Антигипертензивная терапия. Правильные комбинации

20 ноября 2016 г.

МКБ-10:
IX.I10-I15.I11    Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]
IX.I10-I15.I13.9    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная
IX.I10-I15.I13.2    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью
IX.I10-I15.I13.1    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
IX.I10-I15.I13.0    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
IX.I10-I15.I13    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек
IX.I10-I15.I12.9    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности
IX.I10-I15.I12.0    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
IX.I10-I15.I12    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек
IX.I10-I15.I11.9    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности
IX.I10-I15.I11.0    Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью
Артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление, антигипертензивные препараты, кардиология, терапия, азбука врача
Клинические исследования показали, что при артериальной гипертензии монотерапия позволяет достичь успешного результата лишь в очень ограниченном количестве случаев. Гораздо чаще врач сталкивается с необходимостью комбинировать несколько антигипертензивных препаратов у одного пациента. Учитывая разнообразие классов этих лекарственных средств, выбор правильной комбинации является непростой клинической задачей. В данном материале освещены результаты ключевых научных работ, посвященных данной теме, и представлены актуальные рекомендации по сочетанию антигипертензивных препаратов.

Во всех международных рекомендациях подчеркивается, что на определенном этапе лечения гипертонической болезни одного препарата становится недостаточно для адекватного контроля артериального давления. Однако возникает существенный вопрос: в каких клинических ситуациях целесообразно начать с монотерапии, а в каких следует, не размениваясь на мелочи, сразу назначить комбинированную антигипертензивную терапию? В общем и целом в руководствах прослеживается следующая концепция: чем выше цифры артериального давления на момент постановки диагноза и чем больше сопутствующих факторов риска, тем более оправданным становится назначение комбинированной терапии с самого начала лечения. При этом следует придерживаться наименее агрессивных стратегий, постепенно наращивая дозировку и добавляя дополнительные препараты лишь в случае явной необходимости (см. схему).



Распечатать

Вторым важнейшим вопросом является, безусловно, выбор конкретных препаратов. Отнюдь не все антигипертензивные препараты сочетаются друг с другом. Бездумное добавление препаратов из альтернативных классов недопустимо и может привести к опасным последствиям для здоровья пациента. Например, комбинация недигидропиридиновых кальциевых блокаторов и бета-блокаторов с большой вероятностью повлечет за собой брадикардию или атриовентрикулярную блокаду. Другой пример: сочетание альфа-адреноблокаторов с миотропными антигипертензивными средствами (например, гидралазином) может привести к выраженной рефлекторной тахиаритмии.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию электролитов и жидкости, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Именно поэтому комбинация тиазидов с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина оправдана клинически и патофизиологически. На российском рынке представлено большое количество таких комбинированных препаратов: Лориста H (лозартан + гидрохлоротиазид), Валз Н (валсартан + гидрохлоротиазид), Коапровель (ирбесартан + гидрохлоротиазид), Лизинотон Н (лизиноприл + гидрохлоротиазид), Капозид (каптоприл + гидрохлоротиазид) и многие другие.

В последние годы большое внимание уделяется комбинации "ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов". В двух крупных клинических исследованиях - ASCOT и ACCOMPLISH - было показано, что данное сочетание превосходит комбинации “бета-блокатор + тиазидный диуретик” и “ингибитор АПФ + тиазидный диуретик” соответственно. Таким образом, у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией высоких степеней (2 и 3) лечение следует начинать именно с этих комбинаций. Препараты на российском рынке: Экватор (амлодипин + лизиноприл), Престанс (амлодипин + периндоприл), Корипрен (лерканидипин + эналаприл) и другие.

Ключевые принципы комбинированной антигипертензивной терапии представлены на схеме:



Распечатать

Примечание:Зеленая сплошная линия - предпочтительная комбинация (эффективность доказана в клинических исследованиях)
Зеленая пунктирная линия - полезная комбинация с определенными ограничениями
Красная линия - не рекомендованная комбинация
Синяя пунктирная линия - рекомендация гипотетически возможна, однако недостаточно изучена в клинических исследованиях; необходимо тщательно взвесить соотношение "риск-польза"