Миома матки. Выбор препарата

20 ноября 2016 г.

МКБ-10:
II.D10-D36.D25    Лейомиома матки
II.D10-D36.D25.9    Лейомиома матки неуточненная
II.D10-D36.D25.2    Субсерозная лейомиома матки
II.D10-D36.D25.1    Интрамуральная лейомиома матки
II.D10-D36.D25.0    Подслизистая лейомиома матки
Миома матки, акушерство и гинекология, выбор препарата
В материале представлены преимущества и недостатки основных классов лекарственных средств, которые применяются для лечения миомы матки.

1) Комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Механизм действия КОК на миоматозные узлы изучен не до конца. Некоторые авторы отмечают, что за счет блокирования овуляции КОК могут оказывать протективный эффект в отношении рецидивов миомы после оперативного лечения [1]. Кроме того, воздействуя на эндометрий, эти препараты уменьшают выраженность сопутствующих кровотечений. Однако на размер миоматозных узлов КОК, по-видимому, не влияют [2].

2) Прогестины (пероральные или в виде внутриматочной системы).

C одной стороны, прогестины повышают продукцию эпидермального фактора роста, который стимулирует рост миоматозных узлов. С другой же - препараты этого класса подавляют активность инсулиноподобного фактора роста-1 и секрецию гонадотропных гормонов, что в совокупности замедляет рост узлов. Кроме того, прогестины вызывают атрофию эндометрия, что приводит к уменьшению интенсивности маточных кровотечений у женщин с миомами.

Тем не менее результаты мета-анализа из библиотеки Cochrane свидетельствуют об отсутствии в настоящий момент убедительных данных в пользу назначения этих препаратов при миоме матки [3].

3) Даназол - производное 17-альфа-этинилтестостерона. Исследования показали, что 4-6-месячный курс лечения этим препаратом позволяет уменьшить размеры и объем миоматозных узлов [4]. Однако даназол редко применяется в лечении миомы матки по причине выраженных андрогенных побочных эффектов.

3) Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ).

При длительном использовании препараты этой группы приводят к десенситизации ГнРГ-рецепторов в гипофизе и, как следствие, снижению продукции гонадотропных и половых гормонов. В литературе описано, что применение ГнРГ-агонистов позволяет добиться уменьшения размеров миоматозных узлов на 50 %, однако данный эффект носит кратковременный характер: после завершения курса лечения узлы восстанавливают исходные размеры в течение 12 недель [5]. Другим обстоятельством, затрудняющим использование этих лекарственных средств при длительном лечении миомы, является неблагоприятный профиль побочных эффектов, что связано с ингибированием продукции эстрогенов. Таким образом, основной сферой применения ГнРГ является предоперационная подготовка.

4) Ингибиторы ароматазы (летрозол).

В лабораторных исследованиях было установлено, что в клетках миомы повышена активность ароматазы - фермента, который осуществляет конверсию андрогенов в эстрогены. Локальный избыток эстрогенов стимулирует рост миоматозных узлов. Использование ингибиторов ароматазы в этом свете выглядит логичным шагом. Тем не менее к настоящему моменту было проведено лишь одно полноценное клиническое исследование на эту тему, и его результаты не позволяют сделать однозначных выводов относительно целесообразности применения лекарственных средств этого класса в лечении миомы матки [6].

5) Селективные модуляторы рецепторов прогестерона.

Наиболее перспективный класс лекарственных средств для длительного лечения миомы матки. В литературе подробно описана огромная роль эндогенного прогестерона в росте миоматозных узлов. Кроме того, установлено, что узлы преимущественно растут в секреторную фазу эндометрия - когда концентрация прогестерона в крови максимальна [7].

Ключевым препаратом этого класса является мифепристон. Shen et al. провели мета-анализ 11-и крупных рандомизированных исследований, посвященных применению этого препарата у женщин (n = 780) с миомой матки [8]. Авторы пришли к выводу, что 3-6-месячный курс лечения позволяет добиться существенного уменьшения размеров опухоли и регрессии сопутствующих клинических проявлений, таких как гиперменорея, боль внизу живота, анемия и др. При этом мифепристон не влияет на секрецию и функцию эстрогенов, поэтому не приводит к развитию симптомов гипоэстрогении.

Для предоперационной терапии миомы матки в России и странах Евросоюза недавно зарегистрирован препарат улипристал (улипристала ацетат), который относится к селективным модуляторам рецептора прогестерона, так же как и мифепристон. Улипристал обратимо блокирует прогестероновые рецепторы в тканях-мишенях. Однако стоит заметить, что по сравнению с мифепристоном (и его активным метаболитом), у улипристала (и его монодеметилированного метаболита) несколько ниже относительная связывающая способность: 99 % (132 %) и 88 % (101 %) соответственно. Применение препарата 1 раз в сутки в течение 3-х месяцев уменьшает размер миомы, подавляя клеточную пролиферацию и индуцируя апоптоз, способствует быстрой остановке маточного кровотечения и коррекции анемии. В отличие от мифепристона, данный препарат не был включен в перечень основных лекарственных средств ВОЗ.

Распечатать
Примечание:Литература:
1) Obed JY, Bako B, Usman JD, Moruppa JY, Kadas S. Uterine fibroids: risk of recurrence after myomectomy in a Nigerian population. Arch Gynecol Obstet 2011;283(2):311-315.
2) Rackow BW, Arici A. Options for medical treatment of myomas. Obstet Gynecol Clin North Am. 2006;33(1):97-113.
3) Shen, Q., Hua, Y., Jiang, W., Zhang, W., Chen, M. and Zhu, X. (2013) ‘Effects of mifepristone on uterine leiomyoma in premenopausal women: A meta-analysis’, Fertility and Sterility, 100(6), pp. 1722-1726.e10.
4) Panidis D, Vavilis D, Rousso D, Stergiopoulos K, Kalogeropoulos A. Danazol influences gonadotropin secretion acting at the hypothalamic level. Int J Gynaecol Obstet 1994;45:241-6.
5) The management of Uterine Leiomyomas (2003) Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 25(5), pp. 396-405.
6) Song H, Lu D, Navaratnam K, Shi G. Aromatase inhibitors for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD009505.
7) Kawaguschi K, Fujii S, Konishi I, Nanbu Y, Nonogaki H, Mori T. Mitotic activity in uterine leiomyomas during the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1989;160:637-41.
8) Shen Q, Hua Y, Jiang W, Zhang W, Chen M, Zhu X. Effects of mifepristone on uterine leiomyoma in premenopausal women: a meta-analysis. Fertil Steril 2013;100:1722-6.