Дидрогестерон или микронизированный прогестерон: что предпочесть?

13 ноября 2016 г.

Действующие вещества:
МКБ-10:
XIV.N80-N98.N97    Женское бесплодие
XIV.N80-N98.N80    Эндометриоз
XIV.N80-N98.N93.9    Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное
XV.O20-O29.O20.0    Угрожающий аборт
XIV.N80-N98.N94.3    Синдром предменструального напряжения
Прогестины, прогестерон, дидрогестерон, дисфункция лютеиновой фазы, выбор препарата

Недостаточность прогестерона лежит в основе множества различных гинекологических заболеваний. В англоязычной литературе этот феномен называется “luteal phase dysfunction” (дисфункция лютеиновой фазы). К его проявлениям можно отнести дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие, предменструальный синдром, угрожающий аборт, эндометриоз и другие распространенные заболевания. Для лечения дисфункции лютеиновой фазы применяют препараты прогестинов. На российском рынке основными лекарственными средствами этой группы являются микронизированный прогестерон и его синтетический аналог - дидрогестерон. Какой препарат предпочесть?

Структура

Структурно микронизированный прогестерон и дидрогестерон очень похожи. Они различаются лишь по положению атома водорода у углерода-9 и метильной группы у углерода-10. Кроме того, дидрогестерон имеет дополнительную двойную связь между углеродом-6 и 7.

Эти на первый взгляд несущественные различия на самом деле обусловливают значительные изменения в геометрии молекул: микронизированный прогестерон - плоская молекула, а дидрогестерон - изогнутая.

Данный факт имеет большое клиническое значение, потому что за счет изогнутой структуры дидрогестерон всасывается значительно эффективнее - его биодоступность в 10-20 раз больше, чем у микронизированного прогестерона. Это позволяет использовать меньшие дозы для достижения сопоставимого терапевтического эффекта.

Кроме того, дидрогестерон обладает повышенной аффинностью (сродством) к прогестероновым рецепторам. Объясняется это тем, что ключевой метаболит дидрогестерона (дигидродидрогестерон) также обладает выраженной прогестиновой активностью. Тогда как основные метаболиты прогестерона (прегнандиолы и прегнанолоны) такой активностью не обладают.

Оба препарата подавляют пролиферацию эндометрия и способствуют его трансформации в секреторную фазу.

Селективность

Помимо стимуляции прогестероновых рецепторов, препараты прогестинов воздействуют и на рецепторы других стероидных гормонов. Это приводит к развитию ряда побочных эффектов. Поэтому клиницисту следует предпочесть тот прогестиновый препарат, который обладает наибольшей селективностью.

Кроме того, имеет значение селективность препарата по отношению к конкретной изоформе прогестероновых рецепторов. Дидрогестерон воздействует преимущественно на изоформу PRB, что обеспечивает его таргетное воздействие на эндометрий.

Безопасность и переносимость

  • В отличие от дидрогестерона, препараты микронизированного прогестерона при беременности можно применять только интравагинально, потому что при пероральном приеме они значительно повышают риск холестаза беременных.
  • Barbosa et al. (2016) провели мета-анализ, который показал, что лишь 2,5 % женщин выражают неудовлетворение от лечения дидрогестероном, тогда как в отношении микронизированного прогестерона эта цифра достигает 25,6 %.
  • В исследовании Tomic et al. (2015) сравнивалось применение дидрогестерона с вагинальными формами прогестерона с целью поддержки лютеиновой фазы. При сопоставимой эффективности препаратов с точки зрения частоты успешных беременностей, в группе прогестерона было отмечено значительно больше побочных эффектов (раздражение промежности, влагалищные выделения, нарушения в сексуальной сфере и так далее).