Прокаинамид (Procainamide)

Механизм действия. Прокаинамид — антиаритмический препарат класса IА. Оказывает мембраностабилизирующее, местноанестезирующее и слабое м-холиноблокирующее действие. Прокаинамид тормозит входящий быстрый ток ионов натрия, снижает скорость быстрой деполяризации (фаза 0 потенциала действия) миокарда предсердий и желудочков, в меньшей степени — пучка Гиса и волокон Пуркинье. Замедляет проведение импульса в предсердиях, системе Гиса-Пуркинье и желудочках. Увеличивает эффективный рефрактерный период предсердий и — в меньшей степени — пучка Гиса, волокон Пуркинье и миокарда желудочков. Замедляет проводимость в дополнительных проводящих путях.

Электрофизиологические эффекты. Прокаинамид в незначительной степени влияет на синоатриальный узел (возможно незначительное увеличение возбудимости за счёт м-холиноблокирующего эффекта) и оказывает разнонаправленное воздействие на атриовентрикулярное (АВ) соединение. В терапевтических дозах прямое угнетающее действие прокаинамида на скорость проведения уравновешивается м-холиноблокирующим действием, приводящим к ускорению атриовентрикулярной проводимости. М-холиноблокирующий эффект прокаинамида, по сравнению с хинидином и дизопирамидом, выражен меньше, поэтому парадоксального улучшения атриовентрикулярной проводимости обычно не отмечается. В высоких и токсических дозах прокаинамид замедляет атриовентрикулярную проводимость и может вызывать АВ-блокады. Прокаинамид в терапевтических дозах замедляет медленную диастолическую деполяризацию (фаза 4 потенциала действия), снижает, таким образом, автоматизм и возбудимость миокарда предсердий, миокарда желудочков и волокон Пуркинье (за счёт увеличения порога возбуждения), а также подавляет автоматизм эктопических очагов возбуждения в предсердиях и желудочках. В высоких и токсических дозах прокаинамид, напротив, увеличивает возбудимость миокарда желудочков и вызывает желудочковую экстрасистолию, которая может трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Механизм данного эффекта неизвестен.

Гемодинамические эффекты. Прокаинамид обладает слабым отрицательным инотропным эффектом. У пациентов без заболеваний сердца прокаинамид в терапевтических дозах незначительно снижает сократимость миокарда, существенно не изменяет или немного уменьшает минутный объём крови. У пациентов с органическими поражениями миокарда отрицательный инотропный эффект может быть существенно выражен. Прокаинамид оказывает вазодилатирующее действие, которое, совместно с м-холиноблокирующим эффектом, обусловливает развитие тахикардии, снижение АД и уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления при применении препарата.

Изменения на ЭКГ. На ЭКГ электрофизиологические эффекты прокаинамида проявляются синусовой тахикардией, расширением комплекса QRS и — несколько реже — удлинением интервалов РQ и QТ. В ряде случаев отмечается снижение амплитуды комплексов QRS и волн Т.

N-ацетилпрокаинамид. Основной метаболит прокаинамида — N-ацетилпрокаинамид (N-АПА) — обладает выраженной фармакологической активностью, отличающейся от действия прокаинамида и сходной с эффектом антиаритмических лекарственных средств III класса. N-АПА блокирует калиевые каналы, увеличивает продолжительность потенциала действия, удлиняет эффективный рефрактерный период проводящей системы сердца и миокарда. Удлиняет интервал QТ на ЭКГ. В высоких концентрациях снижает артериальное давление и угнетает сократимость миокарда. Может вызывать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт».

Начало действия. При приёме прокаинамида гидрохлорида внутрь в форме таблетированных препаратов с немедленным высвобождением терапевтический эффект развивается приблизительно через 1 час после приёма нагрузочной дозы 1000 мг или через 4 часа после приёма препарата каждые 3 часа в поддерживающей дозе 250–500 мг.

Абсорбция (таблетки). После приёма внутрь всасывается до 95 % от принятой дозы. Биодоступность — 85 % (за счёт эффекта «первого прохождения» через печень). Максимальная концентрация в плазме крови при приёме внутрь достигается через 1–2 часа. Терапевтическая концентрация прокаинамида в плазме крови составляет 3–10 мкг/мл.

Распределение. Кажущийся объём распределения (Vd) прокаинамида обычно составляет 1,75–2,5 л/кг массы тела. Примерно 20 % препарата обратимо связывается с альбумином плазмы крови. Прокаинамид проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, выделяется в грудное молоко.

Метаболизм. Прокаинамид частично метаболизируется в печени с образованием фармакологически активного метаболита — N-ацетилпрокаинамида (N-АПА). Метаболизм осуществляется через N-ацетилтрансферазу (NAT2). Количество N-АПА варьирует у разных пациентов и составляет 16–21 % от принятой дозы у т.н. «медленных ацетиляторов» и 24–33 % у т.н. «быстрых ацетиляторов».

Выведение. Прокаинамид и N-АПА выводятся почками посредством клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции. В среднем 50–60 % прокаинамида выводится в неизменном виде (диапазон 30–80 %). Количество препарата, выводимое в виде N-АПА, весьма вариабельно и составляет от 6 % до 52 %. Незначительное количество (обычно не более 10 %) прокаинамида выводится в виде свободной или конъюгированной парааминобензойной кислоты. Плазменный клиренс прокаинамида составляет 400–600 мл/мин, почечный клиренс — 200–400 мл/мин. Период полувыведения прокаинамида у пациентов с нормальной функцией почек составляет от 2,5 до 6 часов (в среднем 3–4 часа). Почечный клиренс N-АПА несколько медленнее, чем у неизменённого прокаинамида. Период полувыведения N-АПА составляет около 6 часов.

Особые группы пациентов.

• Пациенты пожилого возраста (> 50 лет): у пациентов пожилого возраста увеличиваются концентрация в плазме крови и период полувыведения, а также снижается почечная экскреция прокаинамида и N-АПА (примерно на 25 % у лиц в возрасте 50 лет и примерно на 50 % у лиц в возрасте 75 лет по сравнению со здоровыми людьми молодого возраста).
• Пациенты с нарушением функции почек: при хронической почечной недостаточности увеличивается количество прокаинамида, подвергающегося ацетилированию (до 40 % от принятой дозы), а также увеличивается период полувыведения прокаинамида (до 11–20 часов) и N-АПА. Концентрация прокаинамида и N-АПА в плазме крови увеличивается пропорционально снижению клиренса креатинина. Возможно накопление метаболита в крови до токсических концентраций, при этом концентрация неизменённого прокаинамида остаётся в пределах терапевтического диапазона. Прокаинамид и N-АПА выводятся при гемодиализе, но не при перитонеальном диализе.
• Пациенты с сердечной недостаточностью: у пациентов с сердечной недостаточностью, шоком или сниженным сердечным выбросом существенно снижены кажущийся объём распределения и/или скорость элиминации прокаинамида, что может приводить к увеличению концентрации препарата в плазме крови.

Примечание [1]: Показание по синдрому WPW упоминается только в ОХЛП раствора; в ОХЛП таблеток данное показание не приведено.

• Гиперчувствительность к прокаинамиду, местноанестезирующим средствам сложноэфирной структуры (прокаин, тетракаин, бензокаин).
• Верифицированный синдром Бругада или подозрение на наличие синдрома Бругада.
• Полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (в том числе в анамнезе).
• Аритмии, связанные с интоксикацией сердечными гликозидами.
• Атриовентрикулярная блокада II и III степени у пациентов без электрокардиостимулятора.
• Нарушения внутрижелудочковой проводимости (блокады ножек пучка Гиса и другие нарушения проводимости в системе Гиса-Пуркинье) у пациентов без электрокардиостимулятора.
• Хроническая сердечная недостаточность II–IV функционального класса по классификации NYHA.
• Острый инфаркт миокарда.
• Кардиогенный шок.
• Артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.).
• Системная красная волчанка.
• Лейкопения.
• Одновременное применение с антиаритмическими лекарственными препаратами классов IА, IВ, IС и III.
• Период грудного вскармливания.
• Детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

• Атриовентрикулярная блокада I степени.
• Удлинение интервала QТ на ЭКГ.
• Верифицированный синдром Бругада у близких родственников пациента.
• Синдром слабости синусового узла.
• Постинфарктный кардиосклероз.
• Хроническая сердечная недостаточность I функционального класса по классификации NYHA.
• Пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором или кардиовертером-дефибриллятором.
• Миастения гравис.
• Нарушение функции печени и/или почек.
• Одновременное применение с лекарственными препаратами, удлиняющими интервал QТ на ЭКГ; с лекарственными препаратами, влияющими на нервно-мышечную передачу; с сердечными гликозидами.
• Системные заболевания соединительной ткани.
• Нарушение костномозгового кроветворения или любая цитопения (в том числе в анамнезе).
• Выраженный атеросклероз.
• Беременность.
• Пожилой возраст.

Беременность: применение препарата Новокаинамид во время беременности возможно только в том случае, когда польза для матери превосходит потенциальный риск для плода/ребёнка и только при отсутствии терапевтической альтернативы. При применении прокаинамида при беременности существует потенциальный риск развития артериальной гипотензии у матери, что может привести к развитию маточноплацентарной недостаточности. Препарат следует применять с осторожностью.

Лактация: прокаинамид выводится с грудным молоком и может влиять на новорождённого. В случае необходимости применения препарата в период лактации грудное вскармливание необходимо прекратить. Период грудного вскармливания — противопоказание.

Данные в источниках не указаны.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения (100 мг/мл)

Взрослые

Внутривенное введение: Для купирования пароксизма тахиаритмии нагрузочную дозу следует вводить одним из двух способов:

• Внутривенно струйно медленно (скорость введения не более 50 мг/мин) в дозе 100 мг каждые 5 минут под контролем АД, ЧСС и ЭКГ до купирования пароксизма тахиаритмии или до достижения суммарной дозы прокаинамида 500 мг. Затем (при отсутствии эффекта) перед возобновлением введения препарата рекомендуется подождать 10 минут или более для того, чтобы обеспечить наибольшее распределение прокаинамида в тканях.
• Внутривенно капельно со скоростью 20 мг/мин в течение 25–30 мин до достижения суммарной дозы прокаинамида 500–600 мг. Для этого 10 мл препарата следует развести в 40 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (предпочтительно) или 5 % раствора декстрозы и вводить приготовленный раствор со скоростью 1 мл/мин под контролем АД, ЧСС и ЭКГ.

Максимальная нагрузочная доза при в/в струйном и капельном введении — 1000 мг (10 мл).

Поддерживающая инфузия: при необходимости поддержания терапевтической концентрации — длительное в/в капельное введение со скоростью 2–6 мг/мин. Для этого 10 мл препарата развести в 490 мл 0,9 % раствора натрия хлорида (предпочтительно) или 5 % раствора декстрозы и вводить приготовленный раствор со скоростью 1–3 мл/мин. Максимальная поддерживающая суточная доза — 3000 мг (30 мл).

При переходе на пероральный приём прокаинамида первая доза таблеток назначается через 3–4 часа после прекращения внутривенной инфузии.

Внутримышечное введение: Для купирования пароксизма тахиаритмии: по 100 мг внутримышечно каждые 5–10 минут под контролем АД, ЧСС и ЭКГ до купирования пароксизма тахиаритмии или до достижения суммарной дозы прокаинамида 500 мг. При отсутствии эффекта перед возобновлением введения — подождать 10–20 минут или более. Максимальная нагрузочная доза при в/м введении — 1000 мг (10 мл).

Для профилактики пароксизмов желудочковой тахиаритмии (в случаях, когда невозможен пероральный приём): рекомендуемая доза — 50 мг/кг массы тела в сутки (примерно 2000 мг/сут для пациентов с массой тела < 55 кг, 3000 мг/сут для пациентов с массой тела 55–91 кг, 4000 мг/сут для пациентов с массой тела > 91 кг). Суточную дозу разделить на несколько равных дозировок, вводить 4–6 раз в сутки через равные интервалы времени.

Таблетки 250 мг

Взрослые

Тяжёлые пароксизмальные желудочковые тахиаритмии:

• Купирование пароксизма: рекомендуемая начальная доза — 1000 мг. Далее — 50 мг/кг массы тела пациента в сутки, разделённой на 4–6 приёмов (по 250–500 мг каждые 4–6 ч). При необходимости и при отсутствии изменений ЭКГ и признаков непереносимости суточная доза может быть увеличена. Максимальная суточная доза — 6000 мг (24 таблетки).
• Профилактика пароксизмов: поддерживающая доза — 50 мг/кг/сут (примерно 2000 мг/сут для < 55 кг, 3000 мг/сут для 55–91 кг, 4000 мг/сут для > 91 кг). Принимать 4–6 раз в сутки через равные интервалы. Если пропущена доза — принять как можно скорее, если не подошло время следующего приёма, пропущенную дозу не принимать; никогда не удваивать дозу.

Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии:

• Купирование пароксизма: начальная доза — 1000–1500 мг (4–6 таблеток). При отсутствии эффекта, изменений ЭКГ и признаков непереносимости — дополнительный приём 500 мг (2 таблетки) через 1 час, далее по 500–1000 мг (2–4 таблетки) каждые 2 часа до купирования пароксизма тахикардии или развития явлений непереносимости (но не более 4 часов). Максимальная суточная доза — 3000 мг (12 таблеток).

Способ применения: внутрь, независимо от времени приёма пищи. Рисочка на таблетке не предназначена для разламывания. Таблетку необходимо глотать целиком, не разжёвывая и не рассасывая.

Особые группы пациентов:

• Пожилые пациенты (> 50 лет): доза должна корректироваться в зависимости от клинического эффекта, возраста пациента, функции сердца и почек. Может потребоваться более низкая дозировка или увеличение интервалов между приёмами.
• Почечная недостаточность: при сниженном клиренсе креатинина или почечной недостаточности — более низкая дозировка или увеличение интервалов. Для пациентов на гемодиализе может потребоваться коррекция дозы после сеансов гемодиализа.
• Печёночная недостаточность: может потребоваться увеличение интервалов между приёмами препарата.
• Дети (до 18 лет): безопасность и эффективность не установлены; противопоказано.

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, < 1/100); редко (≥ 1/10 000, < 1/1000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна — невозможно оценить на основании имеющихся данных.

Прокаинамид имеет узкий (низкий) терапевтический индекс. Симптомы передозировки могут появиться при одновременном приёме внутрь 2000 мг препарата. Одновременный приём внутрь 3000 мг прокаинамида приводит к тяжёлой интоксикации и может представлять опасность, особенно для пациентов со сниженной функцией почек, сопутствующими органическими поражениями миокарда, а также для «медленных ацетиляторов».

Симптомы: выраженная артериальная гипотензия, брадикардия, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, расширение комплекса QRS и удлинение интервала QТ на ЭКГ, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков, отёк лёгких, сухость во рту, олигурия, мидриаз, делирий, судороги, кома, остановка дыхания, асистолия.

Лечение: при передозировке необходимо немедленное обращение за медицинской помощью.

• Если передозировка произошла недавно, уменьшению абсорбции способствуют провокация рвоты, приём внутрь активированного угля и/или промывание желудка.
• Показано симптоматическое лечение, мониторинг артериального давления и ЭКГ.
• При артериальной гипотензии показано введение плазмозамещающих жидкостей в адекватном объёме; при отсутствии эффекта — внутривенное введение вазопрессоров (допамин, норэпинефрин или фенилэфрин).
• Внутривенное введение растворов натрия гидрокарбоната или натрия лактата способно устранить кардиотоксические эффекты прокаинамида.
• При развитии атриовентрикулярной блокады показана установка временного электрокардиостимулятора.
• Для почечной элиминации прокаинамида необходимо поддержание высокой скорости клубочковой фильтрации и снижение рН мочи.
• Гемодиализ значительно уменьшает период полувыведения прокаинамида и N-АПА. Перитонеальный диализ неэффективен.

Антиаритмические препараты классов IА, IВ, IС и III (хинидин, дизопирамид, лидокаин, пропафенон, амиодарон, соталол). Одновременное применение прокаинамида с антиаритмическими препаратами класса IА (хинидин, дизопирамид) может вызвать выраженные нарушения проводимости сердца, угнетение сократимости миокарда и развитие артериальной гипотензии, особенно у пациентов с сердечной декомпенсацией. Прокаинамид усиливает кардиодепрессивный эффект лидокаина (класс IВ). При одновременном применении прокаинамида и пропафенона (класс IС) возрастает риск проаритмогенного действия. Одновременное применение прокаинамида и амиодарона (класс III) может способствовать удлинению интервала QТ на ЭКГ. Опыт совместного применения прокаинамида с соталолом и лаппаконитина гидробромидом ограничен или отсутствует. Одновременное применение — противопоказано в связи с высоким риском проаритмогенного действия и иных побочных эффектов.

Препараты, удлиняющие интервал QТ на ЭКГ. Применение прокаинамида гидрохлорида в сочетании с другими лекарственными препаратами, увеличивающими продолжительность интервала QТ, изучено недостаточно. При необходимости совместного применения следует соблюдать особую осторожность.

Гипотензивные препараты (тиазидные диуретики и другие антигипертензивные средства). Прокаинамид может потенцировать антигипертензивное действие тиазидных диуретиков и других гипотензивных лекарственных средств. Совместное применение допустимо под контролем АД.

Сердечные гликозиды. Прокаинамид способен подавлять аритмии, вызванные сердечными гликозидами и дигиталисной интоксикацией. Однако при этом могут развиться выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости, фибрилляция желудочков или асистолия. Применение прокаинамида для лечения аритмий, связанных с интоксикацией сердечными гликозидами, противопоказано. Совместное применение — осторожность.

Антихолинергические препараты. Антихолинергические препараты при одновременном применении с прокаинамидом могут оказывать аддитивное воздействие на атриовентрикулярную проводимость и частоту сердечного ритма. Совместное применение — осторожность.

Препараты, влияющие на нервно-мышечную передачу (деполяризующие миорелаксанты, антихолинэстеразные средства) Прокаинамид усиливает воздействие деполяризующих миорелаксантов (таких как суксаметоний) на расслабление скелетных мышц. Прокаинамид уменьшает эффект антихолинестеразных средств, применяемых для лечения миастении гравис, и может привести к усилению мышечной слабости. Совместное применение — осторожность.

Антибактериальные препараты (аминогликозиды, фторхинолоны, полипептидные антибиотики). При совместном назначении прокаинамида с аминогликозидами (канамицин, гентамицин, неомицин, стрептомицин), фторхинолонами (ципрофлоксацин, спарфлоксацин), бацитрацином, грамицидином, колистиметатом натрия и полимиксином В возможно потенцирование нейромышечной блокады с развитием слабости мышц и угнетением дыхания (апноэ). Не рекомендуется применять прокаинамид в сочетании с фторхинолонами — возможно аддитивное удлинение интервала QТ. При необходимости совместного применения — особая осторожность.

Фармакокинетические взаимодействия (влияние на концентрацию прокаинамида в плазме). Повышают концентрацию прокаинамида в плазме крови: амилорид, допамин, клопидогрел, ламивудин, линаглиптин, норэпинефрин, прамипексол, пробенецид, ранитидин, тиамин, циметидин, эпинефрин, эстрогены. Снижают метаболизм прокаинамида: бета-адреноблокаторы, блокаторы «медленных» кальциевых каналов (амлодипин, верапамил, дилтиазем, лерканидипин, нифедипин), аторвастатин, итраконазол, кетоконазол, омепразол, рабепразол, симвастатин, трициклические антидепрессанты, хинидин, препараты зверобоя продырявленного. Снижают экскрецию прокаинамида: антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды), аллопуринол, ингибиторы АПФ (лизиноприл, фозиноприл, эналаприлат), канаглифлозин, метформин, НПВП, пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, эдоксабан), фибраты, фуросемид, эзомепразол, этоноргестрел.

Проаритмогенное действие. Прокаинамид может вызывать новые или ухудшить существующие нарушения сердечного ритма. Такое проаритмогенное действие варьирует от увеличения частоты преждевременных желудочковых сокращений (желудочковых экстрасистол) до развития желудочковой тахикардии (включая полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт») и фибрилляции желудочков. Некоторые из этих аритмий опасны для жизни и могут потребовать проведения реанимационных мероприятий. Каждый пациент должен проходить ЭКГ и клиническое обследование до начала терапии и в период её проведения. Применение следует начинать в условиях стационара под наблюдением аритмолога с опытом лечения нарушений сердечного ритма. До назначения должны быть устранены нарушения водно-электролитного баланса и прекращена предшествующая антиаритмическая терапия. Необходимо рассмотреть вопрос о прекращении лечения при появлении следующих изменений ЭКГ: 1) расширение комплекса QRS более чем на 20 % от исходного (или > 0,12 с); 2) удлинение интервала РQ более чем на 20 % от исходного (или > 0,24 с); 3) удлинение интервала QТ свыше 460 мсек или QТс свыше 440 мсек; 4) увеличение частоты или тяжести аритмий.

Синдром Бругада. Установлено неблагоприятное влияние прокаинамида на электрофизиологические показатели и клинические проявления при синдроме Бругада (включая провокацию жизнеугрожающих желудочковых аритмий). Применение прокаинамида может выявить бессимптомное течение синдрома Бругада. После начала терапии рекомендуется провести ЭКГ-обследование. Применение у пациентов с верифицированным синдромом Бругада или подозрением на него — противопоказано. При наличии синдрома у близких родственников — особая осторожность.

Нарушения кроветворения. Примерно у 0,5 % пациентов, получавших терапию прокаинамидом, были зарегистрированы агранулоцитоз, угнетение костного мозга, нейтропения, гипопластическая анемия или тромбоцитопения. Большинство из этих пациентов получали прокаинамид в рекомендуемых терапевтических дозах. Отмечались летальные исходы (при агранулоцитозе смертность составляла примерно 20–25 %). Большинство осложнений развивалось в течение первых 12 недель терапии. Количество форменных элементов крови обычно возвращается к нормальным значениям в течение 1 месяца после отмены препарата. Перед назначением необходимо убедиться в нормальных показателях ОАК (абсолютное количество лейкоцитов ≥ 3,5×10⁹/л и абсолютное количество нейтрофилов ≥ 2,0×10⁹/л). Контроль ОАК — еженедельно в течение первых 12 недель терапии, затем — каждые 3–4 месяца. При снижении лейкоцитов до 3,0–3,5×10⁹/л или нейтрофилов до 1,5–2,0×10⁹/л — контроль два раза в неделю. При появлении любого из указанных гематологических осложнений лечение должно быть прекращено. Пациент должен быть информирован о необходимости немедленно обращаться к врачу при появлении: лихорадки, слабости, боли в горле, гриппоподобных симптомов, кожных высыпаний, кровотечений, подкожных кровоизлияний.

Волчаночноподобный синдром / повышение титра АНА. У пациентов, длительно получающих прокаинамид, часто выявляются положительные титры антинуклеарных антител (АНА). У пациентов с прокаинамид-индуцированным увеличением титра АНА может развиться синдром, похожий на СКВ (полиартралгии, артриты, лихорадка, поражения кожи, плевритическая боль; реже — миалгия, экссудативный плеврит, перикардит, головная боль, усталость). В редких случаях — тромбоцитопения, гемолитическая анемия, повышение АСТ, АЛТ, амилазы. Рекомендуется регулярное клиническое и лабораторное обследование. При нарастании титра АНА или появлении клинических признаков СКВ — рекомендуется прекратить применение и назначить альтернативную антиаритмическую терапию. Волчаночноподобный синдром может быть обратимым. При отсутствии ремиссии после отмены — может быть эффективно применение глюкокортикостероидов.

Миастения гравис. У пациентов с миастенией применение прокаинамида может вызвать ухудшение симптомов из-за прокаиноподобного действия (уменьшение высвобождения ацетилхолина из окончаний моторных нейронов). При необходимости — корректировать дозировку антихолинэстеразных средств.

Сердечная недостаточность. Прокаинамида гидрохлорид оказывает отрицательное инотропное действие на миокард и может вызывать декомпенсацию. Применение у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II–IV ФК (NYHA) не рекомендуется.

Синдром слабости синусового узла. Опыт применения недостаточен; назначение не рекомендуется.

Пациенты с имплантированным ЭКС/ИКД. Влияние прокаинамида на пороги стимуляции и детекции не изучено. При длительном применении рекомендуется регулярно проверять и при необходимости перепрограммировать параметры устройства.

Инфаркт миокарда. Опыт применения у пациентов с недавно перенесённым ИМ ограничен. Применение при остром ИМ не рекомендуется. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом — с особой осторожностью.

Наджелудочковые нарушения ритма. У пациентов без адекватной антикоагулянтной терапии при длительности пароксизма фибрилляции/трепетания предсердий > 48 часов не рекомендуется восстанавливать синусовый ритм без предварительной подготовки (оральные антикоагулянты в течение 3–4 недель или ЧП-ЭхоКГ).

Прокаинамид может вызывать неврологические нарушения (головокружение, тремор, судороги и др.) и психические расстройства, в связи с чем пациентам во время приёма препарата следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или выполнении работ, требующих повышенного внимания и быстроты реакции.