Амиодарон (Amiodarone)

Амиодарон относится к антиаритмическим препаратам III класса (класс ингибиторов реполяризации) и обладает уникальным механизмом антиаритмического действия: помимо свойств антиаритмика III класса (блокада калиевых каналов), он обладает эффектами антиаритмика I класса (блокада натриевых каналов), антиаритмика IV класса (блокада кальциевых каналов) и неконкурентным бета-адреноблокирующим действием.

Удлиняет фазу 3 потенциала действия, снижает автоматизм синусового узла (брадикардия), блокирует альфа- и бета-рецепторы, замедляет синоатриальную и AV-проводимость (особенно при тахикардии), не влияет на желудочковую проводимость, увеличивает рефрактерность миокарда. Эффективен при суправентрикулярных тахиаритмиях, включая синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта.

Обладает антиангинальным действием за счёт коронародилатации и снижения потребности миокарда в кислороде, умеренно снижает АД, не давая значимого отрицательного инотропного эффекта. По структуре близок к тиреоидным гормонам, содержит 37% йода, ингибирует превращение Т4 в Т3 и захват гормонов клетками, ослабляя их стимуляцию миокарда.

Всасывание. После приёма внутрь амиодарон всасывается медленно и в различной степени (абсорбция составляет 20–55 %). Биодоступность при пероральном приёме варьирует от 22 до 86 % (в среднем около 50 %). После однократного приёма максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3–7 часов. Терапевтический эффект обычно развивается через 1 неделю после начала приёма (от нескольких дней до 2 недель). Период полувыведения в начальной фазе (период насыщения) составляет около 4,6 дня [1].

При внутривенном введении действие начинается в течение нескольких минут и постепенно уменьшается, поэтому для поддержания эффекта необходима постоянная инфузия [2].

Распределение. Амиодарон имеет большой объём распределения (около 60 л/кг) вследствие интенсивного накопления в различных тканях (жировая ткань, печень, лёгкие, селезёнка, роговица глаза). Связывание с белками плазмы составляет более 95 % (62 % — с альбумином, 33,5 % — с бета-липопротеинами). Амиодарон активно проникает через плацентарный барьер (10–50 % от концентрации в плазме матери) и выделяется с грудным молоком (25 % от материнской дозы) [1, 2].

Биотрансформация. Амиодарон метаболизируется в печени при участии изоферментов CYP3A4 и CYP2C8. Его основной метаболит — дезэтиламиодарон (DEA) — является фармакологически активным и может усиливать антиаритмический эффект основного соединения. Амиодарон является ингибитором изоферментов CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8 и P-гликопротеина, а также переносчика органических катионов OCT2 [1, 2].

При длительном применении концентрации йода могут достигать 60–80 % от концентрации амиодарона в плазме крови. Каждый приём 200 мг амиодарона обеспечивает поступление 75 мг йода, из которого около 6 мг высвобождается в виде свободного йода [1].

Элиминация. Выведение начинается через несколько дней; период полувыведения амиодарона составляет в среднем 50 дней (варьируется от 20 до 100 дней). Основной путь выведения — через кишечник с желчью. Почечная экскреция незначительна — менее 1 %. Амиодарон и его метаболиты обнаруживаются в плазме крови в течение 9 месяцев после прекращения приёма. Низкая почечная экскреция позволяет назначать амиодарон пациентам с нарушением функции почек без коррекции дозы. Амиодарон не удаляется при гемодиализе [1, 2].

Особые группы. У новорождённых, матери которых получали амиодарон, следует учитывать возможность избыточного поступления йода и связанного с этим влияния на функцию щитовидной железы [2]. Данные о фармакокинетике у пожилых пациентов и пациентов с нарушением функции печени ограничены; у пациентов с нарушением функции печени возможно замедление метаболизма амиодарона [1].

• Лечение тахиаритмий, связанных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта (Таблетки 200 мг [1])
• Лечение трепетания и мерцания (фибрилляции) предсердий при неэффективности других лекарственных средств (Таблетки 200 мг [1])
• Лечение пароксизмальных тахиаритмий всех типов (наджелудочковая, узловая, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) при неэффективности других лекарственных средств (Таблетки 200 мг [1])
• Профилактика рецидивов опасных для жизни желудочковых аритмий (в т.ч. желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) у пациентов из группы высокого риска (после недавно перенесённого инфаркта миокарда с ФВЛЖ менее 40 % или хронической сердечной недостаточностью) (Таблетки 200 мг [1])
• Купирование приступов пароксизмальной тахикардии: купирование приступов наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с высокой частотой сокращений желудочков, в особенности на фоне синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта; купирование приступов пароксизмальной мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) и трепетания предсердий (Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения 50 мг/мл [2])
• Кардиореанимация при остановке сердца, вызванной фибрилляцией желудочков, устойчивой к электрической кардиоверсии (Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения 50 мг/мл [2])

• Гиперчувствительность к амиодарону или йоду
• Синдром слабости синусового узла (при отсутствии электрокардиостимулятора) — синусовая брадикардия, синоатриальная блокада [1, 2]
• Атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствии электрокардиостимулятора) [1, 2]
• Нарушения внутрижелудочковой проводимости (двух- и трёхпучковые блокады) при отсутствии электрокардиостимулятора [2]
• Гипокалиемия, гипомагниемия [2]
• Врождённое или приобретённое удлинение интервала QT [1, 2]
• Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз, в т.ч. в анамнезе) [1, 2]
• Тяжёлая артериальная гипотензия, коллапс, кардиогенный шок [2]
• Тяжёлая дыхательная недостаточность [2]
• Одновременное применение с препаратами, удлиняющими интервал QT и способными вызывать пароксизмальные тахикардии, в том числе полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт» (torsades de pointes) [1, 2]
• Беременность [1, 2]
• Период грудного вскармливания [1, 2]
• Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены) [1, 2]
• Интерстициальные болезни лёгких [2]

• Компенсированная хроническая сердечная недостаточность (III–IV функциональный класс по NYHA) [1, 2]
• Печёночная недостаточность [1, 2]
• Бронхиальная астма [2]
• Пожилой возраст (повышен риск развития тяжёлой брадикардии) [1, 2]
• Атриовентрикулярная блокада I степени [1, 2]
• Артериальная гипотензия [2]
• Угнетение дыхательной функции (дыхательная недостаточность) [2]

Беременность. Применение амиодарона при беременности противопоказано. Амиодарон проникает через плацентарный барьер, его концентрация в крови плода составляет 10–50 % от концентрации в крови матери. Наиболее частое осложнение — нарушение функции щитовидной железы новорождённого (гипотиреоз или эутиреоидное увеличение щитовидной железы) вследствие значительного содержания йода в молекуле амиодарона. Применение допускается только в исключительных случаях при угрожающих жизни аритмиях, когда потенциальная польза для матери превышает риск для плода. Необходимо контролировать функцию щитовидной железы новорождённого [1, 2].

Лактация. Амиодарон выделяется с грудным молоком в значительных количествах (до 25 % дозы матери). Грудное вскармливание в период лечения амиодароном противопоказано [1, 2].

Данные доклинических исследований влияния амиодарона на фертильность недостаточны. В имеющихся источниках информация о влиянии на мужскую или женскую фертильность не представлена [1, 2].

Таблетки 200 мг (взрослые):

Лечение начинают с нагрузочной дозы (фаза насыщения): 600 мг/сут (по 200 мг 3 раза в день) в течение 8–10 дней, затем 400 мг/сут (по 200 мг 2 раза в день) в течение следующей недели. После достижения эффекта переходят на поддерживающую дозу: 100–400 мг/сут (обычно 200 мг/сут) — наименьшая эффективная доза. Принимают во время еды. Учитывая длительный период полувыведения (в среднем 50 дней, от 20 до 100 дней), возможен приём через день или перерыв в приёме 2 дня в неделю. Разовая терапевтическая доза — 200 мг, максимальная суточная доза — 400 мг [1].

Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения 50 мг/мл (взрослые):

Применяется только в условиях стационара под мониторным контролем (ЭКГ, АД).

Инфузионная нагрузочная доза: обычно 5 мг/кг массы тела в 250 мл 5 % раствора декстрозы (глюкозы), вводят в течение 20–120 минут (предпочтительно с помощью электронного насоса). Инфузию можно повторять 2–3 раза в течение 24 часов. Скорость инфузии подбирается с учётом клинического эффекта. Терапевтическое действие проявляется в первые минуты и постепенно ослабевает после прекращения инфузии, поэтому при необходимости переходят на непрерывную инфузию.

Поддерживающая инфузия: 10–20 мг/кг/сут (обычно 600–800 мг/сут, максимально — до 1200 мг/сут) в 250 мл 5 % раствора декстрозы. Переход на пероральный приём обычно осуществляется с первого дня инфузии.

Кардиореанимация при фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции: внутривенно болюсно 300 мг (или 5 мг/кг) после разведения в 20 мл 5 % раствора декстрозы, вводят быстро. Дополнительно может быть введена доза 150 мг при сохранении фибрилляции желудочков.

Амиодарон нельзя смешивать с другими лекарственными средствами в одном шприце или системе для инфузий. Не следует вводить совместно с 0,9 % раствором натрия хлорида. Концентрация раствора не должна быть менее 600 мг/л (за исключением кардиореанимации). Использовать только инфузионные системы из поливинилхлорида (ПВХ) или стекла [2].

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Нейтропения — Нечасто (Таблетки [1])

Агранулоцитоз — Очень редко [1, 2]

Гемолитическая анемия — Очень редко (Таблетки [1])

Апластическая анемия — Очень редко (Таблетки [1])

Тромбоцитопения — Очень редко (Таблетки [1])

Нарушения со стороны иммунной системы

Ангионевротический отёк (отёк Квинке) — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Анафилактический шок — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Нарушения со стороны эндокринной системы

Гипертиреоз (иногда с летальным исходом) — Часто [1, 2]

Гипотиреоз — Часто (Таблетки [1]; частота неизвестна — Концентрат [2])

Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ) — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Снижение аппетита — Часто (Таблетки [1])

Нарушения психики

Снижение либидо — Часто (Таблетки [1])

Спутанность сознания / делирий — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Галлюцинации — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Нарушения сна, ночные кошмары — Часто (Таблетки [1])

Нарушения со стороны нервной системы

Экстрапирамидный тремор — Часто (Таблетки [1])

Головная боль — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Периферическая сенсомоторная нейропатия / миопатия — Нечасто (Таблетки [1])

Мозжечковая атаксия — Очень редко (Таблетки [1])

Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль головного мозга) — Частота неизвестна [1, 2]

Паркинсонизм — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Паросмия — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Нарушения со стороны органа зрения

Микроотложения в роговице (почти у всех пациентов) — Очень часто (Таблетки [1])

Нейропатия / неврит зрительного нерва (может прогрессировать до слепоты) — Очень редко [1, 2]

Нечёткость зрения — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Нарушения со стороны сердца

Брадикардия — Часто [1, 2]

Нарушения проводимости (синоатриальная блокада, AV-блокада различных степеней) — Нечасто (Таблетки [1])

Проаритмогенное действие (возникновение новых или усугубление существующих аритмий, в т.ч. остановка сердца) — Очень редко [1, 2]

Выраженная брадикардия, остановка синусового узла (у пациентов с дисфункцией синусового узла и/или пожилых пациентов) — Частота неизвестна [1, 2]

Желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes) — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Нарушения со стороны сосудов

Снижение артериального давления (обычно умеренное и преходящее; при передозировке или быстром введении — тяжёлая артериальная гипотензия) — Часто (Концентрат [2])

Приливы — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Васкулит — Очень редко (Таблетки [1])

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения

Лёгочная токсичность (интерстициальный пневмонит / альвеолит, лёгочный фиброз, плеврит) (иногда с летальным исходом) — Часто (Таблетки [1]; частота неизвестна — Концентрат [2])

Бронхоспазм у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, особенно у пациентов с бронхиальной астмой — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Апноэ (у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью) — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Лёгочное кровотечение — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Тошнота, рвота, нарушение вкуса — Очень часто (Таблетки [1])

Тошнота — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Запор — Часто (Таблетки [1])

Сухость слизистой оболочки полости рта — Нечасто (Таблетки [1])

Панкреатит / острый панкреатит — Очень редко [1, 2]

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Повышение активности трансаминаз (изолированное, обычно умеренное — в 1,5–3 раза выше нормы, нормализуется при снижении дозы) — Очень часто (Таблетки [1])

Острое поражение печени с повышением активности трансаминаз и/или желтухой, в т.ч. печёночная недостаточность (иногда с летальным исходом) — Часто (Таблетки [1]; частота неизвестна — Концентрат [2])

Хроническое поражение печени (псевдоалкогольный гепатит, цирроз) (иногда с летальным исходом) — Очень редко (Таблетки [1])

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Фотосенсибилизация — Очень часто (Таблетки [1])

Серо-голубая или синеватая пигментация кожи (при длительном лечении в высоких дозах; медленно исчезает после отмены) — Часто (Таблетки [1])

Экзема — Часто [1, 2]

Повышенное потоотделение — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Алопеция — Очень редко (Таблетки [1])

Крапивница — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Тяжёлые кожные реакции (синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, буллёзный дерматит, лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами — DRESS) — Частота неизвестна [1, 2]

Эритема в зоне облучения (при сопутствующей лучевой терапии) — Очень редко (Таблетки [1])

Волчаночноподобный синдром — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани

Боль в спине — Частота неизвестна (Концентрат [2])

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Эпидидимоорхит — Очень редко (Таблетки [1])

Импотенция — Очень редко (Таблетки [1])

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Реакции в месте введения (боль, эритема, отёк, некроз, экстравазация, инфильтрация, воспаление, уплотнение, тромбофлебит, флебит, целлюлит, инфекция, изменение пигментации) — Часто (Концентрат [2])

Гранулёма — Частота неизвестна (Таблетки [1])

Лабораторные и инструментальные данные

Повышение уровня креатинина в сыворотке крови — Очень редко (Таблетки [1])

Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций

Первичная дисфункция трансплантата (после трансплантации сердца) — Частота неизвестна [1, 2]

Классификация частот: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, < 1/10); нечасто (≥ 1/1 000, < 1/100); редко (≥ 1/10 000, < 1/1 000); очень редко (< 1/10 000); частота неизвестна (не может быть определена на основании имеющихся данных).

Симптомы. Синусовая брадикардия, желудочковые аритмии (в т.ч. желудочковая тахикардия типа «пируэт»), остановка сердца, нарушения проводимости, нарушения кровообращения, снижение артериального давления, нарушение функции печени [1, 2].

Лечение. Специфический антидот отсутствует. Лечение симптоматическое. При брадикардии — атропин, бета-адреномиметики; при необходимости — временная электрокардиостимуляция. При желудочковой тахикардии типа «пируэт» — внутривенное введение солей магния, электрокардиостимуляция. Гемодиализ неэффективен. Амиодарон и его метаболит не выводятся при диализе [1, 2].

Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT

Одновременное применение амиодарона с лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, противопоказано ввиду суммации эффектов на реполяризацию и повышения риска развития полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes). К таким препаратам относятся: антиаритмические средства IA класса (хинидин, дизопирамид, прокаинамид) и III класса (соталол, дофетилид, ибутилид); бепридил, цизаприд, эритромицин (внутривенно), моксифлоксацин, спирамицин (внутривенно), некоторые нейролептики (фенотиазины, бутирофеноны, пимозид), цитраты (циталопрам, эсциталопрам), метадон, противомалярийные средства (хлорохин, галофантрин).

Рекомендация: Одновременное применение противопоказано. При необходимости — замена на лекарственное средство, не удлиняющее интервал QT.

Лекарственные средства, вызывающие гипокалиемию

Гипокалиемия и гипомагниемия увеличивают риск проаритмогенного действия амиодарона, в т.ч. развития тахикардии типа «пируэт». Калийвыводящие диуретики (тиазидные, петлевые), слабительные средства стимулирующего типа, амфотерицин В (внутривенно), системные глюкокортикостероиды, тетракозактид могут снижать уровень калия в крови.

Рекомендация: Контроль уровня калия и магния в сыворотке крови до и в процессе лечения амиодароном. Коррекция электролитных нарушений до начала и в процессе терапии. При одновременном применении — тщательный мониторинг ЭКГ.

* Данная группа сформирована экспертным путём и может быть скорректирована на основе новых исследований и данных.

Бета-адреноблокаторы

Одновременное применение амиодарона с бета-адреноблокаторами повышает риск развития чрезмерной брадикардии и нарушений проводимости вследствие суммации фармакологических эффектов. Комбинация с соталолом противопоказана (удлинение интервала QT); с эсмололом — противопоказана. С прочими бета-адреноблокаторами комбинация допустима при условии тщательного мониторинга.

Рекомендация: Тщательный клинический и ЭКГ-мониторинг. Комбинация с соталолом и эсмололом противопоказана.

Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил и дилтиазем при одновременном применении с амиодароном повышают риск брадикардии и нарушений атриовентрикулярной проводимости (аддитивный эффект).

Рекомендация: Избегать одновременного применения. При необходимости — тщательный мониторинг ЧСС и ЭКГ.

Сердечные гликозиды

Амиодарон повышает концентрацию дигоксина в плазме крови за счёт ингибирования P-гликопротеина и снижения почечного и внепочечного клиренса дигоксина. Риск развития нарушений автоматизма (выраженная брадикардия) и атриовентрикулярной проводимости (синергизм действия).

Рекомендация: Контроль концентрации дигоксина в плазме, клинический и ЭКГ-мониторинг. Снижение дозы дигоксина на 50 % при начале терапии амиодароном.

Варфарин

Амиодарон ингибирует CYP2C9 и повышает концентрацию варфарина в плазме, усиливая антикоагулянтный эффект. Повышен риск кровотечений.

Рекомендация: Регулярный контроль МНО (протромбинового времени) во время лечения амиодароном и после его отмены. Коррекция дозы варфарина (как правило, снижение на 30–50 %).

Субстраты CYP2D6

Амиодарон ингибирует CYP2D6 и повышает концентрацию флекаинида в плазме.

Рекомендация: Снижение дозы флекаинида. Контроль концентрации флекаинида в плазме.

Субстраты CYP3A4

Амиодарон ингибирует CYP3A4 и повышает концентрацию субстратов CYP3A4 в плазме: циклоспорин (риск нефротоксичности), статины, метаболизируемые CYP3A4 (симвастатин, аторвастатин — риск рабдомиолиза), фентанил, лидокаин, такролимус, силденафил, мидазолам, триазолам, колхицин, эрготамин, дигидроэрготамин.

Рекомендация: Контроль клинического ответа и/или концентрации в плазме субстратов CYP3A4. Снижение дозы циклоспорина; использование статинов, не метаболизируемых CYP3A4 (правастатин, розувастатин). Мониторинг функции почек при совместном применении с циклоспорином.

Субстраты CYP2C9

Амиодарон ингибирует CYP2C9 и повышает концентрацию фенитоина в плазме. Риск развития неврологических симптомов передозировки фенитоина.

Рекомендация: Мониторинг концентрации фенитоина в плазме. Коррекция дозы при появлении признаков передозировки.

Субстраты P-гликопротеина

Амиодарон ингибирует P-гликопротеин и повышает концентрацию дабигатрана в плазме. Повышен риск кровотечений.

Рекомендация: Может потребоваться снижение дозы дабигатрана. Клинический мониторинг. При клиренсе креатинина 30–50 мл/мин — особая осторожность.

Ингибиторы CYP3A4

Ингибиторы CYP3A4 (в т.ч. ингибиторы протеазы ВИЧ — индинавир, нелфинавир, а также грейпфрутовый сок) могут повышать концентрацию амиодарона в плазме и усиливать его эффекты и нежелательные реакции.

Рекомендация: Избегать одновременного применения или проводить тщательный клинический мониторинг. Избегать употребления грейпфрутового сока во время лечения амиодароном.

Индукторы CYP3A4

Индукторы CYP3A4 (рифампицин, зверобой продырявленный) снижают концентрацию амиодарона в плазме и могут уменьшить его эффективность.

Рекомендация: Избегать одновременного применения с рифампицином и зверобоем.

Софосбувир и противовирусные препараты прямого действия

При совместном применении амиодарона с софосбувиром (в т.ч. в комбинации с даклатасвиром, симепревиром, ледипасвиром) зафиксированы случаи тяжёлой симптоматической брадикардии, в том числе с летальным исходом и необходимостью имплантации электрокардиостимулятора. Механизм не установлен. Брадикардия обычно развивается в первые 48 часов, но может проявляться до 2 недель после начала лечения ПППД.

Рекомендация: Назначать амиодарон пациентам, получающим софосбувир, только при отсутствии альтернативного антиаритмического лечения. Кардиомониторинг в условиях стационара первые 48 часов. Пациентов предупредить о необходимости немедленно обратиться за медицинской помощью при появлении признаков брадикардии (головокружение, слабость, обморок, одышка, боль в груди).

Средства для общей анестезии

У пациентов, получающих амиодарон, при проведении общей анестезии возможны тяжёлые осложнения: выраженная брадикардия (устойчивая к атропину), артериальная гипотензия, нарушения проводимости, снижение сердечного выброса. Зарегистрированы редкие случаи острого респираторного дистресс-синдрома при высоких концентрациях вдыхаемого кислорода.

Рекомендация: Информировать анестезиолога о приёме амиодарона. Тщательный мониторинг во время и после анестезии.

Клонидин, гуанфацин

Риск развития чрезмерной брадикардии вследствие суммации брадикардитических эффектов.

Рекомендация: Клинический и ЭКГ-мониторинг.

Ингибиторы холинэстеразы

Риск развития чрезмерной брадикардии вследствие суммации брадикардитических эффектов.

Рекомендация: Клинический и ЭКГ-мониторинг.

Фторхинолоны

Фторхинолоны способны удлинять интервал QT. Одновременное применение с амиодароном повышает риск развития тахикардии типа «пируэт».

Рекомендация: Избегать одновременного применения. При необходимости — ЭКГ-мониторинг и контроль электролитов.

Кардиологические нарушения. Амиодарон может вызывать новые или усугублять существующие аритмии (проаритмогенный эффект). До и во время терапии необходим регулярный ЭКГ-контроль. Появление новых аритмий или усугубление существующих требует пересмотра терапии [1, 2].

Тяжёлая брадикардия при совместном применении с софосбувиром. Были зафиксированы случаи тяжёлой брадикардии (в т.ч. с летальным исходом и необходимостью имплантации электрокардиостимулятора) при одновременном применении амиодарона с софосбувиром (в т.ч. в комбинации с даклатасвиром, симепревиром, ледипасвиром). Брадикардия, как правило, развивалась в течение нескольких часов или дней после начала лечения ПППД, но не позже 2 недель. Амиодарон следует назначать пациентам, получающим софосбувир, только при отсутствии альтернативного лечения. При необходимости совместного применения рекомендуется кардиомониторинг в условиях стационара в течение первых 48 часов [1, 2].

Нарушения функции щитовидной железы. Амиодарон содержит йод и может влиять на результаты тестов функции щитовидной железы (повышение Т4, снижение Т3). Возможно развитие гипотиреоза или гипертиреоза, особенно у пациентов с заболеваниями щитовидной железы в анамнезе. До начала лечения, в процессе лечения и в течение нескольких месяцев после его прекращения необходим контроль функции щитовидной железы (ТТГ). Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз может быть трудно диагностируемым и иногда сопровождается рецидивом аритмий [1, 2].

Лёгочная токсичность. При появлении одышки или непродуктивного кашля (как изолированных, так и в сочетании с ухудшением общего состояния — слабость, повышение температуры) необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки и пересмотреть терапию. Лёгочная токсичность (интерстициальный пневмонит/альвеолит, лёгочный фиброз) может быть потенциально летальной. При отмене амиодарона и назначении глюкокортикостероидов (при необходимости) рентгенологические изменения и нарушение функции лёгких обычно обратимы, однако клиническое улучшение может быть медленным [1, 2].

Гепатотоксичность. До начала лечения и регулярно в процессе лечения необходимо контролировать функцию печени (определение активности «печёночных» трансаминаз). При повышении активности трансаминаз более чем в 3 раза от верхней границы нормы или при удвоении исходно повышенного уровня необходимо снизить дозу или отменить препарат. Возможно развитие хронического поражения печени (цирроз). Гепатотоксичность может развиваться и при внутривенном введении [1, 2].

Нервно-мышечные нарушения. Амиодарон может вызывать периферическую сенсомоторную нейропатию и/или миопатию. Восстановление обычно происходит через несколько месяцев после отмены, но может быть неполным [1].

Офтальмологические нарушения. Микроотложения в роговице (практически у всех пациентов) обычно не имеют клинического значения и не требуют отмены препарата. Развитие нейропатии/неврита зрительного нерва требует немедленной отмены препарата из-за риска прогрессирования до слепоты. Рекомендуется офтальмологическое обследование до начала и в процессе лечения [1, 2].

Тяжёлые кожные реакции. Зарегистрированы случаи угрожающих жизни или даже фатальных кожных реакций, включая синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и DRESS-синдром. При появлении тяжёлых кожных реакций лечение необходимо немедленно прекратить [1, 2].

Первичная дисфункция трансплантата. Применение амиодарона до трансплантации сердца ассоциировано с повышенным риском первичной дисфункции трансплантата [1, 2].

Нарушения электролитного баланса. Перед началом и во время лечения амиодароном необходимо контролировать уровень калия и магния в сыворотке крови, так как гипокалиемия и гипомагниемия предрасполагают к развитию проаритмогенных эффектов, в т.ч. тахикардии типа «пируэт» [1, 2].

Применение при общей анестезии. Анестезиолог должен быть информирован о том, что пациент получает амиодарон, так как возможно взаимодействие с некоторыми анестетиками [2].

Фотосенсибилизация. Пациентам следует избегать воздействия солнечного света (и ультрафиолетового излучения) или использовать средства защиты от солнца во время лечения и в течение нескольких месяцев после его отмены. Возможно развитие серо-голубой пигментации кожи при длительном применении [1].

Комбинация с бета-адреноблокаторами. Комбинация амиодарона с бета-адреноблокаторами (помимо соталола и эсмолола) допустима только при условии регулярного клинического и электрокардиографического контроля [2].

Особенности внутривенного введения. Концентрация раствора не должна быть менее 600 мг/л (за исключением кардиореанимации). Использовать только инфузионные системы из ПВХ или стекла. Не смешивать с другими лекарственными средствами. Возможны местные реакции (флебит, тромбофлебит); рекомендуется введение через центральный венозный катетер [2].

С учётом фармакологического профиля амиодарона убедительных доказательств его влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами нет. Тем не менее в качестве меры предосторожности пациентам с тяжёлыми пароксизмами аритмий в период подбора дозы, а также при возникновении нежелательных реакций со стороны органа зрения или нервной системы (нечёткость зрения, периферическая нейропатия), рекомендуется соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с механизмами [1, 2].