Применение антагониста дабигатрана перед выполнением тромболизиса

09 января 2017 г.

МКБ-10:
IX.I60-I69.I63    Инфаркт мозга
Инсульт, ишемический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, фибрилляция предсердий, тромболизис, пероральные антикоагулянты, дабигатран, кардиология, неврология,идаруцизумаб, Клинический Случай
В материале представлен клинический случай, иллюстрирующий применение идаруцизумаба (антагониста дабигатрана) у пациента с ишемическим инсультом, позволившее избежать геморрагических осложнений после проведения внутривенного тромболизиса.

75-летняя женщина была доставлена в приемное отделение с левосторонним гемипарезом, парезом взора и правосторонней гомонимной гемианопсией. Указанные симптомы появились за 60 минут до поступления в клинику. В анамнезе: неклапанная форма фибрилляции предсердий, гипертоническая болезнь и язвенный колит. Пациент принимал дабигатран в дозе 220 мг/сутки. Результаты физикального обследования: артериальное давление 160/60 ммHg, тяжесть инсульта 7 баллов по шкале NIHSS. В анализах крови: значительно повышено тромбиновое время (>150 с, в норме 14-21 с), АЧТВ и МНО - в пределах референсных значений (35,5 с и 1,2 соответственно). Концентрация дабигатрана составила 90 нг/мл, что указывает на соблюдение пациентом правил употребления препарата. Выполнена компьютерная томография головного мозга: ранние признаки церебральной ишемии или внутримозгового кровоизлияния не обнаружены (см. рис. 1а). При КТ-ангиографии выявлена окклюзия левой задней мозговой артерии (далее - ЗМА) (см. рис. 1b) и гипоплазию правой позвоночной артерии. Прочие крупные сосуды головного мозга были полностью сохранны, в связи с чем эндоваскулярное вмешательство не рассматривалось.

После получения информированного согласия, антикоагулянтный эффект дабигатрана был ликвидирован с помощью идаруцизумаба, после чего проведен внутривенный тромболизис с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в дозе 0,9 мг/кг (суммарная доза 67 мг) - 120 минут после появления симптомов инсульта. По данным повторной КТ внутричерепное кровоизлияние было исключено, однако обнаружены ишемические очаги в правых отделах моста, таламуса и мозжечка (см. рис. 1с). Выполнение МРТ было невозможно по причине установленного искусственного водителя ритма.

Госпитализация осложнилась развитием аспирационной пневмонии, в связи с чем была назначена антибиотикотерапия (цефтриаксон 2 г/сутки в/в). Искусственная вентиляция легких не проводилась. Несмотря на проведенный тромболизис, была отмечена тенденция к усугублению тяжести инсульта, определяемой по шкале NIHSS (7 баллов на момент госпитализации, 18 баллов на момент выписки), преимущественно за счет очагов инфаркта в мосту и таламусе. Стоит отметить, что при выполненной впоследствии дополнительной контрольной КТ признаки ишемии в бассейне левой ЗМА не обнаруживалось, что свидетельствует о крайне вероятной реперфузии.

Пациент был направлен в отделение реабилитации и физиотерапии. Антикоагулянтная терапия (ривароксабан) была возобновлена через 4 недели, в течение которых пациент принимал ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг/сутки. Спустя три месяца отмечается значительное улучшение состояния, однако пациент по-прежнему нуждается в уходе.

Обсуждение

Сегодня пероральные антикоагулянты прямого действия все чаще назначаются с целью первичной и вторичной профилактики эмболического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий. Более высокая эффективность и безопасность дабигатрана по сравнению с варфарином была показана в ходе исследования RE-LY. Вместе с тем, на фоне применения этих лекарственных средств возможно развитие внутричерепных кровоизлияний, что обуславливает необходимость антидота, с помощью которого можно было бы быстро нивелировать антикоагулянтный эффект, например, перед экстренным хирургическим вмешательством или в случае развития геморрагических осложнений. Идаруцизумаб - препарат на основе химерных моноклональных антител к дабигатрану - стал первым одобренным антидотом.

Данный клинический случай иллюстрирует успешный опыт применения идаруцизумаба у пациента с ишемическим инсультом, что позволило избежать геморрагических осложнений после проведения тромболизиса.

Примечание:Источник