Пирацетам (Piracetam)

Пирацетам — ноотропный препарат, оказывающий действие на центральную нервную систему различными путями: модифицирует нейротрансмиссию в головном мозге; улучшает метаболические условия, способствующие нейрональной пластичности; улучшает микроциркуляцию, воздействуя на реологические характеристики крови и не вызывая вазодилатацию [1–5].

Длительное или непродолжительное применение пирацетама у пациентов с церебральной дисфункцией повышает концентрацию внимания и улучшает когнитивные функции, что проявляется значительными изменениями на электроэнцефалограмме (повышением α и β активности, снижением δ активности). Препарат способствует восстановлению когнитивных способностей после различных церебральных повреждений вследствие гипоксии, интоксикации или электросудорожной терапии [1–5].

Пирацетам показан для лечения кортикальной миоклонии как в качестве монотерапии, так и в составе комплексной терапии. Уменьшает длительность спровоцированного вестибулярного нейронита [1–5].

Пирацетам ингибирует повышенную агрегацию активированных тромбоцитов и, в случае патологической ригидности эритроцитов, улучшает их деформируемость и способность к фильтрации [1–5].

Согласно опубликованному слепому клиническому исследованию у пациентов с рецидивирующим венозным тромбозом пирацетам в дозе 9,6 г/сут не влияет на дозу аценокумарола, необходимую для достижения МНО, равного 2,5–3,5, но по сравнению с эффектами одного лишь аценокумарола, добавление пирацетама в дозе 9,6 г/сут значительно снижает агрегацию тромбоцитов, высвобождение β-тромбоглобулина, концентрацию фибриногена и фактора Виллебранда (VIII: С; VIII: vW: Ag; VIII: vW: RCo), а также вязкость цельной крови и плазмы [1; 4; 5].

Всасывание.

После приёма внутрь пирацетам быстро и практически полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет около 100 %. После однократного приёма препарата в дозе 2 г максимальная концентрация (С_max) достигается через 30 мин и составляет 40–60 мкг/мл; через 2–8 ч пирацетам обнаруживается в спинномозговой жидкости [1; 4; 5].

Распределение.

Объём распределения (Vd) составляет около 0,6 л/кг. Не связывается с белками плазмы крови. Пирацетам проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, а также гемодиализные мембраны. В исследованиях на животных обнаружено, что пирацетам избирательно накапливается в тканях коры головного мозга, преимущественно в лобных, теменных и затылочных долях, в мозжечке и базальных ядрах. Постоянная концентрация в плазме достигается спустя 3 дня от начала приёма [1–5].

Биотрансформация.

Пирацетам не метаболизируется в организме [1–5].

Элиминация.

Период полувыведения (T1/2) из плазмы крови составляет 4–5 ч и 8,5 ч из спинномозговой жидкости. T1/2 удлиняется при почечной недостаточности (при терминальной хронической почечной недостаточности — до 59 ч). Период полувыведения не зависит от пути введения.

Выводится в неизменном виде почками путём клубочковой фильтрации. Экскреция почками почти полная (> 95 %) в течение 30 ч. Общий клиренс пирацетама у здоровых добровольцев составляет 80–90 мл/мин. Фармакокинетика пирацетама не изменяется у пациентов с печёночной недостаточностью [1–5].

Фармакокинетика в особых группах.

У пожилых пациентов T1/2 удлиняется пропорционально снижению почечного клиренса, что связано с возрастным снижением экскреции креатинина. Коррекция дозы проводится по уровню клиренса креатинина. Фармакокинетический профиль пирацетама линеен и не зависит от времени [3; 5].

• Гиперчувствительность к пирацетаму, производным пирролидона.
• Хорея Гентингтона.
• Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).
• Терминальная стадия хронической почечной недостаточности.
• Возраст до 18 лет [1-2; 4-5], за исключением раствор для внутривенного и внутримышечного введения - возраст до 3 лет [3].

• Нарушения гемостаза.
• Обширные хирургические вмешательства (включая стоматологические).
• Тяжёлые геморрагические нарушения, риск кровотечений (например, язвенная болезнь желудка).
• Геморрагические цереброваскулярные нарушения в анамнезе.
• Хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина 20–80 мл/мин).
• Одновременное применение антикоагулянтов и антиагрегантов, включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.
• Беременность (для раствора для внутривенного введения [2]).
• Пожилой возраст (при длительном лечении необходим контроль клиренса креатинина).

Беременность.

Достаточные данные о применении пирацетама во время беременности отсутствуют. Исследования на животных не показали прямого или опосредованного влияния на беременность, развитие эмбриона/плода, роды или постнатальное развитие [1; 4; 5]. Пирацетам проникает через плацентарный барьер; плазменная концентрация у новорождённых достигает 70–90 % от таковой у матери [1–5].

Пирацетам следует назначать во время беременности лишь в исключительных случаях, если польза для матери превышает потенциальный риск для плода, а клиническое состояние беременной требует лечения пирацетамом [1-2; 4-5]. Раствор пирацетама для внутривенного и внутримышечного введения не следует назначать во время беременности [3].

Лактация.

Пирацетам проникает в грудное молоко; концентрация у новорождённых достигает 70–90 % от концентрации в крови матери. Следует прекратить грудное вскармливание при лечении пирацетамом или отказаться от лечения; следует соотнести пользу грудного вскармливания для ребёнка и пользу терапии для женщины [1–5].

В источниках специальных данных о влиянии пирацетама на фертильность не представлено [1–5].

Пероральные формы (взрослые от 18 лет):

Таблетки принимают внутрь, не разжёвывая, запивая водой, во время приёма пищи или натощак.

При интеллектуально-мнестических нарушениях: 2,4–4,8 г/сут в 2–3 приёма [1–5]. Возможен переход на поддерживающую дозу 2,4 г/сут (при необходимости — 1,2 г/сут) [4].

При кортикальной миоклонии: начальная доза 7,2 г/сут, каждые 3–4 дня дозу увеличивают на 4,8 г/сут до максимальной дозы 24 г/сут в 2–3 приёма. При необходимости отмены — постепенное снижение дозы на 1,2 г/сут каждые 2 дня (при синдроме Ланса–Адамса — каждые 3–4 дня) [1–5].

Раствор для внутривенного введения 200 мг/мл (взрослые от 18 лет) [2]:

Парентеральное введение назначается при невозможности применения пероральных форм. Болюсное в/в введение — в течение не менее 2 мин; доза на одно введение не должна превышать 15 мл (3 г). При в/в инфузии суточную дозу вводят через катетер с постоянной скоростью на протяжении 24 ч [2].

При интеллектуально-мнестических нарушениях: 12–24 мл/сут (2,4–4,8 г/сут) в 2–4 приёма.

При кортикальной миоклонии: начальная доза 36 мл/сут (7,2 г/сут), каждые 3–4 дня повышают на 24 мл/сут (4,8 г/сут) до максимальной дозы 120 мл/сут (24 г/сут) в 2–3 приёма.

Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 200 мг/мл:

Суточную дозу разделяют на 2–4 введения с равномерными интервалами. При болюсном в/в введении доза на одно введение не должна превышать 3 г (выполняется в течение не менее 2 мин). При в/в инфузии суточную дозу вводят с постоянной скоростью в течение 24 ч. Внутримышечное введение применяется, если введение через вену затруднено; объём раствора, вводимого в/м, не может превышать 5 мл. Парентеральное введение назначается при невозможности применения пероральных форм [3].

Взрослые (от 18 лет):

При интеллектуально-мнестических нарушениях: 2,4–4,8 г/сут в 2–3 субдозы.

При кортикальной миоклонии: начальная доза 7,2 г/сут, увеличение на 4,8 г/сут каждые 3–4 дня до 24 г/сут в 2–3 субдозы [3].

Дети от 3 лет: дозы определяет врач индивидуально [3].

Разведение растворов:

Перед введением препарат разводят в совместимых инфузионных растворах: декстрозы 5 %, 10 %, 20 %; фруктозы 5 %, 10 %, 20 %; натрия хлорида 0,9 %; декстрана 40 10 % (в 0,9 % растворе натрия хлорида); растворе Рингера; маннитола 20 %; HES 6 % и 10 % [2; 3].

Коррекция дозы при почечной недостаточности:

Пациентам с нарушением функции печени (без сопутствующей почечной недостаточности) коррекция дозы не требуется [1–5].

Клиренс креатинина для мужчин: КК (мл/мин) = [140 − возраст (годы)] × масса тела (кг) / (72 × К_сыворот (мг/дл)); для женщин — умножить на коэффициент 0,85.

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100); редко (≥ 1/10 000, но < 1/1000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (не может быть оценена на основании имеющихся данных).

Симптомы.

Зарегистрирован единичный случай развития диспептических явлений в виде диареи с кровью и абдоминальной болью при приёме пирацетама внутрь в суточной дозе 75 г (по всей видимости, связан с поступлением большой суммарной дозы сорбитола, который ранее входил в состав раствора для приёма внутрь). Прочие симптомы передозировки не зарегистрированы [1–5].

Лечение.

В случае значительной передозировки следует промыть желудок или вызвать рвоту. Специфического антидота нет. Рекомендуется проведение симптоматической терапии, которая может включать гемодиализ. Эффективность гемодиализа для выведения пирацетама составляет 50–60 % [1–5].

Гормоны щитовидной железы

При одновременном применении пирацетама и экстракта щитовидной железы (трийодтиронин + тироксин) отмечались спутанность сознания, раздражительность и нарушение сна [1; 4; 5]. Рекомендуется избегать одновременного применения или соблюдать осторожность с тщательным клиническим мониторингом.

Аценокумарол

Согласно опубликованному слепому клиническому исследованию у пациентов с рецидивирующим венозным тромбозом пирацетам в дозе 9,6 г/сут не изменяет дозу аценокумарола, необходимую для достижения МНО 2,5–3,5, однако добавление пирацетама в дозе 9,6 г/сут значительно снижает агрегацию тромбоцитов, высвобождение β-тромбоглобулина, концентрацию фибриногена и фактора Виллебранда, а также вязкость цельной крови и плазмы. Необходимо осуществлять мониторинг параметров коагуляции [1–5].

Противосудорожные средства

Приём пирацетама в дозе 20 г/сут на протяжении 4 недель у пациентов с эпилепсией, получавших стабильные дозы противоэпилептических препаратов (карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал и вальпроевая кислота), не изменял максимальную и минимальную концентрацию этих препаратов [1–5].

Влияние на агрегацию тромбоцитов. Вследствие антиагрегантного эффекта пирацетам должен назначаться с осторожностью пациентам с тяжёлыми геморрагическими нарушениями, риском кровотечений (например, при язве желудка), нарушениями гемостаза, геморрагическими цереброваскулярными нарушениями в анамнезе, у пациентов с хирургическими вмешательствами, включая стоматологические, у пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагреганты, в том числе низкие дозы ацетилсалициловой кислоты [1–5].

Почечная недостаточность. Поскольку пирацетам выводится почти исключительно почками, при лечении пациентов с почечной недостаточностью следует соблюдать осторожность. Дозу корректируют в соответствии со значением клиренса креатинина (см. разд. 18) [1–5].

Гемодиализ. Пирацетам проникает через фильтрующие мембраны аппаратов для гемодиализа. Применение при терминальной стадии почечной недостаточности противопоказано [1–5].

Пожилые пациенты. При длительном лечении пожилых пациентов необходим регулярный контроль клиренса креатинина, так как может потребоваться коррекция дозы. Экскреция креатинина у пожилых зависит от возраста [1–5].

Отмена терапии. У больных с кортикальной миоклонией следует избегать резкого прерывания лечения, так как это может вызвать возобновление приступов. Дозу снижают постепенно — на 1,2 г/сут каждые 2 дня (при синдроме Ланса–Адамса — каждые 3–4 дня) [1–5].

Переход с парентерального введения на пероральный приём. При появлении возможности пациентов, получающих пирацетам парентерально, рекомендуется переводить на пероральный приём препарата [2; 3].

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Препарат оказывает влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами [1–5].