Дексаметазон (Dexamethasone)

Механизм действия. Дексаметазон — синтетический фторированный глюкокортикостероид (ГКС), метилированное производное фторпреднизолона. Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами ГКС с образованием комплекса, проникающего в ядро клетки и стимулирующего синтез матричной РНК. мРНК индуцирует образование белков, в том числе липокортина, опосредующего клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А₂, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и синтез эндоперекисей, простагландинов, лейкотриенов, участвующих в процессах воспаления и аллергии.

• Эндокринная система и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось. Угнетает выработку АКТГ и β-липотропина гипофизом (не снижая уровень циркулирующего β-эндорфина), что вторично подавляет синтез эндогенных ГКС. Угнетает секрецию тиреотропного и фолликулостимулирующего гормонов. Особенность дексаметазона — значительное ингибирование функции гипофиза при практически полном отсутствии минералокортикоидной активности. Дозы 1–1,5 мг/сут угнетают кору надпочечников; биологический T½ составляет 32–72 часа (продолжительность угнетения ГГН-системы). По силе ГКС-активности 0,5 мг дексаметазона соответствует примерно 3,5 мг преднизолона, 15 мг гидрокортизона или 17,5 мг кортизона.
• Белковый обмен. Уменьшает содержание белка в плазме (за счёт глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин; повышает синтез альбуминов в печени и почках; усиливает катаболизм белка в мышечной ткани.
• Липидный обмен. Повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов; перераспределяет жировую ткань (преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота); приводит к развитию гиперхолестеринемии.
• Углеводный обмен. Увеличивает абсорбцию углеводов из ЖКТ; повышает активность глюкозо-6-фосфатазы (поступление глюкозы из печени в кровь); повышает активность фосфоенолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, активируя глюконеогенез.
• Водно-электролитный обмен. Задерживает ионы натрия и воду в организме; стимулирует выведение калия (минералокортикоидная активность); снижает абсорбцию Ca²⁺ из ЖКТ; «вымывает» Ca²⁺ из костей и повышает его выведение почками.
• Противовоспалительное действие. Угнетает высвобождение эозинофилами медиаторов воспаления; индуцирует образование липокортина и уменьшает число тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; снижает проницаемость капилляров; стабилизирует клеточные мембраны и мембраны органелл (особенно лизосомальных); тормозит соединительнотканные реакции и снижает возможность образования рубцовой ткани.
• Противоаллергическое (десенсибилизирующее) действие. Подавляет синтез и секрецию медиаторов аллергии; тормозит высвобождение гистамина и других биологически активных веществ из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов; уменьшает число циркулирующих базофилов; подавляет развитие лимфоидной и соединительной ткани; снижает количество T- и B-лимфоцитов и тучных клеток; снижает чувствительность эффекторных клеток к медиаторам аллергии; угнетает антителообразование; изменяет иммунный ответ организма.
• Иммунодепрессивное действие. Обусловлено торможением высвобождения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферон-γ) из лимфоцитов и макрофагов. Иммуносупрессия может развиться как при длительном, так и при кратковременном применении.
• Противошоковое и антитоксическое действие. Связано с повышением АД (увеличение концентрации циркулирующих катехоламинов и восстановление чувствительности к ним адренорецепторов, вазоконстрикция); снижением проницаемости сосудистой стенки; мембранопротекторными свойствами; активацией ферментов печени, участвующих в метаболизме эндо- и ксенобиотиков.
• Центральная нервная система. Повышает возбудимость ЦНС; снижает число лимфоцитов и эозинофилов; увеличивает количество эритроцитов путём стимуляции выработки эритропоэтинов.
• Органы дыхания. При ХОБЛ и бронхиальной астме: тормозит воспалительные процессы; угнетает развитие или предупреждает отёк слизистых оболочек; тормозит эозинофильную инфильтрацию подслизистого слоя; задерживает отложение в слизистой бронхов циркулирующих иммунных комплексов; тормозит эрозирование и десквамацию слизистой. Повышает чувствительность β-адренорецепторов бронхов к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам; снижает вязкость секрета бронхов.
• Органы зрения (при местном применении). Активно подавляет воспалительные процессы в переднем и заднем отрезке глаза, угнетая выброс эозинофилами медиаторов воспаления, миграцию тучных клеток и уменьшая проницаемость капилляров, вазодилатацию. Не обладает минералокортикоидной активностью.

Примечание: систематизация по органам и системам выполнена редакционно на основании сведений, содержащихся в инструкциях.

Таблетки / пероральное введение

Всасывание. После приёма внутрь дексаметазон быстро и практически полностью всасывается. Cmax в плазме крови достигается через 1–2 часа [1]. Биодоступность при пероральном применении составляет 70–80% [3]. Фармакокинетика линейна в диапазоне доз 0,5–1,5 мг.

Распределение. Связь с белками плазмы — около 60–70% (преимущественно с транскортином) [1]; по данным другого источника — 77% (с альбуминами) [4]. Легко проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический и плацентарный.

Биотрансформация. Метаболизируется главным образом в печени (конъюгация с глюкуроновой и серной кислотами) до неактивных метаболитов. Основные метаболиты после перорального введения: 6β-гидроксидексаметазон (около 60% дозы) и 6β-гидрокси-20-дигидродексаметазон (до 10%). Небольшое количество метаболизируется в почках и других органах [3][4].

Элиминация. Выводится преимущественно почками; T½ из плазмы — 3–5 часов [1]; по другим данным (в/в введение): системный клиренс 0,125 л/ч/кг, T½ 3–4 часа [3]. Биологический T½ (продолжительность угнетения ГГН-системы) — 32–72 часа. Небольшое количество проникает в грудное молоко.

Особые группы пациентов.

• У пациентов с гипотиреозом клиренс дексаметазона снижается, у пациентов с тиреотоксикозом — повышается.
• Действие препарата усиливается при циррозе печени.
• Фармакокинетика у пациентов с нарушением функции почек значимо не отличается от здоровых лиц.

Раствор для инъекций

Всасывание. Cmax достигается через 5 минут после в/в введения и через 1 час после в/м введения [4].

Распределение. Связь с белками плазмы (преимущественно с альбуминами) — 77%. T½ из плазмы — 190 минут [4]. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

Биотрансформация. Метаболизируется в печени; небольшая часть — в почках и других органах.

Элиминация. До 65% дозы выводится почками в течение 24 часов; после в/в болюса 2,6% исходного вещества в неизменённом виде обнаруживается в моче, до 70% — в виде метаболитов. Небольшое количество проникает в грудное молоко.

Капли глазные

Всасывание. При местном офтальмологическом применении дексаметазон обнаруживается во внутриглазной жидкости уже через 30 минут; пиковые концентрации достигаются через 90–120 минут; средняя концентрация в водянистой влаге составляет 31 нг/мл. Через 12 часов во внутриглазной жидкости сохраняются низкие, но определяемые концентрации. Системная абсорбция при местном применении низкая; у предрасположенных пациентов (в т.ч. получающих ингибиторы CYP3A4) возможна клинически значимая системная экспозиция.

Распределение. Хорошо проникает в эпителий роговицы и конъюнктиву; при воспалении или повреждении слизистой скорость пенетрации увеличивается.

Имплантат интравитреальный

Специализированных фармакокинетических исследований для формы Озурдекс в источниках не приведено. Системная абсорбция при интравитреальном введении минимальна; лекарственное взаимодействие на системном уровне не предполагается. Эффект после однократной инъекции наблюдается с 30 дня, достигает максимума на 60 день и остаётся статистически значимым до 90 дня.

Педиатрическая популяция. Фармакокинетика у детей варьирует между возрастными группами при широких межиндивидуальных колебаниях [3].

• Гиперчувствительность к дексаметазону.
• Системный микоз (для системных форм) [1][4][5]; грибковые заболевания глаз или ранее не леченные паразитарные глазные инфекции (для офтальмологических форм) [3].
• Период грудного вскармливания (для таблеток [1][5] и раствора для инъекций [4]).
• Одновременное применение живых и ослабленных вакцин с иммуносупрессивными дозами препарата [1][4]; одновременное применение с живыми противовирусными вакцинами [5].
• Наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция (для таблеток, содержащих лактозу) [1][5].
• Острые гнойные заболевания глаз без сопутствующей противомикробной терапии [3].
• Поверхностные формы кератитов, вызванных Herpes simplex (древовидный кератит), вакциния, ветряная оспа и другие вирусные заболевания роговицы и конъюнктивы [3].
• Микобактериальные инфекции глаз [3].
• Нарушение целостности эпителия роговицы, в т.ч. после удаления инородного тела [3].
• Активная или предполагаемая глазная или периорбитальная инфекция, включая острый герпес, эпителиальный кератит, вакцинию, ветряную оспу, микобактериальные и грибковые инфекции (для имплантата) [2].
• Развитая стадия глаукомы с декомпенсацией ВГД, не купирующаяся медикаментозной терапией (для имплантата) [2].
• Афакия с разрывом задней капсулы хрусталика (для имплантата) [2].
• Наличие переднекамерной ИОЛ, ирис-клипс ИОЛ или заднекамерной ИОЛ с транссклеральной фиксацией при одновременном разрыве задней капсулы (для имплантата) [2].
• Возраст до 18 лет (для имплантата) [2].
• Системные инфекции при отсутствии адекватной противомикробной терапии [5].

Примечание: для кратковременного применения по жизненным показаниям единственным противопоказанием является гиперчувствительность к дексаметазону и/или вспомогательным веществам [1][4][5].

• Паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы (в настоящее время, недавно перенесённые или контакт с больным): простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь, амёбиаз, стронгилоидоз, активный или латентный туберкулёз. Применение при тяжёлых инфекциях допустимо только на фоне специфической противомикробной терапии.
• Пре- и поствакцинальный периоды (8 недель до и 2 недели после вакцинации), лимфаденит после прививки БЦЖ.
• Иммунодефицитные состояния, в т.ч. ВИЧ-инфекция/СПИД.
• Заболевания ЖКТ: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва, недавно созданный анастомоз кишечника, язвенный колит с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит.
• Заболевания ССС: недавно перенесённый инфаркт миокарда (риск распространения очага некроза, разрыва сердечной мышцы), декомпенсированная ХСН, артериальная гипертензия, гиперлипидемия.
• Эндокринные заболевания: сахарный диабет (в т.ч. нарушение толерантности к углеводам), тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь Иценко–Кушинга, ожирение III–IV степени.
• Тяжёлая хроническая почечная и/или печёночная недостаточность, нефроуролитиаз.
• Гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к ней.
• Системный остеопороз, миастения gravis, полиомиелит (за исключением бульбарного энцефалита), эпилепсия [4][5], «стероидная» миопатия [4].
• Острый психоз, тяжёлые аффективные расстройства (в т.ч. в анамнезе, особенно «стероидный» психоз).
• Открытоугольная и закрытоугольная глаукома; герпетическое заболевание глаз (риск перфорации роговицы).
• Беременность.
• Пациенты пожилого возраста (высокий риск остеопороза и артериальной гипертензии).
• Феохромоцитома или подозрение на неё (риск феохромоцитомного криза, возможно летальный исход) [4].
• Дети в период роста (применять только по абсолютным показаниям под тщательным наблюдением).
• Недоношенные дети (риск гипертрофической кардиомиопатии при системном введении; риск отдалённых неврологических НР при стартовых дозах 0,25 мг/кг 2 раза/сут) [4].
• Пациенты с сахарным диабетом, принимающие ингибиторы CYP3A4 (ритонавир, кобицистат), при применении офтальмологических форм (риск синдрома Кушинга и угнетения надпочечников) [3].
• Пациенты с высоким риском синдрома лизиса опухоли (онкогематологические заболевания) [1].
• Пациенты с вирусными инфекционными заболеваниями глаз в анамнезе (для имплантата) [2].
• Сопутствующий приём антикоагулянтов/антиагрегантов (для имплантата; риск геморрагических осложнений) [2].
• Разрыв задней капсулы хрусталика (для имплантата; риск смещения в переднюю камеру) [2].

Беременность. Дексаметазон проникает через плаценту и может достигать высоких концентраций в организме плода. Применение при беременности (особенно в I триместре) показано только в случае, когда ожидаемая польза для матери превышает риск для плода; ГКС следует назначать только по абсолютным показаниям. При длительной терапии не исключено нарушение роста плода. В III триместре (по данным источников [1][4] — «в конце беременности») существует опасность атрофии коры надпочечников у плода, что может потребовать заместительной терапии у новорождённого. Исследования на животных показали тератогенное действие при системном и при офтальмологическом введении у мышей, кроликов [2][3]. Доказательств увеличения частоты врождённых аномалий (расщепление нёба/губы) у человека нет [1]. Сообщалось о повышенном риске неонатальной гипогликемии у новорождённых после кратких курсов ГКС, включая дексаметазон, у беременных группы риска поздних преждевременных родов [4]. Применение офтальмологических форм при беременности не рекомендуется [3]; для имплантата — возможно только при превышении пользы над потенциальным риском [2].

Лактация. Небольшое количество дексаметазона проникает в грудное молоко при системном применении [1][4]. Применение таблеток и раствора для инъекций в период грудного вскармливания противопоказано; при необходимости лечения грудное вскармливание следует прекратить (возможно задержка роста ребёнка, снижение секреции его эндогенных ГКС) [4]. Для капель глазных: ввиду низкой системной абсорбции влияние на детей, находящихся на грудном вскармливании, маловероятно; тем не менее риск не может быть исключён — необходимо принять решение о прекращении кормления или терапии [3]. Для имплантата: при местном применении влияние на грудного ребёнка не ожидается, однако при назначении препарата грудное вскармливание следует прекратить на время лечения [2].

На фоне применения ГКС возможно изменение подвижности и числа сперматозоидов [1][4]. В экспериментальных исследованиях у крыс нежелательных эффектов дексаметазона на фертильность (при местном применении) не отмечено [3]. Клинических данных для оценки влияния на фертильность мужчин и женщин недостаточно [3].

Таблетки (пероральное введение) — взрослые

Принимать внутрь во время или после еды (снижает раздражение слизистой ЖКТ), запивая негазированной водой. При длительном лечении рекомендуется принимать утром с учётом циркадного ритма. Избегать напитков с алкоголем или кофеином [5].

• Обычные дозы: средняя суточная доза 0,75–9 мг. В тяжёлых случаях дозы разделяют на 3–4 приёма. Максимальная суточная доза — обычно 10–15 мг [1][5].
• Поддерживающая доза: 2–4,5 мг в сутки (по другим данным: 2–4 мг) [1][5].
• Минимально эффективная доза: 0,5–1 мг/сут.
• При бронхиальной астме, ревматоидном артрите, язвенном колите: 1,5–3 мг/сут [1].
• При СКВ: 2–4,5 мг/сут [1].
• При онкогематологических заболеваниях: 7,5–10 мг [1].
• При рассеянном склерозе (обострение): до 30 мг/сут в течение 1-й недели, затем 4–12 мг через день в течение 1 месяца [5].
• При миеломной болезни (в комбинации с леналидомидом): 40 мг 1 раз в сутки в 1–4, 9–12 и 17–20-й дни каждого 28-дневного цикла (первые 4 цикла), затем 40 мг в 1–4-й дни последующих циклов [5].
• Продолжительность: от нескольких дней до нескольких месяцев и более, в зависимости от заболевания. Лечение прекращают постепенно.

Схема при острых аллергических заболеваниях (комбинация в/в и внутрь) [1][4][5]:

• День 1: 4–8 мг парентерально
• Дни 2–3: 4 мг внутрь 2–3 раза в сутки
• Дни 4–5: 4 мг внутрь 2 раза в сутки (или 0,5 мг 2 раза [4])
• Дни 5–6: 4 мг внутрь 1 раз в сутки (или 0,5 мг однократно [4])
• День 7: отмена

Проба с дексаметазоном (проба Лиддла):

• Малый тест: 0,5 мг каждые 6 часов в течение суток (используют таблетки 0,5 мг [1][5]).
• Большой тест: 2 мг каждые 6 часов в течение 2 суток (8 мг/сут).

Таблетки — дети

• Дети 0–5 лет: 0,5–1 мг/сут [5].
• Дети 6–12 лет: 1–2 мг/сут [5].
• Дети 13–18 лет: 2–4 мг/сут [5].
• Альтернативный расчёт (по [1]): 83,3–333,3 мкг/кг/сут или 2,5–10 мг/м²/сут в 3–4 приёма.

Раствор для инъекций — взрослые

Вводится в/в медленно струйно или капельно (острые и неотложные состояния), в/м; возможно субконъюнктивальное, ретробульбарное или парабульбарное введение и в область патологического образования. В/м в одно место вводят не более 2 мл раствора.

• Общая доза: 0,5–24 мг/сут в 2 введения. Длительное лечение — не более 0,5 мг/сут.
• Шок: строго в/в болюсно 2–6 мг/кг; при необходимости повторные дозы каждые 2–6 ч или длительная в/в инфузия 3 мг/кг/сут; не более 48–72 ч.
• Отёк головного мозга: начальная доза 10 мг в/в, затем по 4 мг каждые 6 ч до купирования симптоматики (12–24 ч). Через 2–4 дня дозу снижают и постепенно отменяют за 5–7 дней. При злокачественных новообразованиях — 2 мг в/м или в/в 2–3 раза/сут поддерживающе.
• Острый отёк мозга (интенсивная терапия): нагрузочная доза 50 мг в/в; дни 1–3: 8 мг каждые 2 ч; день 4: 4 мг каждые 2 ч; дни 5–8: 4 мг каждые 4 ч; затем суточная доза снижается на 4 мг/сут до полной отмены.
• Неотложные состояния: начальная доза 4–20 мг в/в, повторять до эффекта; суточная доза редко превышает 80 мг.

Раствор для инъекций — дети

• Заместительная терапия (недостаточность коры надпочечников): 0,0233 мг/кг или 0,67 мг/м² в 3 введения каждые 3 дня, либо 0,00776–0,01165 мг/кг или 0,233–0,335 мг/м² ежедневно.
• При других показаниях: 0,02776–0,16665 мг/кг или 0,833–5 мг/м² каждые 12–24 ч.
• Отёк мозга (масса тела > 35 кг): нагрузочная доза 25 мг в/в; дни 1–3: 4 мг каждые 2 ч; день 4: 4 мг каждые 4 ч; дни 5–8: 4 мг каждые 6 ч; затем снижение на 2 мг/сут.
• Отёк мозга (масса тела < 35 кг): нагрузочная доза 20 мг в/в; дни 1–3: 4 мг каждые 3 ч; день 4: 4 мг каждые 6 ч; дни 5–8: 2 мг каждые 6 ч; затем снижение на 1 мг/сут.

Капли глазные

Инстилляция 1–2 капли в конъюнктивальный мешок каждые 3–6 часов. При тяжёлом воспалении — по 1–2 капли каждые 30–60 минут до ответа, затем 1 капля каждые 4 часа. Продолжительность — 2–3 недели или по рекомендации врача. Флакон перед применением тщательно встряхнуть. После закапывания рекомендуется окклюзия носослезного канала или лёгкое смыкание век.

Применяется у взрослых; безопасность и эффективность у детей до 18 лет не установлены.

Имплантат интравитреальный

Один имплантат 700 мкг в повреждённый глаз; одновременное введение в оба глаза не рекомендуется. Вводит квалифицированный офтальмолог в асептических условиях. Повторное введение — не ранее чем через 6 месяцев при снижении эффекта. Опыт более 7 инъекций при ДМО отсутствует. Коррекции дозы у пожилых и пациентов с нарушениями функции почек/печени не требуется. У детей безопасность и эффективность не установлены.

Особые группы пациентов

• Дети. Применение у детей в период роста допустимо только по абсолютным показаниям под тщательным врачебным наблюдением. Возможна задержка роста и полового развития при длительном применении. Риск гипертрофической кардиомиопатии у недоношенных при в/в введении; риск отдалённых неврологических нежелательных реакций при стартовых дозах 0,25 мг/кг 2 раза/сут [4]. Безопасность и эффективность капель глазных и имплантата у детей до 18 лет не установлены [2][3].
• Пожилые пациенты. Повышенный риск остеопороза, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Применять с осторожностью, предпочтительно в минимальных эффективных дозах с регулярным мониторингом АД, гликемии и минеральной плотности костей [1][4][5]. Коррекции дозы имплантата у пожилых не требуется [2].
• Нарушение функции почек. Фармакокинетика дексаметазона у пациентов с нарушением функции почек значимо не отличается от здоровых лиц; коррекции дозы обычно не требуется [3][4].
• Нарушение функции печени. Действие препарата усиливается при циррозе печени (снижение скорости метаболизма); применять с осторожностью [1][4][5]. Коррекции дозы имплантата при нарушении функции печени не требуется [2].

Классификация частот: очень часто ≥1/10; часто ≥1/100, <1/10; нечасто ≥1/1000, <1/100; редко ≥1/10 000, <1/1000; очень редко <1/10 000; частота неизвестна — невозможно оценить по имеющимся данным.

Симптомы. Возможно усиление дозозависимых нежелательных реакций, за исключением аллергических реакций [1]. При системном применении: повышение АД, периферические отёки, пептическая язва, гипергликемия, нарушение сознания [4]. При местном офтальмологическом применении симптомы носят местный характер; токсических эффектов при случайном проглатывании содержимого одного флакона капель не ожидается [3].

Лечение. Симптоматическое. Специфического антидота не существует. При передозировке снизить дозу дексаметазона [1]. При попадании в глаза избыточного количества капель — промыть глаза тёплой водой [3].

Ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол, кобицистат, ритонавир и другие): снижение клиренса дексаметазона, повышение его системных нежелательных реакций; для офтальмологических форм — риск синдрома Кушинга и угнетения надпочечников [1][3].

Индукторы CYP3A4 / микросомальных ферментов (фенитоин, барбитураты, эфедрин, теофиллин, рифампицин): снижают терапевтическое действие дексаметазона вследствие увеличения скорости его метаболизма [1][4]. Рекомендация: При совместном применении может потребоваться увеличение дозы ГКС.

НПВП (индометацин, ацетилсалициловая кислота и другие): повышают опасность изъязвления слизистой ЖКТ и кровотечения. Индометацин дополнительно вытесняет дексаметазон из связи с альбуминами. АСК — дексаметазон ускоряет выведение и снижает концентрацию АСК в плазме; при отмене ГКС концентрация салицилатов возрастает [1][4].

Тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы (другие ГКС, амфотерицин В): повышают риск гипокалиемии; совместно с амфотерицином В и ингибиторами карбоангидразы также повышают риск остеопороза [1][4].

Гипогликемические ЛС (инсулин, пероральные противодиабетические препараты): дексаметазон снижает их действие; при СД необходим контроль гликемии и коррекция доз [1][4].

Гормоны щитовидной железы: повышают клиренс дексаметазона.

Антитиреоидные препараты: снижают клиренс дексаметазона [1][4][5].

Эстрогены, пероральные контрацептивы: снижают клиренс дексаметазона, удлиняют T½, усиливают терапевтические и токсические эффекты [1][4].

Фторхинолоны: повышают риск тендопатии (преимущественно ахиллово сухожилие) у пожилых пациентов [1][4].

Противомалярийные препараты (хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин): повышают риск миопатии и кардиомиопатии [1][4].

Иммунодепрессанты: повышают риск инфекций и лимфомы, связанной с вирусом Эпштейна–Барр [1][4].

Ингибиторы АПФ: могут изменять состав периферической крови при совместном применении [1][4]. Необходим контроль общего анализа крови.

Ацетилсалициловая кислота, салицилаты: дексаметазон ускоряет выведение АСК, снижает её концентрацию в плазме; при отмене дексаметазона концентрация возрастает [1][4].

Парацетамол: повышает риск гепатотоксичности (индукция ферментов печени) [1][4].

Фолиевая кислота: при длительной терапии дексаметазон повышает содержание фолиевой кислоты [1][4].

Миорелаксанты: гипокалиемия, вызываемая дексаметазоном, увеличивает выраженность и длительность мышечной блокады [1][4]. При совместном применении необходим контроль уровня калия в крови.

Соматропин: дексаметазон в высоких дозах снижает эффект соматропина [1][4]. Требуется мониторинг темпов роста при совместном применении у детей.

Антациды: снижают всасывание дексаметазона при пероральном приёме [1][4]. Рекомендуется разделение приёма по времени или назначение антацидов между приёмами пищи (не одновременно с дексаметазоном).

Производные кумарина (антикоагулянты): дексаметазон усиливает антикоагулянтное действие [1][4].

Витамин D, эргокальциферол, паратгормон: дексаметазон ослабляет влияние витамина D на всасывание кальция в кишечнике; эргокальциферол и паратгормон препятствуют развитию остеопатии [1][4]. При длительном применении ГКС рекомендуется совместное назначение кальция и витамина D.

Празиквантел: дексаметазон уменьшает концентрацию празиквантела в плазме [1][4].

Митотан и ингибиторы функции коры надпочечников: могут обусловливать необходимость повышения дозы дексаметазона [1][4].

Андрогены и анаболические стероиды: способствуют гирсутизму и угрям при совместном применении [1][4].

Трициклические антидепрессанты: могут усиливать депрессию, вызванную дексаметазоном; не показаны для лечения этой нежелательной реакции [1][4].

НПВП для местного применения в офтальмологии: совместное применение с местными ГКС повышает риск нарушений заживления роговицы [3]. Комбинация требует осторожности и тщательного офтальмологического контроля.

Противоглаукомные препараты: дексаметазон (глазные капли) может снижать гипотензивный эффект [3]. Необходим контроль внутриглазного давления при совместном применении.

Антикоагулянты и антиагреганты: при применении имплантата — повышение риска геморрагических осложнений [2]. Необходима оценка соотношения польза/риск перед введением.

Живые и ослабленные вакцины: повышают риск активации вирусов и развития инфекций; дексаметазон снижает эффективность вакцинации [1][4]. Применение иммуносупрессивных доз дексаметазона с живыми вакцинами противопоказано.

Примечание: для имплантата (Озурдекс) лекарственное взаимодействие при системном уровне не предполагается ввиду минимальной системной абсорбции [2].

• Во время лечения дексаметазоном (особенно длительного) обязателен контроль: наблюдение окулиста, контроль АД и водно-электролитного баланса, картины периферической крови, концентрации глюкозы в крови.
• При ежедневном применении к 5-му месяцу лечения развивается атрофия коры надпочечников. После отмены в течение нескольких месяцев сохраняется относительная надпочечниковая недостаточность; в стрессовых ситуациях необходимо временное назначение ГКС (при необходимости — в сочетании с минералокортикоидами). Пациенты должны находиться под наблюдением в течение года после окончания длительного курса.
• Синдром «отмены»: при внезапной отмене, особенно после высоких доз, развиваются снижение аппетита, тошнота, рвота, заторможенность, головная боль, генерализованные мышечно-скелетные боли, астения; возможна острая надпочечниковая недостаточность (снижение АД, аритмия, потоотделение, олигоанурия, кома). Дозу снижают постепенно.
• Стрессовые ситуации (операция, травма, инфекция) во время поддерживающего лечения требуют временного повышения дозы.
• Дексаметазон может маскировать симптомы инфекций и «раздражения брюшины» при перфорации желудка или кишечника. Во время лечения иммунизация бесполезна или противопоказана.
• При назначении при интеркуррентных инфекциях, септических состояниях и туберкулёзе необходима специфическая антибактериальная терапия.
• У пациентов с сахарным диабетом необходим регулярный контроль гликемии и коррекция доз гипогликемических препаратов.
• У пациентов с гипотиреозом клиренс снижается, у пациентов с тиреотоксикозом — повышается; действие усиливается при циррозе печени.
• Препарат может усиливать психотические нарушения и эмоциональную нестабильность; при психозах в анамнезе высокие дозы назначают под строгим контролем.
• При длительном применении рекомендуется диета, богатая белками, витаминами, калием и кальцием, с ограничением жиров, углеводов и соли; возможно назначение анаболических стероидов, антацидов, препаратов калия и витамина D.
• Риск тяжёлых анафилактических реакций и брадикардии — независимо от пути введения.
• Синдром лизиса опухоли при онкогематологических заболеваниях: у пациентов с высоким риском необходим тщательный контроль [1].
• Феохромоцитомный криз (потенциально летальный) описан при применении системных ГКС; у пациентов с подозрением на феохромоцитому применять только после оценки соотношения «польза–риск» [4].
• Недоношенные дети: риск гипертрофической кардиомиопатии после системного введения (в большинстве случаев обратима). Риск отдалённых неврологических НР при стартовых дозах 0,25 мг/кг 2 раза/сут [4].
• У детей в период роста — только по абсолютным показаниям с наблюдением за ростом и развитием. При контакте с больными корью или ветряной оспой — профилактически специфические иммуноглобулины.
• При применении офтальмологических форм: при терапии более 10 дней — регулярное измерение ВГД; при обнаружении нарушений заживления роговицы — прекратить; при синдроме Шегрена — курс не более 2 недель; контактные линзы во время лечения не носить; мягкие контактные линзы можно устанавливать не ранее чем через 15 минут после закапывания (бензалкония хлорид окрашивает мягкие линзы).
• При применении имплантата: после инъекции — контроль ВГД и эндофтальмита; при каждой инъекции нельзя использовать один аппликатор для двух глаз; у пациентов с разрывом задней капсулы хрусталика — риск смещения имплантата в переднюю камеру; при ишемии сетчатки — применение не рекомендовано.
• При системном и местном применении ГКС — возможны зрительные нарушения (катаракта, глаукома, ЦСХ); при нечёткости зрения необходима консультация офтальмолога.
• На фоне ГКС возможно изменение подвижности и числа сперматозоидов.
• Дексаметазон повышает содержание метаболитов 11-ОКС и 17-ОКС [5].
• Рентгенологический контроль опорно-двигательной системы (снимки позвоночника, кисти) при длительном применении [5].
• У пациентов с латентными инфекциями почек и мочевыводящих путей дексаметазон может вызывать лейкоцитурию с диагностическим значением [5].

Системные формы (таблетки, раствор для инъекций). Необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами ввиду возможных побочных эффектов (психические нарушения, нарушения зрения, головокружение). В период лечения необходимо воздержаться от видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций [1][4][5].

Капли глазные. Не оказывает или оказывает несущественное влияние на способность управлять транспортными средствами. Временное снижение чёткости зрения или другие нарушения зрения после закапывания могут влиять на способность управления — до восстановления зрения не рекомендуется управлять транспортом [3].

Имплантат интравитреальный. Может оказывать умеренное влияние: после введения возможно временное снижение остроты зрения. Пациентам не следует управлять транспортными средствами до полного разрешения этого эффекта [2].