Ацетилцистеин (Acetylcysteine)

Дыхательная система. Ацетилцистеин оказывает муколитическое действие: разжижает мокроту, увеличивает ее объем, облегчает отделение мокроты. Механизм действия связан со способностью свободных сульфгидрильных групп ацетилцистеина разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполимеризации мукопротеинов и уменьшению вязкости мокроты. Сохраняет активность при гнойной, слизисто-гнойной и слизистой мокроте. Снижает индуцированную гиперплазию бокаловидных (мукоидных) клеток, усиливает выработку поверхностно-активных соединений путем стимуляции пневмоцитов II типа, стимулирует мукоцилиарную активность, что приводит к улучшению мукоцилиарного клиренса. Увеличивает секрецию менее вязких сиаломуцинов бокаловидными клетками, снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов. Стимулирует мукозные клетки бронхов, секрет которых лизирует (расщепляет) фибрин. Аналогичное действие ацетилцистеин оказывает на секрет, образующийся при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Клеточный и молекулярный уровень (антиоксидантное и цитопротективное действие). Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием SH-группы, способной нейтрализовать электрофильные окислительные токсины. Ацетилцистеин легко проникает внутрь клетки, деацетилируется до L-цистеина, из которого синтезируется внутриклеточный глутатион. Глутатион — высокореактивный трипептид, мощный антиоксидант, цитопротектор, улавливающий эндогенные и экзогенные свободные радикалы и токсины. Ацетилцистеин предупреждает истощение и способствует повышению синтеза внутриклеточного глутатиона, участвующего в окислительно-восстановительных процессах клеток, способствуя тем самым детоксикации вредных веществ. Предохраняет альфа-1-антитрипсин (ингибитор эластазы) от инактивирующего воздействия хлорноватистой кислоты (HOCl) — окислителя, вырабатываемого миелопероксидазой активных фагоцитов. Противовоспалительное действие. Ацетилцистеин обладает противовоспалительным действием за счет подавления образования свободных радикалов и активных кислородсодержащих веществ, ответственных за развитие воспаления и повреждение легочной ткани, а также нейтрализации экзогенных и эндогенных оксидантов, участвующих в патогенезе воспалительных заболеваний органов дыхания. Антидотное действие (отравление парацетамолом) [4]. Ацетилцистеин служит антидотом при отравлении парацетамолом. Парацетамол оказывает свое цитотоксическое действие через прогрессивное истощение глутатиона. Основной ролью ацетилцистеина является поддержание надлежащего уровня концентрации глутатиона, обеспечивая тем самым защиту клеток от токсического действия метаболитов парацетамола. Влияние на агрегацию тромбоцитов. Снижение агрегации тромбоцитов в присутствии ацетилцистеина подтверждалось в различных исследованиях. Клиническое значение данного явления до сих пор не установлено. Влияние на метаболизм гистамина. Ацетилцистеин влияет на метаболизм гистамина: in vitro приводил к ингибированию активности диаминоксидазы на 20–50% [1], что может быть клинически значимым у пациентов с непереносимостью гистамина при длительном применении.

Перорально применяемые формы (гранулы, порошок, раствор для приема внутрь, таблетки шипучие).

Всасывание. Ацетилцистеин хорошо абсорбируется при пероральном приеме. Благодаря выраженному пресистемному (эффект «первого прохождения») метаболизму биодоступность свободного ацетилцистеина составляет около 10% [1,2,3,5,6,7]. После введения относительно высокой дозы 30 мг/кг максимальная концентрация общего ацетилцистеина (свободного и связанного) в плазме составляет около 67 нмоль/мл, время достижения максимальной концентрации — 0,75–1 час [1].

Распределение. Ацетилцистеин в организме находится частично в неизмененном виде (20%), частично в виде активных метаболитов (80%), проникает в межклеточное пространство, преимущественно распределяется в печени, почках, легких и бронхиальном секрете [2,3,5,6,7]. Объем распределения варьирует от 0,33 до 0,47 л/кг. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–3 часа после перорального приема и составляет 15 ммоль/л. Связь с белками плазмы — 50% через 4 часа после приема и снижается до 20% через 12 часов [3,5,6,7]. Проникает через плацентарный барьер. В крови наблюдается подвижное равновесие свободного и связанного с белками плазмы ацетилцистеина и его метаболитов (цистеина, цистина, диацетилцистеина).

Биотрансформация. Метаболизм начинается в кишечной стенке и при первом прохождении через печень: ацетилцистеин деацетилируется до L-цистеина — фармакологически активного метаболита, а также метаболизируется до диацетилцистеина и цистина.

Элиминация. Выводится почками в виде неактивных метаболитов (неорганические сульфаты, диацетилцистеин), незначительная часть выделяется в неизмененном виде через кишечник. Период полувыведения (Т₁/₂) составляет приблизительно 1 час; при циррозе печени увеличивается до 8 часов [1,2,3,5,6,7]. После перорального приема шипучей таблетки 400 мг конечный Т₁/₂ общего ацетилцистеина составляет 6,25 (4,59–10,6) часов [1]. Около 30% введенной дозы выводится непосредственно почками [1].

Особые группы пациентов. Данные об изменении фармакокинетики у детей и пациентов с почечной недостаточностью в источниках не представлены. При нарушении функции печени (цирроз) Т₁/₂ значительно увеличивается.

Раствор для внутривенного введения и ингаляций (100 мг/мл) [4].

Всасывание. При внутривенном введении 600 мг ацетилцистеина максимальная концентрация в плазме составляет 300 ммоль/л.

Распределение. В крови наблюдается подвижное равновесие свободного и связанного с белками плазмы ацетилцистеина и его метаболитов. Проникает в межклеточное пространство, преимущественно распределяется в печени, почках, легких и бронхиальном секрете. Общий клиренс равен 0,21 л/ч/кг, объем распределения при плато — 0,34 л/кг. Проникает через плацентарный барьер.

Биотрансформация. В печени деацетилируется до цистеина.

Элиминация. Период полувыведения из плазмы — 2 часа. Выводится почками в виде неактивных метаболитов (неорганические сульфаты, диацетилцистеин), незначительная часть выделяется в неизмененном виде через кишечник. Ацетилцистеин выводится посредством диализа.

• Острые и хронические заболевания органов дыхания, связанные с образованием вязкого трудноотделяемого бронхиального секрета: бронхит (J20, J40, J41, J42); трахеит, ларинготрахеит (J06.9); бронхиолит (J21); пневмония (J15, J18); бронхоэктатическая болезнь (J47); бронхиальная астма (J45); хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (J44); муковисцидоз (E84); абсцесс легкого (J85); эмфизема легких (J43); интерстициальные заболевания легких (J84); ателектаз легкого вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой (J98.1) (Все формы [1,2,3,4,5,6,7])
• Катаральный и гнойный отит (H65, H66), гайморит (J01.0), синусит (J01, J32) — облегчение отхождения секрета (Гранулы [1], порошок [2], раствор для приема внутрь [3], таблетки шипучие 100/200/600 мг [5,6,7])
• Удаление вязкого секрета из дыхательных путей при посттравматических и послеоперационных состояниях (Гранулы [1], порошок [2], раствор для приема внутрь [3], таблетки шипучие 100/200/600 мг [5,6,7])
• Лечение передозировки парацетамолом в качестве антидота (T39.1) (Раствор для внутривенного введения и ингаляций, 100 мг/мл [4])

• Гиперчувствительность к ацетилцистеину или к любому из вспомогательных веществ препарата.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
• Период лактации (грудного вскармливания).
• Детский возраст до 2 лет (для перорального применения) [1,2,3,5,6].
• Детский возраст до 18 лет — для таблеток шипучих 600 мг [7] и порошка 600 мг [2].
• Фенилкетонурия — для гранул (препарат содержит аспартам) [1].
• Непереносимость фруктозы — для гранул (содержит сорбитол) [1].
• Дефицит сахаразы-изомальтазы, непереносимость фруктозы, дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция — для порошка (содержит сахарозу и лактозу) [2].
• Непереносимость фруктозы (сорбитол) — для раствора для приема внутрь 40 мг/мл [3].
• Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция — для таблеток шипучих 100 мг [5] и 600 мг [7].
• Непереносимость галактозы, дефицит лактазы лопарей или глюкозо-галактозная мальабсорбция — для таблеток шипучих 200 мг [6].

Дополнительные противопоказания для раствора для приема внутрь 20 мг/мл и 40 мг/мл [3]:

• Кровохарканье, легочное кровотечение.
• Беременность.

Дополнительные противопоказания для таблеток шипучих 100 мг и 200 мг [5,6]:

• Беременность.
• Кровохаркание, легочное кровотечение.

Противопоказания для раствора для внутривенного введения и ингаляций [4]:

• Детский возраст до 2 лет (за исключением использования в качестве антидота при отравлении парацетамолом).

• Кровохарканье, легочное кровотечение [1,2,7].
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе [1,2,3,4,5,6,7].
• Варикозное расширение вен пищевода [1,2,5,6,7].
• Бронхиальная астма, обструктивный бронхит (риск бронхоспазма) [1,2,4,5,6,7].
• Печеночная и/или почечная недостаточность [1,2,3,4,5,6,7].
• Заболевания надпочечников [1,2,5,6,7].
• Артериальная гипертензия [1,2,5,6,7].
• Непереносимость гистамина: следует избегать длительного приема, так как ацетилцистеин влияет на метаболизм гистамина и может привести к возникновению симптомов непереносимости — головная боль, вазомоторный ринит, зуд [1,2,5,6,7].
• Сахарный диабет (для форм, содержащих сахарозу или значительное количество углеводов) [2,5,6].
• Пациенты на диете с ограничением натрия (особенно раствор для приема внутрь и таблетки шипучие содержат значительные количества натрия) [3,5,6,7].
• Внутривенное введение у пациентов с массой тела менее 40 кг: риск избыточной перегрузки жидкостью с последующим развитием гипонатриемии, судорог и летального исхода — строго следовать указаниям по дозированию [4].
• Внутривенное введение у пациентов с бронхиальной астмой — риск развития бронхоспазма [4].

Беременность. Данные по применению ацетилцистеина в период беременности ограничены. По данным гранул и раствора для внутривенного введения [1,4]: несмотря на то что исследования у животных не выявили тератогенного действия, препарат при беременности назначают только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [1,4]. По данным раствора для приема внутрь, таблеток шипучих 100 мг и 200 мг и таблеток шипучих 600 мг [3,5,6,7]: применение при беременности противопоказано. У беременных самок мышей и кроликов, получавших высокие дозы в период органогенеза, не наблюдалось рождения потомства с пороками развития [3,4].

Лактация. Неизвестно, проникает ли ацетилцистеин в грудное молоко [1]. Применение ацетилцистеина в период кормления грудью противопоказано [1,2,3,5,6,7]. В случае крайней необходимости назначения в период лактации грудное вскармливание следует прекратить [2,3,4,5,6,7].

В исследованиях фертильности у самок мышей введение пероральных доз ацетилцистеина до 1000 мг/кг/сут не выявило признаков нарушения фертильности [3]. Лечение самцов крыс ацетилцистеином в течение 16 недель в пероральной дозе 250 мг/кг/сут не оказало влияния на фертильность или общие репродуктивные показатели [3]. Однако в дозе свыше 500 мг/кг/сут (что соответствует примерно 40-кратной максимальной терапевтической дозе) наблюдалось снижение мужской фертильности и ухудшение параметров спермы [3]. Лечение самцов крыс ацетилцистеином в течение 15 недель в пероральных дозах, значительно превышающих рекомендуемые дозы для человека, не оказало влияния на фертильность или общую репродуктивную функцию животных [4].

Данные о влиянии ацетилцистеина в терапевтических дозах на фертильность человека в анализируемых источниках отсутствуют.

Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь, 200 мг [1]. Внутрь. Гранулы растворяют в 1/3 стакана воды.

• Взрослые: 200 мг 2–3 раза в день.
• Дети старше 6 лет до 18 лет: 200 мг 2–3 раза в день.
• Дети с 2 до 6 лет: 200 мг 2 раза в день.

Продолжительность: при острых заболеваниях 5–10 дней; при хронических — несколько месяцев по рекомендации врача. Принимать за 4 часа до сна.

Порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 200 мг и 600 мг [2]. Внутрь. Порошок растворяют в 100–200 мл питьевой воды комнатной температуры; принимать сразу после растворения. Использовать стеклянную посуду.

• Взрослые: 200 мг 2–3 раза в сутки или 600 мг 1 раз в сутки.
• Дети старше 6 лет: 200 мг 2–3 раза в сутки.
• Дети с 2 до 6 лет: 200 мг 2 раза в сутки.
• Порошок 600 мг — только взрослые и дети/подростки с 18 лет.

Продолжительность: при кратковременных простудных заболеваниях 5–7 дней; при хронических — по назначению врача.

Раствор для приема внутрь, 20 мг/мл и 40 мг/мл [3]. Внутрь. Дополнительный прием жидкости усиливает муколитический эффект.

• Взрослые: максимальная суточная доза 600 мг/сут: 15 мл (40 мг/мл) 1 раз/сут или 10 мл (20 мг/мл) 3 раза/сут.
• Муковисцидоз у взрослых: 600 мг/сут (10 мл × 3 раза или 15 мл × 1 раз или 5 мл (40 мг/мл) × 3 раза).
• Дети старше 14 лет: как у взрослых.
• Дети от 6 до 14 лет: 5 мл (20 мг/мл) 3–4 раза/сут или 5 мл (40 мг/мл) 2 раза/сут (300–400 мг/сут); муковисцидоз: 5 мл (20 мг/мл) × 4 раза или 10 мл (40 мг/мл) × 1 раз (400 мг/сут).
• Дети от 2 до 6 лет: 5 мл (20 мг/мл) 2–3 раза/сут (200–300 мг/сут); муковисцидоз: 5 мл (20 мг/мл) × 3 раза (300 мг/сут).

Продолжительность: при острых заболеваниях 5–10 дней; при хронических — до нескольких месяцев.

Раствор для внутривенного введения и ингаляций, 100 мг/мл [4].

Ингаляционно. По 1 ампуле (300 мг) на каждую ингаляцию 1–2 раза в день в течение 5–10 дней. Продолжительность ингаляции — 15–20 минут. Частота применения и доза могут быть изменены врачом.

Эндобронхиальные инстилляции. По 1 ампуле 1–2 раза в день или по мере необходимости.

Инстилляции или промывания полостей. Средняя доза: 1/2–1 ампула на процедуру.

Внутривенное введение (антидот при отравлении парацетамолом):

• Начальная доза у взрослых и детей: 150 мг/кг в/в в 5% растворе глюкозы в течение 15 минут.
• Затем: 50 мг/кг в/в капельно в течение 4 часов в 5% растворе глюкозы.
• Затем: 100 мг/кг в/в капельно в течение следующих 16 часов в 5% растворе глюкозы.

Пациенты с массой тела менее 40 кг: рассчитывать разведение во избежание перегрузки жидкостью. Применять только в ОРИТ при невозможности перорального введения.

Таблетки шипучие 100 мг [5]. Внутрь, после еды. Растворять в 1 стакане воды, принимать сразу или не позднее 2 часов после растворения.

• Взрослые: 2 таблетки (200 мг) 2–3 раза в день (400–600 мг/сут).
• Дети старше 6 лет: 1 таблетка 3 раза/день или 2 таблетки 2 раза/день (300–400 мг/сут).
• Дети с 2 до 6 лет: 1 таблетка 2–3 раза/день (200–300 мг/сут).
• Муковисцидоз: дети старше 6 лет — 2 таблетки 3 раза/день (600 мг/сут); дети 2–6 лет — 1 таблетка 4 раза/день (400 мг/сут).

Принимать не позднее 18:00.

Таблетки шипучие 200 мг [6]. Внутрь, после еды.

• Взрослые: 1 таблетка 2–3 раза в день (400–600 мг/сут).
• Дети старше 6 лет: 1 таблетка 2 раза/день (400 мг/сут).
• Дети с 2 до 6 лет: 1/2 таблетки 2–3 раза/день (200–300 мг/сут).
• Муковисцидоз: дети старше 6 лет — 1 таблетка 3 раза/день; дети 2–6 лет — 1/2 таблетки 4 раза/день.

Таблетки шипучие 600 мг [7]. Только для взрослых (с 18 лет). Внутрь, после еды.

• Взрослые: 1 таблетка 1 раз в день (600 мг/сут).

Принимать не позднее 18:00. При кратковременных простудных заболеваниях — 5–7 дней. При хроническом бронхите и муковисцидозе — более длительно.

Для всех форм: дополнительный прием жидкости усиливает муколитический эффект. При неспособности пациента эффективно откашливаться — проводить постуральный дренаж и аспирацию секрета.

Нарушения со стороны иммунной системы

Гиперчувствительность — Нечасто

Анафилактический шок, анафилактическая/анафилактоидная реакция — Очень редко

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль — Нечасто

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринта

Шум в ушах — Нечасто

Нарушения со стороны сердца

Тахикардия — Нечасто

Нарушения со стороны сосудов

Кровотечение (единичные сообщения, иногда вместе с реакциями гиперчувствительности) — Очень редко

Артериальная гипотензия (снижение АД) — Нечасто

Коллапс — Частота неизвестна

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Бронхоспазм (преимущественно у пациентов с гиперреактивностью бронхов при бронхиальной астме) — Редко

Одышка (диспноэ) — Редко

Бронхиальная обструкция — Очень редко

Ринорея — Частота неизвестна

Желудочно-кишечные нарушения

Рвота, диарея, стоматит, боль в животе, тошнота — Нечасто

Диспепсия — Редко

Изжога — Частота неизвестна

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Крапивница, сыпь, ангионевротический отек, зуд — Нечасто

Экзантема — Нечасто

Синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) — Очень редко

Мультиформная экссудативная эритема — Частота неизвестна

Покраснение — Частота неизвестна

Общие нарушения и реакции в месте введения

Лихорадка (пирексия) — Нечасто

Отек лица — Частота неизвестна

Лабораторные и инструментальные данные

Снижение агрегации тромбоцитов (клиническое значение не установлено) — Частота неизвестна

Увеличение протромбинового времени (при в/в введении в дозах для лечения отравления) — Частота неизвестна

Классификация частот: очень часто — ≥1/10; часто — ≥1/100, <1/10; нечасто — ≥1/1000, <1/100; редко — ≥1/10000, <1/1000; очень редко — <1/10000; частота неизвестна — невозможно оценить по имеющимся данным.

Симптомы. При пероральном приеме ацетилцистеина в дозе до 500 мг/кг/сутки не наблюдалось признаков и симптомов интоксикации. Здоровые добровольцы, принимавшие до 11,2–11,6 г ацетилцистеина в сутки в течение 3 месяцев, не испытывали серьезных побочных эффектов [3,5,6,7]. При ошибочной или преднамеренной передозировке наблюдаются желудочно-кишечные проявления: тошнота, рвота и диарея.

При парентеральной передозировке симптомы аналогичны, но более серьезны по сравнению с указанными в разделе НЛР [4].

Превышение дозы при ингаляционном или эндотрахеобронхиальном применении может вызвать чрезмерное и сильное разжижение секрета, что требует у пациентов с угнетенным кашлевым рефлексом бронхоаспирации [4].

Лечение. Специфический антидот отсутствует. Лечение симптоматическое. При парентеральном введении: немедленное прекращение инфузии, симптоматическая терапия и реанимация. Ацетилцистеин выводится посредством диализа [4].

Противокашлевые средства

Сочетанное применение ацетилцистеина с противокашлевыми средствами нецелесообразно и не рекомендуется: подавление кашлевого рефлекса и физиологического самоочищения дыхательных путей может усилить застой мокроты с риском развития бронхоспазма и инфекций дыхательных путей [1,2,3,4,5,6,7].

Тетрациклины (исключая доксициклин), ампициллин, амфотерицин В

При одновременном применении возможно взаимодействие с тиоловой группой ацетилцистеина, что ведет к снижению активности обоих препаратов. Интервал между приемами ацетилцистеина и этих антибиотиков должен составлять не менее 2 часов (исключение: цефиксим и лоракарбеф [5,7]) [1,2,3,4,5,6,7].

Пенициллины, цефалоспорины, эритромицин

Возможно взаимодействие с тиоловой группой ацетилцистеина, что ведет к снижению активности обоих препаратов. Интервал между приемами должен составлять не менее 2 часов [6].

Нитроглицерин

Одновременное применение ацетилцистеина и нитроглицерина вызывает значительную артериальную гипотензию и расширение височной артерии, что может проявляться головной болью [1,2,5,6]; усиливается вазодилатирующий и антиагрегантный эффект нитроглицерина [3,4,5,7]. При необходимости совместного применения пациент должен находиться под врачебным наблюдением на предмет возможного развития артериальной гипотензии и быть предупрежден о возможном развитии головных болей [1,4,5,7].

Карбамазепин

Одновременное применение ацетилцистеина и карбамазепина может привести к субтерапевтическим концентрациям карбамазепина [1,2,5,6,7].

Активированный уголь

Активированный уголь способен снижать действие ацетилцистеина [1,2,4,5,6,7].

Парацетамол

Ацетилцистеин устраняет токсические эффекты парацетамола (используется в качестве антидота) [1,2,5,6,7].

Бронходилататоры, вазоконстрикторы

Раствор для внутривенного введения и ингаляций можно применять одновременно с бронходилататорами и вазоконстрикторами [4].

Другие лекарственные средства

Не рекомендуется смешивать другие лекарственные средства с готовым раствором ацетилцистеина. Ацетилцистеин несовместим с большинством металлов и инактивируется окисляющими веществами. При контакте с металлами, резиной образуются сульфиды с характерным запахом [1,2,4,5,6,7]. При растворении использовать стеклянную посуду.

In vitro показано снижение активности антибиотиков после смешивания с раствором ацетилцистеина; не рекомендуется смешивать антибиотики с раствором ацетилцистеина [4].

Тяжелые кожные реакции. В очень редких случаях сообщалось о развитии тяжелых кожных реакций (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла) в хронологической связи с применением ацетилцистеина. При возникновении изменений кожи или слизистых оболочек следует незамедлительно обратиться к врачу и прекратить прием препарата [1,2,5,6,7].

Риск бронхоспазма. У пациентов с бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом (гиперреактивность бронхов) применение ацетилцистеина может сопровождаться риском развития бронхоспазма; такие пациенты требуют наблюдения. При внутривенном введении у пациентов с бронхиальной астмой также существует риск бронхоспазма [1,2,4,5,6,7].

Непереносимость гистамина. Ацетилцистеин влияет на метаболизм гистамина; при длительном применении у пациентов с непереносимостью гистамина возможно развитие симптомов (головная боль, вазомоторный ринит, зуд). Следует избегать длительного приема у таких пациентов [1,2,5,6,7].

Пациенты с риском желудочно-кишечных кровотечений. С осторожностью применять у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе и варикозным расширением вен пищевода в связи с риском кровотечения [1,2,3,4,5,6,7].

Дети. Эффективность и безопасность ацетилцистеина у детей до 2 лет не установлена. Применение у детей до 2 лет для пероральных форм противопоказано [1,2,3,5,6,7]; исключение — применение раствора для в/в введения в качестве антидота при отравлении парацетамолом (нет возрастного ограничения) [4]. Таблетки шипучие 600 мг и порошок 600 мг противопоказаны лицам до 18 лет [2,7]. Режим дозирования у детей по формам — см. раздел 18.

Пациенты с нарушением функции печени. При циррозе печени период полувыведения ацетилцистеина увеличивается до 8 часов (в норме около 1 часа). Следует избегать применения у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью во избежание накопления азотистых соединений [1,2,3,4,5,6,7].

Пациенты с нарушением функции почек. Следует избегать применения у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью во избежание дополнительного образования азотистых соединений [1,2,3,4,5,6,7].

Пожилые пациенты. Специальных исследований у пожилых пациентов в источниках не представлено. Ацетилцистеин не включен в критерии Бирса (см. раздел 27). Применение возможно с соблюдением общих мер осторожности, описанных в разделе 15.

Внутривенное введение. У пациентов с массой тела менее 40 кг при внутривенном введении существует риск избыточной перегрузки жидкостью с последующим развитием гипонатриемии, судорог и летального исхода — необходимо строго следовать указаниям по дозированию и расчету разведения [4]. При неспособности пациента эффективно откашливаться следует проводить постуральный дренаж и аспирацию секрета.

Для гранул, раствора для приема внутрь, таблеток шипучих 100 мг, 200 мг, 600 мг: специальных исследований не проводилось либо препарат не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами [1,3,4,5,6,7].

Порошок (ЭСПА-НАЦ): не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами [2].

Для раствора для внутривенного введения и ингаляций: специальных исследований не проводилось; информация о влиянии на способность управлять транспортными средствами отсутствует [4].