язык (рассасывать). Однако следует следить, чтобы пациент не поперхнулся таблетками, особенно если у него нарушена функция глотания. До приезда "скорой" следует фиксировать все лекарственные средства, которые давали пациенту, и сообщить об этом прибывшей бригаде.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ И ОСТРАЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Гипертонический криз возникает при гипертонической болезни. Для него характеры: внезапное и значительное повышение артериального давления с выраженными нарушениями функций головного мозга (головная боль, тошнота, рвота, иногда может происходить угнетение сознания и даже развиваться судорожные припадки), почек (уменьшение количества мочи), сосудов (нарушения зрения, мелькание "мушек" перед глазами), сердца (появление болей в грудной клетке), неврологическими проявлениями. В отличие от инсульта, в этой ситуации преобладают не очаговые (нарушение движения, чувствительности, речи или координации), а общемозговые симптомы.

Острая гипертоническая энцефалопатия - форма особенно тяжёлого гипертонического криза, при котором из-за острого и значительного повышения артериального давления происходит срыв собственной регуляции мозгового кровотока (ауторегуляции).

При этом состоянии поражение головного мозга обусловлено его отёком. Ведущие симптомы: значительное повышение артериального давления (до 250/130 мм рт.ст. и выше), нарастающая головная боль с тошнотой и повторной рвотой, изменение сознания (больной будто бы находится в дремотном состоянии или состоянии поверхностного сна). Могут развиваться судорожные припадки, зрительные нарушения.

Первая помощь при гипертонических кризах.

Необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Следует обеспечить больному полный покой (уложить на кровать с приподнятым головным концом, расстегнуть затрудняющую дыхание одежду, обеспечить приток свежего воздуха).

Если гипертонический криз развился в результате резкого прекращения приёма гипотензивных препаратов, следует немедленно возобновить приём этих лекарственных средств. Дать больному рекомендованную дозу гипотензивного препарата на один приём. По прибытии бригады "скорой помощи" обязательно сообщить об этом.

При очень высоком АД необходимо дать пациенту один из короткодействующих гипотензивных препаратов, который обычно был эффективен и согласован с лечащим врачом (например, 1 таблетку 25-30 мг каптоприла под язык - начало действия через 15 мин, продолжительность эффекта более 2 часов). Необходимо помнить, что резкое снижение артериального давления может привести к развитию тяжёлого инсульта.

Дополнительно можно принять 50-60 капель валокордина**, корвалола*, настойки валерианы* или пустырника*.

Дать больному 10 таблеток (1 г) глицина под язык для рассасывания; не жевать и не запивать водой.

При развитии судорожного синдрома - осуществлять профилактику травм (уложить пациента на пол во избежание падения, удерживать конечности), вызвать бригаду скорой помощи.

СОСУДИСТЫЙ ПСИХОЗ

Психоз - психическое расстройство, возникающее внезапно и проявляющееся неадекватным поведением с появлением бреда, галлюцинаций и некоторых других проявлений.

Сосудистый психоз развивается из-за поражения различных отделов головного мозга вследствие тех или иных сосудистых расстройств.

Главная задача - обеспечить безопасность больному и окружающим его людям.

ПОСТИНСУЛЬТНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ

Первая помощь при эпилептических припадках, эпилептическом статусе

Вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

В момент первой, тонической фазы следует по возможности оградить больного от получения травм при падении, положить под голову что-то мягкое.

Не нужно пытаться разжать челюсти пациента с целью предупреждения прикуса языка - во время тонической фазы это практически невозможно. Прикус языка обычно происходит в первые секунды приступа, поэтому данная манипуляция бессмысленна и приведёт лишь к травмированию полости рта и зубов.

Расстегнуть затрудняющую дыхание одежду.

Осмотреть полость рта, в случае западения языка принять меры, удалить твёрдые инородные тела (зубные протезы, обломки зубов) и рвотные массы. Для этого можно использовать спринцовку или кусок мягкого материала.

После окончания приступа повернуть голову больного в сторону, придать ей возвышенное положение.

Когда пациент придёт в себя, дать ему противосудорожные препараты, которые были назначены ранее в рекомендованной дозе. Если припадок случился впервые - необходимо госпитализировать пациента в стационар для проведения обследования и подбора адекватного противосудорожного лечения.

ПОСТИНСУЛЬТНАЯ ДЕПРЕССИЯ

Депрессия может возникать в различные сроки после инсульта: ранняя депрессия развивается в первые 3 мес, поздняя - через 2 года и позже. Постинсультная депрессия ухудшает состояние больного и затрудняет проведение реабилитационных мероприятий.

Важные методы коррекции постинсультной депрессии.

Раннее начало реабилитационных мероприятий (кинезотерапия, физиотерапия, логопедические занятия).

Применение антидепрессантов по согласованию с лечащим врачом.

Проведение рациональной психотерапии.

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Хроническая ишемическая болезнь головного мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) - прогрессирующая форма поражения головного мозга вследствие хронической недостаточности его кровоснабжения у лиц с поражением церебральных сосудов.

Наибольшее значение имеет соблюдение режима приёма лекарственных средств, корректирующих и стабилизирующих АД.

Лечение сахарного диабета, тщательное соблюдение диеты, приём соответствующих лекарственных средств.

Профилактика инфекционных осложнений, особенно застойной пневмонии у лежачих пациентов.

Терпимое, уважительное отношение к пациенту с теми или иными эмоционально-личностными изменениями, деликатная и корректная помощь в быту, создание атмосферы эмоционального комфорта во избежание формирования депрессивного фона настроения и "психологии инвалида".

СИНДРОМ ПОСТИНСУЛЬТНОГО ПАРКИНСОНИЗМА

Постинсультный (сосудистый) паркинсонизм - состояние, развивающееся при распространённом ишемическом поражении белого вещества головного мозга в глубинных отделах полушарий, или при двустороннем поражении подкорковых ядер, реже - лобных долей.

Необходимо соблюдать рекомендации группы специалистов, проводящих диспансерное наблюдение больного (невролога, методиста лечебной физкультуры, психотерапевта).

Следует ежедневно заниматься лечебной физкультурой, которую подбирают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности двигательных нарушений у пациента.

Трудности начала движения или застывания можно преодолеть с помощью внешних стимулов, например, попросить идти больного по нарисованной линии или руководить действиями с помощью ритмических команд.

СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ

Сосудистая деменция - результат заболеваний, поражающих мелкие мозговые артерии (церебральная микроангиопатия) с развитием диффузного поражения белого вещества и множественных мелкоочаговых (лакунарных) инфарктов или патологий, затрагивающих крупные артерии с развитием множественных обширных инфарктов головного мозга.

Необходимо постараться предотвратить развитие инфекционных заболеваний или ухудшение течения соматического заболевания.

Следует создать для больного удобную и простую окружающую обстановку - привычные любимые предметы, их расположение. В знакомой обстановке больной чувствует себя наиболее комфортно, а появление незнакомых людей или переезд резко ухудшают его состояние.

Необходимо тщательно соблюдать режим приёма назначенных лекарственных средств, помнить, что их нерегулярный приём или передозировка могут резко ухудшить состояние больного.

Примечание:Подробнее о принципах ухода за больными после инсульта читайте здесь.

Подробнее о постинсультных состояниях и принципах их лечения - здесь.

Авторы:"Школа здоровья. Жизнь после инсульта." Под ред. В.И. Скворцовой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.