Рос. психиатр. журн. - 2014. - № 4. - С. 53-57.
По данным зарубежных авторов, распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР - F41.1) в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Распространенность ГТР в течение 12 мес определена в диапазоне от 1,5 до 3% [8, 9, 11]. Довольно широкий разброс показателей зависит от методов исследований, диагностических критериев, а также оценки ГТР в качестве изолированного или коморбидного психического расстройства.
Следует отметить, что среди других тревожных расстройств ГТР составляет существенную долю - от 12 до 25% [1, 12].
Чаще всего с различными тревожными расстройствами либо с тревожно-депрессивными реакциями сочетается злоупотребление алкоголем. Оно является третьей ведущей причиной заболеваемости и смертности в молодом возрасте, уступая табакокурению и гипертонии. Сейчас в России на каждого человека, включая младенцев, приходится 18 л чистого алкоголя ежегодно. Это более чем в 2 раза превышает уровень, который Всемирная организация здравоохранения определила как крайне опасный для жизни человека [13].
По данным H.J. Witthen и соавт. (1994), в 38% случаев ГТР сочетается с алкогольными проблемами. Нередко злоупотребление алкоголем провоцирует первый приступ так называемого панического расстройства, возникая после многодневной алкогольной интоксикации [3]. Распространенность расстройств аффективного спектра (в течение жизни) составляет: аффективные расстройства - 20,8%, в том числе большое депрессивное расстройство - 16,6%; дистимия - 2,5%; биполярное I, II - 3,9%; тревожные расстройства - 28,8%, в том числе паническое расстройство - 4,7%, ГТР - 5,7%; посттравматическое стрессовое расстройство - 6,8%; соматоформные расстройства - 12,9% [12].
Фундаментальным признаком ГТР является коморбидность, оно очень часто (в 90% случаев) сочетается с такими психическими заболеваниями, как депрессивные состояния, злоупотребление средствами бензодиазепинового ряда, в 37,6% случаев с алкоголизмом.
На основе критериев DSM-IV разработан и валидизирован опросник ГТР-7 [6, 7], который представляет шкалу самоотчета, включающую 7 вопросов. Пациенту предлагают оценить выраженность следующих проявлений в течение последних 2 нед: переживание тревоги, нервозности или ощущение на грани срыва; отсутствие возможности прекратить или контролировать тревогу; сильное беспокойство по различным поводам; трудность расслабления; неусидчивость; раздражительность и несдержанность; тревожные предчувствия пугающих событий.
Каждый симптом оценивают по выраженности от 0 до 3 баллов. Исследования показали высокую эффективность методики для скрининга ГТР с чувствительностью 89% и специфичностью 82%.
Средняя выраженность у больных ГТР составила 14,4 балла.
Ведущее место в терапии ГТР принадлежит психофармакотерапии. С этой целью используются анксиолитики, включая бензодиазепиновые производные [5], однако их длительному применению препятствует риск развития лекарственной зависимости.
Хотя в настоящее время ни один нейролептик не утвержден в качестве препарата, рекомендуемого для лечения ГТР, клинические исследования указывают на их эффективность (и прежде всего на положительный эффект атипичных антипсихотиков - кветиапина, зипраcидона, оланзапина) при резистентных к терапии анксиозных расстройствах. Некоторые авторы [6] сообщают, что современные антипсихотики могут использоваться в качестве препаратов, повышающих эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Как альтернатива уже известным транквилизаторам из числа антидепрессантов для применения при ГТР утверждены FDA препараты двойного действия - венлафаксин и дулоксетин [10], а из числа СИОЗ - пароксетин.
Для ГТР характерны соматические и психические симптомы. К соматическим симптомам относят учащенное сердцебиение, повышенную потливость, чувство нехватки воздуха, боли в груди, тошноту, понос, боли в животе, сухость во рту, головокружение, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, напряжение и боль в мышцах.
Среди психических симптомов отмечают беспокойство по мелочам, раздражительность, ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва, невозможность сконцентрироваться, ухудшение памяти, трудности засыпания и нарушения ночного сна, быстрая утомляемость, страхи, неоправданное или преувеличенное опасение за семью, здоровье, работу и т.д.
Для эффективной терапии ГТР необходим лекарственный препарат, отвечающий следующим критериям: устранение всех клинических проявлений заболевания (обладающий противотревожными, вегетостабилизирующими, седативными свойствами), действие препарата в первые дни приема с высоким профилем безопасности. Таким препаратом является тиаприд, который обладает уникальным спектром действия, резко выделяющим его из всей группы нейролептиков. При слабо выраженном собственно антипсихотическом эффекте он, как и другой хорошо всем знакомый бензамидный нейролептик сульпирид, оказывает 2-фазное действие: стимулирующее, растормаживающее в малых и средних дозах и определенное транквилизирующее - в больших дозах. Однако, в отличие от классических нейролептиков, тиаприд практически не вызывает экстрапирамидных побочных расстройств [2].
Благодаря необычному профилю фармакологического действия и преимущественному влиянию на дофаминергические мезолимбические структуры тиаприд в клинике оказался эффективным при широком круге показаний, в том числе у больных алкоголизмом для коррекции соматоневрологических, вегетативных, неврозо-психопатоподобных, эмоциональных расстройств и при купировании абстинентного синдрома; при опийном абстинентном синдроме для купирования генерализованного болевого компонента, психопатоподобных и аффективных нарушений.
Тиаприд устраняет вегетативные нарушения быстро и эффективно, а также повышает веру больного в лечение.
ОАО "Органика" (Новокузнецк) производит нейролептик тиаприд-таблетки (100 мг) с 1994 г., тиаприд-раствор для внутривенного и внутримышечного введения (50 мг/мл) - с 2008 г. из субстанции собственного производства, что позволяет гарантировать высокое и стабильное качество.
Методика применения тиаприда зависит от заболевания и выраженности симптоматики. Средние суточные дозы при двигательных расстройствах (дискинезии, гиперкинезы и т.п.) составляют 300-600 мг, при головных болях и спазмах - 200-400 мг, при алкогольном и опийном абстинентных синдромах 400-800 мг. При необходимости в наркологической практике доза может быть повышена до 1200-1800 мг/сут. В начале курса лечения дозу наращивают постепенно - не более чем на 100 мг в день. В 1-ю неделю тиаприд назначают внутримышечно или внутривенно, затем переходят на прием внутрь. Суточную дозу распределяют равномерно на 3-4 приема, так как период полувыведения тиаприда из плазмы крови очень короткий.
Принимают его обычно до еды, поскольку это повышает его абсорбцию.
Тиаприд можно сочетать с другими нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами, болеутоляющими, снотворными, противосудорожными, антипаркинсоническими средствами, клофелином. Случаев развития побочных эффектов вследствие лекарственного взаимодействия с ними не отмечено.
Таким образом, тиаприд является атипичным малым нейролептиком с оригинальным фармакодинамическим действием, широким спектром клинических показаний и высокой переносимостью (отсутствие характерных экстрапирамидных побочных явлений). Антидискинетические, антиалгические, вегетостабилизирующие и сбалансированные психотропные (анксиолитические, активирующие, антиагрессивные и, в известной мере, антидефицитарные) свойства препарата нашли применение в повседневной психоневрологической, гериатрической и наркологической практике.
Появление тиаприда, несомненно, расширяет арсенал медикаментозных средств, использующихся в пограничной психиатрии, и возможности терапевтического воздействия на полиморфную симптоматику у этого контингента больных [4].
К мишеням терапевтического воздействия относятся тревога, страхи, снижение настроения, вегетососудистые расстройства, нарушение сна.
Целью данного исследования являлось изучение эффективности тиаприда в терапии ГТР, коморбидного с зависимостью от алкоголя.
Материал и методы
Обследованы 64 пациента, мужчины в возрасте от 20 до 55 лет с установленными диагнозами "генерализованное тревожное расстройство" (F41.1) и "зависимость от алкоголя" (F10.2). Исследование проводилось на базе кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Минздрава России в 2010-2013 гг.
Пациенты находились на терапии алпразоламом и тиапридом на протяжении 14 дней. 30 пациентов получали лечение алпразоламом, а 34 - тиапридом в суточной дозе 400-800 мг. В работе использовался опросник ГТР-7 (GAD-7). Статистическую обработку проводили с помощью пакета Биостат 4.03, различия считались значимыми при уровне значимости p<0,05. Сравнение качественных признаков в несвязанных группах выполнено с помощью z-критерия. Оценивали результаты терапии спустя 14 дней от начала применения препаратов.
Критерием для постановки диагноза (F10.2) являлось наличие не менее 3 критериев (по МКБ-10): сильная потребность или необходимость принять алкоголь; нарушение способности контролировать прием алкоголя; физиологическое состояние отмены алкоголя; признаки роста толерантности; прогрессирующее снижение альтернативных интересов в пользу употребления алкоголя.
Результаты и обсуждения
Через 2 нед с момента начала терапии редукция тревожной симптоматики в исследуемых группах оказалась сопоставима.
По шкале ГТР-7 в группе пациентов, получавших алпразолам, снижение баллов наблюдалось в 38,1% случаев (с 13,1 до 5,2 балла).
В группе пациентов, принимавших тиаприд в дозе 400-800 мг/сут, снижении баллов по используемой шкале составило 37,9% (с 14,0 до 4,9 баллов) (см. таблицу).
Мы отметили, что в результате лечения тиапридом исчезли следующие симптомы: чувство нехватки воздуха, аритмия, боли в груди, тошнота, предобморочное состояние, тремор, напряжение и боль в мышцах. Больные более не жаловались на беспокойство по мелочам, раздражительность, взвинченность, невозможность сконцентрироваться; также исчезли необоснованные страхи за семью и здоровье; нормализовались сердцебиение и сон.
Таким образом, мы выявили, что, согласно опроснику ГТР-7, в группе пациентов, получавших алпразолам в дозе 1-3 мг/сут, снижение баллов наблюдалось с 13,1 до 5,2. В группе пациентов, принимавших тиаприд в дозе 400-800 мг/сут, отмечалось снижение баллов с 14,0 до 4,9 баллов. Статистически значимых отличий в эффективности препаратов (p>0,05) не выявлено. В результате лечения тиапридом в большей степени наблюдается редукция соматических и психических симптомов у пациентов с ГТР, коморбидным с алкоголизмом.
Сведения об авторах
Ольга Ивановна Салмина-Хвостова - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии, психотерапии и наркологии
Место работы: ГОУ ДПО "Новокузнецкий институт усовершенствования врачей"
Почтовый адрес: 654005, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5
Телефон: (3843) 45-48-73
e-mail: оlga997006@rambler.ru
Денис Владимирович Зяблицев - ассистент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии
Место работы: ГБОУ ДПО "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Минздрава России
e-mail: nvkz-kaf-psih@yandex.ru