Норэпинефрин (Norepinephrine)

Сердечно-сосудистая система.

Норэпинефрин является симпатомиметическим биогенным амином. Оказывает мощное стимулирующее действие на α-адренорецепторы периферических сосудов и β-адренорецепторы сердца. Вызывает периферическую вазоконстрикцию (α-адреномиметическое действие), положительное инотропное действие и расширение коронарных артерий (β-адреномиметическое действие). Это приводит к повышению систолического и диастолического АД, увеличению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), центрального венозного давления и коронарного кровотока.

Артериальное давление и гемодинамика.

При артериальной гипотензии, сохраняющейся после коррекции сниженного объёма циркулирующей крови, норэпинефрин способствует повышению артериального давления до оптимального уровня и обеспечению более адекватного кровообращения. При инфаркте миокарда, сопровождающемся артериальной гипотензией, норэпинефрин обычно повышает давление в аорте, расширяет коронарные артерии, увеличивает коронарный кровоток, улучшает оксигенацию миокарда и, таким образом, способствует ограничению области ишемии и инфаркта миокарда.

Сердечный ритм и частота сердечных сокращений.

Венозный возврат увеличивается, что способствует нормализации сердечного ритма и частоты сердечных сокращений. Повышение артериального давления может вызвать рефлекторное снижение ЧСС (рефлекторная брадикардия).

Периферическое кровообращение.

Вазоконстрикция может привести к снижению кровотока в почках, печени, коже и гладких мышцах. Локальная вазоконстрикция может вызвать гемостаз и/или некроз тканей. При гиперчувствительности к препарату (например, при гипертиреозе) применение высоких или обычных доз может вызывать выраженное повышение АД с сопутствующими симптомами.

Длительность действия.

Действие норэпинефрина прекращается через 1–2 минуты после прекращения инфузии. Возможно развитие толерантности к эффектам препарата.

Всасывание.

После внутривенного введения эффекты норэпинефрина развиваются быстро (2–3 мин). Норэпинефрин имеет короткую продолжительность действия. Период полувыведения из плазмы составляет около 1–2 мин.

Распределение.

Норэпинефрин быстро выводится из плазмы путём обратного захвата и метаболизма. Слабо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Биотрансформация.

Метаболизируется в печени и других тканях посредством:

– метилирования с помощью катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ);

– дезаминирования с помощью моноаминоксидазы (МАО).

Промежуточные метаболиты: норметанефрин и 3,4-дигидроксиминдальная кислота.

Конечный метаболит: 4-гидрокси-3-метоксиминдальная кислота (ванилилминдальная кислота).

Элиминация.

Метаболиты норэпинефрина преимущественно выводятся почками в виде сульфатных конъюгатов и в меньшей степени — в виде глюкуронидов.

Примечание: Препарат показан к применению только у взрослых. Безопасность и эффективность у детей (0–18 лет) не установлены, данные отсутствуют.

– Гиперчувствительность к норэпинефрину или любому из вспомогательных веществ.

– Артериальная гипотензия, обусловленная гиповолемией (за исключением случаев, когда норэпинефрин применяется для поддержания мозгового и коронарного кровотока до окончания терапии, направленной на восполнение объёма циркулирующей крови).

– Проведение анестезии циклопропаном или галотаном (в связи с риском развития аритмий).

– Выраженная гипоксия и гиперкапния.

– Пациенты пожилого возраста (особая чувствительность к воздействию норэпинефрина).

– Гипертиреоз и сахарный диабет.

– Тромбоз коронарных, брыжеечных или периферических сосудов (риск усугубления ишемии и увеличения зоны инфаркта).

– Инфаркт миокарда в анамнезе.

– Выраженная левожелудочковая недостаточность.

– Острая сердечная недостаточность.

– Стенокардия Принцметала.

– Нарушения сердечного ритма.

– Окклюзионные заболевания периферических сосудов (атеросклероз, болезнь Бюргера, диабетическая ангиопатия) — риск при введении в вены нижних конечностей.

– Одновременное применение с ингибиторами МАО и антидепрессантами имипраминового и триптилинового типа (риск выраженного и продолжительного повышения АД).

Безопасность и эффективность препарата у детей в возрасте от 0 до 18 лет не установлены. Данные отсутствуют.

Пациенты пожилого возраста могут быть особенно чувствительны к воздействию норэпинефрина. Рекомендуется соблюдать особую осторожность. Следует избегать введения в вены ног у пожилых пациентов (повышенная частота окклюзионных сосудистых заболеваний нижних конечностей).

Беременность. Норэпинефрин может нарушать плацентарное кровообращение и вызывать брадикардию у плода. Также норэпинефрин может вызывать сокращение матки, что может привести к асфиксии плода на поздних месяцах беременности. Перед принятием решения о начале инфузии норэпинефрина беременной пациентке следует определить, превышает ли предполагаемая польза для матери потенциальный риск для плода.

Лактация. Норэпинефрин в период грудного вскармливания следует применять с осторожностью, так как отсутствуют данные о его способности проникать в грудное молоко.

Данные по фертильности отсутствуют.

Способ применения: только внутривенно. Препарат необходимо вводить посредством устройств центрального венозного доступа. Не допускается введение подкожно или внутримышечно (риск некроза).

Перед началом или во время терапии необходима коррекция гиповолемии, гипоксии, ацидоза, гиперкапнии.

Начальная доза: от 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин. Скорость инфузии прогрессивно увеличивают титрованием пошагово по 0,05–0,1 мкг/кг/мин в соответствии с наблюдаемым прессорным эффектом до достижения нормотонии.

Целевые показатели: нижняя граница нормы систолического давления (100–120 мм рт. ст.) или достаточный уровень среднего АД (выше 65–80 мм рт. ст. в зависимости от состояния пациента).

Длительность терапии: от нескольких часов до 6 дней.

Прекращение терапии: снижать поэтапно — резкая отмена может привести к острой артериальной гипотензии.

Мониторинг АД: каждые 2 мин до достижения нормотонии, далее — каждые 5 мин в течение всей инфузии.

Разведение:

Концентрат 1 мг/мл:

– Для шприцевой инфузионной помпы: 2 мл концентрата + 23 мл 5% раствора декстрозы.

– Для капельницы: 20 мл концентрата + 230 мл 5% раствора декстрозы.

Концентрат 2 мг/мл:

– Для шприцевой инфузионной помпы: 1 мл концентрата + 24 мл 5% раствора декстрозы.

– Для капельницы: 10 мл концентрата + 240 мл 5% раствора декстрозы.

Конечная концентрация полученного раствора для в/в введения — 0,08 мг/мл норэпинефрина битартрата (0,04 мг/мл норэпинефрина основания).

Не смешивать с другими препаратами. После разведения хранить при температуре ниже 25 °С не более 12 часов в защищённом от света месте.

Симптомы. Тяжёлая артериальная гипертензия, рефлекторная брадикардия, выраженное увеличение периферического сосудистого сопротивления, снижение сердечного выброса. Также могут возникать: сильная головная боль, отёк лёгких, светобоязнь, загрудинная боль, бледность, интенсивное потоотделение, рвота. Описано развитие стрессовой кардиомиопатии при передозировке норэпинефрина.

Лечение. При появлении дозозависимых симптомов передозировки по возможности следует уменьшить дозу норэпинефрина. Специфического антидота нет. Симптоматическая терапия.

– Норэпинефрин должен применяться только при условии надлежащего восполнения объёма циркулирующей крови.

– Перед введением разведённого раствора — обязательный визуальный контроль на отсутствие осадка, помутнения или изменения цвета раствора. При наличии изменений введение запрещено.

– Во время инфузии следует часто (каждые 2 мин до достижения нормотонии, далее — каждые 5 мин) проверять АД и скорость введения во избежание артериальной гипертензии.

– Не рекомендуется одновременное применение с ингибиторами МАО, антидепрессантами имипраминового и триптилинового типа (риск выраженного и продолжительного повышения АД).

– При длительном применении возможно снижение объёма плазмы — необходима коррекция во избежание возвратной гипотонии при отмене препарата.

– Пациенты пожилого возраста могут быть особенно чувствительны к воздействию норэпинефрина.

– При возникновении нарушения сердечного ритма во время инфузии — снизить дозу.

– При применении норэпинефрина у пациентов с гипертиреозом и сахарным диабетом необходима особая осторожность.

– Повышенная осторожность при тромбозе коронарных, брыжеечных или периферических сосудов (риск усугубления ишемии и увеличения зоны инфаркта), после инфаркта миокарда, при выраженной левожелудочковой недостаточности, острой сердечной недостаточности и стенокардии Принцметала.

– При применении норэпинефрина на фоне общей анестезии галотаном или циклопропаном, а также при тяжёлой гипоксии или гиперкапнии возрастает риск жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма (желудочковая тахикардия или фибрилляция предсердий).

– Норэпинефрин следует вводить в крупные вены (предпочтительно кубитальная или бедренная вена). Следует избегать введения в вены ног у пожилых пациентов и пациентов с окклюзионными сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, болезнь Бюргера, диабетическая ангиопатия). Описаны случаи гангрены нижней конечности при введении в лодыжечные вены.

– Риск экстравазации: постоянный контроль положения иглы в вене. При подозрении на экстравазацию — сменить место инфузии. При попадании препарата мимо вены — местно ввести 5–10 мл фентоламина в 10–15 мл физиологического раствора.

– Содержание натрия: ампулы до 5 мл по сути не содержат натрия (< 1 ммоль). Ампулы 8 мл содержат 1,12 ммоль (26,4 мг) натрия; ампулы 10 мл — 1,40 ммоль (33,0 мг) натрия — учитывать у пациентов на диете с ограничением натрия.

– Терапию следует снижать поэтапно — резкая отмена может привести к острой артериальной гипотензии.

– При начале инфузии необходимо титровать дозу до достижения целевого АД. При длительном применении возможно снижение плазменного объёма.

– Ампулы предназначены только для одноразового использования.

При применении норэпинефрина не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься другими видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.